诊断学：咳嗽修改.ppt

诊断学断学第四第四节咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰长沙医学院沙医学院周毅周毅 课时安排：安排：1节教学教学课型：理型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：咳嗽、咳痰定咳嗽、咳痰定义，咳嗽的，咳嗽的临床表床表现。熟悉：熟悉：咳嗽咳痰病因和伴随症状咳嗽咳痰病因和伴随症状,问诊要点。要点。了解了解:咳嗽与咳痰的咳嗽与咳痰的发生机制生机制。教学重点与教学教学重点与教学难点点 重重点点：咳咳嗽嗽的的性性质，咳咳嗽嗽出出现的的时间与与规律，咳嗽的音色，痰的性状与痰量。律，咳嗽的音色，痰的性状与痰量。难点：点：导致咳嗽病因。致咳嗽病因。教学方法：教学方法：课堂堂讲授法授法教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学 咳嗽与咳痰：咳嗽与咳痰：P24一一.概述概述1.咳嗽定咳嗽定义:是一种反射性是一种反射性防御防御动作作,通通过咳嗽可以咳嗽可以清除清除呼吸道呼吸道分泌物及气道内异物。分泌物及气道内异物。2.咳痰定咳痰定义：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出助咳嗽将其排出称称为咳嗽。咳嗽。二二.发生机制生机制(一一)咳嗽咳嗽发生机制生机制 耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受器刺激耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受器刺激传入入延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神喉下神经、膈神、膈神经、脊髓神、脊髓神经咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动完成咳嗽完成咳嗽动作。作。（二）咳痰（二）咳痰发生机制：咳痰是一种病生机制：咳痰是一种病态现象。象。呼吸道呼吸道发生炎症生炎症 粘膜充血、水粘膜充血、水肿、粘液分泌物增多、毛、粘液分泌物增多、毛细血管血管通透性增加，通透性增加，浆液渗出与液渗出与红细胞、白胞、白细胞、巨胞、巨噬噬细胞、胞、纤维蛋白、吸入的蛋白、吸入的尘埃混合成痰。埃混合成痰。随咳嗽随咳嗽动作而排出作而排出 三三.病因病因（一）呼吸道疾病（一）呼吸道疾病 呼吸道各部位呼吸道各部位感染感染、异物、异物、肿瘤、瘤、出血以及出血以及 刺激性气体吸入刺激性气体吸入 咽喉咽喉 、气管、支气管、肺、气管、支气管、肺（二）胸膜疾病（二）胸膜疾病胸膜炎胸膜炎胸膜胸膜间皮瘤皮瘤自自发性气胸性气胸胸腔穿刺胸腔穿刺胸胸膜膜间皮皮瘤瘤（三）心血管疾病（三）心血管疾病 1.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭引起的或其它原因所致左心衰竭引起的肺肺瘀血与肺水瘀血与肺水肿，肺泡及支气管内有，肺泡及支气管内有浆液性漏出物液性漏出物或血性渗透出物或血性渗透出物，可引起咳嗽。，可引起咳嗽。2.右心或体循右心或体循环静脉栓子脱落引起静脉栓子脱落引起肺栓塞肺栓塞时，也，也可出可出现咳嗽。咳嗽。肺肺动脉栓塞脉栓塞肺栓塞肺栓塞（四）（四）中枢神中枢神经因素因素 从大从大脑皮皮质发出冲出冲动传至至延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 可随意引起咳嗽或抑制咳嗽反射可随意引起咳嗽或抑制咳嗽反射脑炎炎 脑膜炎膜炎 三三.临床表床表现（一）咳嗽的性（一）咳嗽的性质1.