DIC的诊断及治疗.ppt

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,DICDisseminated Intravascular Coagulation,DIC 定义定义 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC)是由多种是由多种原因引起的一种原因引起的一种临床床综合症。致病因素激活合症。致病因素激活凝血系凝血系统及及纤溶系溶系统，导致全身微血栓形成、致全身微血栓形成、凝血因子消耗及凝血因子消耗及继发纤溶亢溶亢进，引起全身出，引起全身出血及微循血及微循环衰竭。衰竭。病因病因l感染性疾病感染性疾病占占31-43%，细菌菌/病毒病毒/立克次体立克次体/原虫原虫/螺旋体螺旋体/真菌等真菌等l恶性性肿瘤瘤占占24-34%，白血病，白血病/淋巴瘤淋巴瘤/恶组/癌播散等癌播散等l病理病理产科科占占4-12%，羊水栓塞，羊水栓塞/感染性流感染性流产/死胎滞留死胎滞留/重症妊娠中毒症重症妊娠中毒症/子子宫破裂破裂/胎胎盘早剥早剥等等l手手术及及创伤占占1-5%，大手，大手术/体外循体外循环/骨折骨折/烧伤/蛇咬蛇咬伤等等病因病因l医源性疾病：医源性疾病：药物物/肿瘤放化瘤放化疗/溶血性溶血性输血反血反应等等l全身系全身系统疾病：疾病：恶性高血性高血压/肺心病肺心病/ARDS/坏坏死性胰腺炎死性胰腺炎/重症肝炎重症肝炎/急急进性性肾炎炎/酮症酸中毒症酸中毒/SLE/溶溶贫/GVHD等等诱因诱因下列因素可促下列因素可促进或加重或加重DIC的的发生、生、发展：展：l单核核-巨噬巨噬细胞系胞系统受抑制受抑制：重症肝炎、大：重症肝炎、大剂量使用糖皮量使用糖皮质激素激素l抗凝、抗凝、纤溶系溶系统活性降低活性降低l高凝状高凝状态:妊娠、妊娠、肾病病综合症合症l可使可使DIC“启启动阀”下降的因素：下降的因素：缺氧、酸中缺氧、酸中毒、脱水、休克等毒、脱水、休克等发病机制发病机制组织损伤 TF入血，激活外源性凝血途径入血，激活外源性凝血途径血管内皮血管内皮损伤 启启动内源性凝血途径内源性凝血途径血小板活化血小板活化 多部位促多部位促进凝血反凝血反应纤溶溶酶激活激活 致凝血致凝血纤溶溶进一步失一步失调任何一种因素，只要激活凝血系任何一种因素，只要激活凝血系统，使血液使血液处于高凝状于高凝状态，就有可能，就有可能发生生DIC。三、三、发病机制示意病机制示意图 血液高凝状血液高凝状态广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X XII）凝血机制障碍凝血机制障碍 出血出血倾向向PLT粘粘附聚集附聚集PLT减减少消耗少消耗继发性性纤亢亢进Fib降解降解FDP 低低纤维蛋蛋白白质血症血症血液低凝状血液低凝状态抗凝作用抗凝作用促凝物促凝物质入血或其它因素入血或其它因素临床表现临床表现除除原原发病的病的临床表床表现外，主要出外，主要出现：出血出血倾向向80-90%特点：自特点：自发性、多性、多发性出血，表浅出血多性出血，表浅出血多见，亦可，亦可为内内脏出血，出血，颅内出血内出血为致死病致死病因因休克及微循休克及微循环衰竭衰竭42-83%特点：起病突然，病因不明特点：起病突然，病因不明（微循环栓塞致回心血量减少，因的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降），严重程度与出血症状不相称；重程度与出血症状不相称；脏器功能障碍；抗休克效果不佳器功能障碍；抗休克效果不佳临床表现临床表现微血栓形成与微血栓形成与脏器栓塞器栓塞 20-70%可出可出现于机体各器官（于机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃上腺、肺、胃肠道、肝、道、肝、脑、胰、心、胰、心、肠系膜等），症状取决系膜等），症状取决于受累器官与程度于受累器官与程度微血管内溶血微血管内溶血1020%临床表床表现为：黄疸、腰痛、：黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、油色尿、少尿、无尿等；血色素无尿等；血色素进行性下降；血片可行性下降；血片可见较多量多量红细胞碎片、三角形、盔形胞碎片、三角形、盔形红细胞。胞。DIC的特殊体征的特殊体征l出血点 l紫癜l血泡l周围性紫癜l爆发性坏疽l外科伤口出血l外伤伤口出血l经脉穿刺部位出血l动脉渗血l皮下血肿实验室检查实验室检查1、消耗性凝血障碍（、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子及凝血因子）1）PLT 反映：细菌毒素、致病物直接破坏；血栓消耗。