咳嗽而无痰或痰量甚少，称咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽干性咳嗽。急性咽喉炎急性咽喉炎支气管炎的初期支气管炎的初期胸膜炎胸膜炎轻症肺症肺结核核早期肺癌早期肺癌:咳嗽、血痰、胸痛、咳嗽、血痰、胸痛、发热是肺癌的四大初期警号是肺癌的四大初期警号 2.咳嗽伴有痰液咳嗽伴有痰液时，称，称为湿性咳嗽湿性咳嗽。肺炎肺炎慢性支气管炎慢性支气管炎支气管支气管扩张肺肺脓肿空洞型肺空洞型肺结核核（二）咳嗽出（二）咳嗽出现的的时间与与规律律 1.突突发性咳嗽性咳嗽 原因：原因：由于呼入刺激性气体或由于呼入刺激性气体或异物异物、淋巴、淋巴结或或肿瘤瘤压迫气管或支气管分叉引起。迫气管或支气管分叉引起。大支气管内大支气管内异物异物 2.长期慢性咳嗽期慢性咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管支气管扩张肺肺结核等核等 左下囊状支气管左下囊状支气管扩张 3.发作性咳嗽作性咳嗽 百日咳百日咳 支气管淋巴支气管淋巴结结核核肿瘤瘤压迫气管迫气管等。等。4.夜夜间咳嗽咳嗽左心衰左心衰肺肺结核核原因原因:夜夜间肺淤血和夜肺淤血和夜间迷走神迷走神经兴奋性增高有关。性增高有关。（三）咳嗽的音色：是指咳嗽声音的特点。（三）咳嗽的音色：是指咳嗽声音的特点。1.咳嗽声音嘶咳嗽声音嘶哑 原因：原因：声声带炎症或炎症或肿瘤瘤压迫喉返神迫喉返神经所致所致 喉炎喉炎喉喉结核核喉癌喉癌 2.鸡鸣样咳嗽咳嗽表表现：连续阵发性性剧咳伴高咳伴高调吸气回声吸气回声百日咳百日咳 会会厌疾患疾患 喉部疾患喉部疾患 气管受气管受压 3.金属音咳嗽金属音咳嗽 纵隔隔肿瘤瘤主主动脉瘤脉瘤支气管肺癌支气管肺癌 直接直接压迫气管所致迫气管所致 4.咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力极度衰弱的病人极度衰弱的病人声声带麻痹麻痹严重肺气重肺气肿 （四）痰的性状与痰量（四）痰的性状与痰量 1.痰的性痰的性质：粘液性、粘液性、浆液性、液性、脓性、血性等。性、血性等。（1）粘液性痰：）粘液性痰：急性支气管炎急性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 大叶性肺炎初期大叶性肺炎初期 （2）浆液性痰：肺水液性痰：肺水肿 （3）脓性痰：化性痰：化脓细菌致下呼吸道感染菌致下呼吸道感染 （4）血性痰：支）血性痰：支扩、肺癌、慢支等、肺癌、慢支等 痰的性痰的性质与疾病关系：与疾病关系：无色透明痰无色透明痰:多多见于病毒感染于病毒感染痰呈黄色痰呈黄色:提示有化提示有化脓菌感染菌感染草草绿色痰色痰:多多为绿绿脓杆菌感染杆菌感染铁锈色色:肺炎球菌肺炎球菌肺炎的特征肺炎的特征血痰血痰:要警惕肺癌要警惕肺癌灰黑色痰灰黑色痰:多与大气多与大气污染或染或尘肺有关肺有关:例如例如矿工工 咳出的咳出的痰液有痰液有恶臭臭:提示是提示是厌氧菌氧菌感染感染白色粘液或泡沫痰白色粘液或泡沫痰:慢支慢支急性支气管炎起初有急性支气管炎起初有白色粘液痰白色粘液痰，以后，以后为 黄色粘稠黄色粘稠脓性痰。性痰。粉粉红色泡沫状色泡沫状:急性肺水急性肺水肿 2.每日痰量每日痰量:量的多少量的多少:痰量：痰量：24h咳痰量超咳痰量超过100ml为大量痰大量痰痰量与痰量与体位、体位、时间的关系的关系:慢支、支慢支、支扩患者在患者在晨起或夜晨起或夜间刚躺下躺下时咳嗽咳嗽加加剧并咳出大量并咳出大量脓痰痰。大量痰大量痰静止静止时分分三三层：上上层为泡沫泡沫中中层为浆液或液或浆液液脓液液下下层为坏死物坏死物质 痰中痰中带血血丝、血、血块或血痰混合或血痰混合，红色或淡色或淡红色：色：肺肺结核、支气管核、支气管扩张肺癌肺癌肺吸虫病肺吸虫病肺鼠疫肺鼠疫肺炎肺炎肺梗塞肺梗塞肺肺脓肿肺出血型肺出血型钩端螺旋体病端螺旋体病呼吸道外呼吸道外伤和和溃疡 型型题长期咳白色粘液或泡沫痰的疾病是期咳白色粘液或泡沫痰的疾病是?A.