2）PT延长延长反映：凝血酶原、因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。3）Fib 反映：肝功能减退，血栓形成消耗 4）ATIII含量及活性含量及活性 5）血浆因子）血浆因子VIII:C活性活性实验室检查实验室检查2、继发性纤维蛋白溶解亢、继发性纤维蛋白溶解亢 1）纤溶酶原含量及活性）纤溶酶原含量及活性 反映：纤溶消耗 2）纤维蛋白（原）降解产生）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显明显 反映：纤溶亢进 3）3P实验实验+反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（），后期（-）4）优球蛋白溶解试验（）优球蛋白溶解试验（ELT）反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加。5）D-二聚体二聚体 反映：纤维蛋白降解产物实验室检查实验室检查3 3 外周血涂片检查外周血涂片检查 可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过10（正常0.2）表示有血管溶血。Pre-DIC(DIC前状态前状态)pre-DIC是指在DIC基础疾患存在的前提下,体内与凝血及纤溶过程有关的系统或血液流变学发生一系列病理变化,但尚未出现典型的DIC症状或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态,一般发生在DIC发病前7d内。其临床表现往其临床表现往往不突出往不突出,有赖于实验室检查协助诊断。有赖于实验室检查协助诊断。近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物 血血管管性性血血友友病病因因子子、前前列列环环素素、组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原活活化化素素、纤纤溶溶酶酶原原活活化化素素抑抑制制物物-1、血血栓栓调调节节蛋蛋白白、组组织织因因子子、内内皮皮素素等等2、反映血小板激活分子标志物、反映血小板激活分子标志物 -PLT球蛋白球蛋白/PLT因子因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白颗粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等凝血酶敏感蛋白等3、反映凝血纤溶微激活分子标志、反映凝血纤溶微激活分子标志 凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽纤维蛋白肽B、可溶性纤维蛋白单、可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白降解产物体复合物、纤维蛋白降解产物-D-二聚体等二聚体等4、活化的凝血纤溶因子、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物抑制物复合物 凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III 复合物、纤维蛋白溶酶复合物、纤维蛋白溶酶-a2纤维蛋白溶酶和抑纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等制因子复合物等 近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）血管内皮细胞损伤的分子标志物，血管内皮细胞损伤的分子标志物，DIC时常有时常有 TM，伴器官衰竭或预后差者，伴器官衰竭或预后差者更明显更明显组织因子（组织因子（TF）TF进入血管是进入血管是DIC发病的重要原因，也是发病的重要原因，也是DIC 诊断的分子标志物之一；不能诊断诊断的分子标志物之一；不能诊断DIC而而TF活性阳活性阳性或抗原浓度增加者应考虑性或抗原浓度增加者应考虑Pre-DIC内皮素（内皮素（ET-1）内皮细胞因子，可用于估计内皮细胞因子，可用于估计DIC预后预后近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-1（PAI-1）内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定DIC患患者是否发生器官衰竭并判定预后者是否发生器官衰竭并判定预后 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）同同PAI-1血小板因子血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白（血小板球蛋白（-TG）反映血小板激活的分子标志物反映血小板激活的分子标志物近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查a颗粒膜糖蛋白（颗粒膜糖蛋白（GMP-140）特异及敏感反映血小板激活或破坏程度特异及敏感反映血小板激活或破坏程度凝血酶原活化肽（凝血酶原活化肽（F1/F1+2）凝血酶原凝血酶原凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。