支气管支气管扩张B.肺癌肺癌C.肺肺脓肿D.慢性支气管炎慢性支气管炎E.肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 四四.咳嗽伴随的症状咳嗽伴随的症状(一一)伴有伴有发热:常表示呼吸道和肺部有感染存在常表示呼吸道和肺部有感染存在 如如肺肺脓肿、支气管、支气管扩张并感染。并感染。（二）伴有（二）伴有胸痛胸痛:常常见于于 胸膜炎胸膜炎肺炎肺炎肺栓塞肺栓塞自自发性气胸性气胸支气管肺癌支气管肺癌（三）伴呼吸因（三）伴呼吸因难喉水喉水肿 喉喉肿瘤瘤 支气管哮喘支气管哮喘 肺肺结核核 大量胸腔大量胸腔积液液支气管异物支气管异物大量胸腔大量胸腔积液，液，右右侧肺不肺不张（四）咳嗽伴咯血（四）咳嗽伴咯血支支扩肺肺结核核肺肺脓肿支气管肺癌支气管肺癌二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：为什么会咯血？什么会咯血？二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄咯血咯血痰中痰中带血或血痰血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管血管破裂有关；破裂有关；大量咯血：大量咯血：是由于是由于左心房左心房压力突然增高力突然增高，以致，以致支气管静脉支气管静脉破裂出血破裂出血造成。造成。粉粉红色泡沫痰：色泡沫痰：为毛毛细血管破裂所致血管破裂所致，属急性肺水，属急性肺水肿的特征。的特征。（五）咳嗽伴大量（五）咳嗽伴大量脓痰痰支支扩肺肺脓肿肺囊肺囊肿合并感染合并感染支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘（六）（六）伴有哮喘音伴有哮喘音:常常见于于:支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 气管内异物气管内异物 痉挛性支气管炎性支气管炎侯耀文突然去世侯耀文突然去世诊断断为心源性心源性哮喘哮喘心源性哮喘：心源性哮喘：是由于是由于左心衰竭和急性肺水左心衰竭和急性肺水肿等引起的等引起的发作性作性 气喘，其气喘，其发作作时的的临床表床表现可与支气管哮喘相似。可与支气管哮喘相似。心源性哮喘既往有心源性哮喘既往有高血高血压或心或心脏病病历史，史，哮喘哮喘时，伴有伴有频繁咳嗽、咳泡沫繁咳嗽、咳泡沫样特特别是血沫是血沫样痰，心痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。大，心律失常和心音异常等。（七）咳嗽伴杵状指（趾）：（七）咳嗽伴杵状指（趾）：为什么会什么会发生？生？支支扩 慢性肺慢性肺脓肿支气管肺癌支气管肺癌 脓胸胸杵状指（趾）杵状指（趾）产生的机理：生的机理：是因指（趾）端是因指（趾）端组织长期缺氧期缺氧，通，通过血管血管活性物活性物质的作用，使指（趾）端的作用，使指（趾）端组织血管血管扩张，发生局部水生局部水肿，最后促使，最后促使组织增生而形成杵状增生而形成杵状指（趾）。指（趾）。一旦出一旦出现杵状指（趾），就要加杵状指（趾），就要加强对心，心，肺疾病的肺疾病的检查。若。若经治治疗去除病因，杵状指去除病因，杵状指（趾）可逐步恢复正常形（趾）可逐步恢复正常形态。五五问诊要点要点（一）（一）发病性病性别与年与年龄儿童儿童呛咳：异物吸入、支气管淋巴咳：异物吸入、支气管淋巴结核。核。青壮年：青壮年：长期咳嗽期咳嗽肺肺结核核 支支扩 40岁以上男性吸烟者以上男性吸烟者慢支慢支肺气肺气肿支气管肺癌支气管肺癌（二）咳嗽程度与音色（二）咳嗽程度与音色.单声咳：干性胸膜炎、大叶性肺炎声咳：干性胸膜炎、大叶性肺炎.声嘶：炎症、声嘶：炎症、肿瘤瘤压迫喉反神迫喉反神经.鸡鸣样咳嗽：百日咳、喉部疾病咳嗽：百日咳、喉部疾病.金属音咳嗽：胸部金属音咳嗽：胸部肿瘤瘤（三咳嗽伴随症状（三）咳嗽伴随症状高高热：肺炎、肺：肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎胸、胸膜炎胸痛：肺炎、肺胸痛：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、胸膜炎咯血：肺咯血：肺结核、支气管肺癌核、支气管肺癌大量大量脓臭痰：支臭痰：支扩、肺、肺脓肿体重体重进行性下降：肺癌行性下降：肺癌 作作业与思考与思考一一.填空填空题1.咳嗽是一种咳嗽是一种反射反射动作。作。2.咳嗽是由于咳嗽是由于咳嗽中枢受刺激引起。咳嗽中枢受刺激引起。3.痰是呼吸道内痰是呼吸道内分泌物。分泌物。4.痰的性痰的性质可分可分为、等。等。5.脓痰有痰有恶臭气味者，提示有臭气味者，提示有感染。感染。填空填空题答案答案:1-5题1.保保护性性2.延髓延髓3.病理性病理性4.粘液性、粘液性、浆液性、液性、脓性、血性性、血性5.厌氧菌氧菌 二、判断二、判断题1.咳嗽是最常咳嗽是最常见呼吸道症状，并可呼吸道症状，并可见于胸膜疾于胸膜疾病和心血管疾病。（病和心血管疾病。（）2.咳嗽既是一种保咳嗽既是一种保护性反射性反射动作，亦属一种病作，亦属一种病理理现象。（象。（）3.当延髓功能当延髓功能损害害丧失失时，咳嗽反射消失。（，咳嗽反射消失。（）4.当某患者痰量当某患者痰量骤然减少然减少时，临床医床医师应予警予警惕和惕和检查。（。（）5.在在询问咳嗽与咳痰，咳嗽与咳痰，务必必询问有无咯血。（有无咯血。（）二、判断二、判断题1.2.3.4.5.三三.选择题A型型题1.咳嗽与咳痰疾病中，下列哪些疾病咳嗽与咳痰疾病中，下列哪些疾病最常最常见?A.中枢神中枢神经系系统疾病疾病B.呼吸道疾病呼吸道疾病C.胸膜疾病胸膜疾病D.心血管疾病心血管疾病E.消化系消化系统疾病疾病 2.咳嗽与咳痰中，下列哪咳嗽与咳痰中，下列哪项是是错误的的。A.咳嗽是一种保咳嗽是一种保护性反射性反射动作作B.咳嗽亦属一种病理咳嗽亦属一种病理现象象C.咳嗽控制中枢在延髓咳嗽控制中枢在延髓D.咳痰是一种病咳痰是一种病态现象象E.胸膜疾病或心血管疾病不会出胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。咳嗽。X型型题1.下列哪些疾病咳嗽与咳痰多下列哪些疾病咳嗽与咳痰多见：（ABCD）A.肺炎肺炎 B.肺肺结核核 C.支气管支气管扩张 D.肺肺脓肿 E.肺癌肺癌 2.大量大量脓痰常痰常见于哪些疾病？（于哪些疾病？（ABCD）A.支气管支气管扩张B.肺肺脓肿C.慢性支气管炎慢性支气管炎D.肺囊肺囊肿合并感染合并感染E.急性支气管炎急性支气管炎 五、五、问答答题（一）咳嗽与咳痰的病因如何分（一）咳嗽与咳痰的病因如何分类？1.呼吸道疾病呼吸道疾病2.胸膜疾病胸膜疾病3.心血管疾病心血管疾病4.中枢神中枢神经因素因素（二）以咳嗽与咳痰（二）以咳嗽与咳痰为主主诉的患者，您在病史的患者，您在病史询问时应包括哪内容（要点）？包括哪内容（要点）？1.发病年病年龄、咳嗽病程、起病方式、与昼夜或季、咳嗽病程、起病方式、与昼夜或季节气候关系气候关系 2.咳嗽程度、音色、咳嗽程度、音色、连续性、性、发作性、作性、单声咳嗽声咳嗽 3.是否伴有是否伴有发热、胸痛、气喘、胸痛、气喘 4.痰的性状、量、有何特殊气味，是否伴有血痰痰的性状、量、有何特殊气味，是否伴有血痰或咯血。或咯血。5.体位体位对咳痰有何影响等。咳痰有何影响等。