活水平。Xa的直接标志及凝血酶的间接标志的直接标志及凝血酶的间接标志纤维蛋白肽纤维蛋白肽A/B（FPA/FPB）纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III（TAT）复合）复合 血中凝血酶检出困难，可借助血中凝血酶检出困难，可借助TAT检测判断凝血酶形成检测判断凝血酶形成近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查纤维蛋白肽纤维蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/FPB 15-42 为纤溶标志，提示纤溶酶形成，为纤溶标志，提示纤溶酶形成，FPB 15-42 提示纤溶亢进提示纤溶亢进D-二聚体二聚体 凝血酶最初转变凝血酶最初转变Fib为纤维蛋白及激发因子为纤维蛋白及激发因子XIII到绞链纤维蛋到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较白时降解形成的产物，较FDP更具特异性，为诊断更具特异性，为诊断DIC有用的新有用的新方法方法纤溶酶纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物（纤溶酶抑制复合物（PIC）为纤溶功能标志，早期可推测为纤溶功能标志，早期可推测Pre-DIC，连续监测有助鉴别，连续监测有助鉴别DIC及评估疗效及评估疗效 DIC的分期的分期l高凝期 血液凝固性高，临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现。此期CT、APTT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少DIC的分期的分期l消耗性低凝期 血栓形成过程中消耗大量凝血因子，表现为微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。DIC的分期的分期l继发性纤溶亢进期 纤维蛋白溶解系统激活，出血加重。CT延长，纤维蛋白原严重降低，3P试验可阴性。血FDP增高。诊断标准诊断标准（一）一般（一）一般诊断断标准准1、存在易引起、存在易引起DIC的基的基础疾病疾病2、有下列二、有下列二项以上以上临床表床表现（1）多）多发性出血性出血倾向；向；（2）不易用原）不易用原发病解病解释的微循的微循环衰竭或休克衰竭或休克（3）多）多发性微血管栓塞的症状、体征性微血管栓塞的症状、体征（4）抗凝治）抗凝治疗有效。有效。诊断标准诊断标准3、实验室指室指标异常异常3项以上异常以上异常血小板血小板100109/L或或进行性下降行性下降Fib4g/L3p试验阳性或阳性或FDP20mg/L，或，或D-二聚体升二聚体升高或阳性高或阳性PT缩短或延短或延长3s以上或呈以上或呈动态变化，或化，或APTT缩短或延短或延长10s以上以上疑疑难病例考病例考虑现代指代指标检测诊断标准诊断标准（二）肝病合并（二）肝病合并DIC诊断断标准准1.1.血小板血小板50109/L或有两或有两项以上血小板活化以上血小板活化产物升高物升高2.Fib1.0g/L3.3.血血浆因子因子VIII:C活性活性60mg/L，或，或D-二聚体升二聚体升高或阳性高或阳性诊断标准诊断标准（三）白血病并（三）白血病并发DIC诊断断标准准1.1.血小板血小板50109/L或血小板活化、代或血小板活化、代谢产物物升高升高2.Fib40mg/L，或，或D-二聚体升二聚体升高或阳性高或阳性诊断标准诊断标准（四）基（四）基层医院医院DIC实验室室诊断参考断参考标准常准常血小板血小板100109/L或或进行性下降行性下降Fib40mg/LPT缩短或延短或延长3s以上或呈以上或呈动态变化化外周血破碎外周血破碎红细胞比例胞比例10%血沉血沉10mm/h诊断标准诊断标准（五）（五）pre-DIC诊断断标准准1、存在易引起、存在易引起DIC的基的基础疾病疾病2、有下列一、有下列一项以上以上临床表床表现（1）皮肤粘膜栓塞、灶性缺血坏死及）皮肤粘膜栓塞、灶性缺血坏死及溃疡形成形成（2）原）原发病的微循病的微循环障碍，如皮肤障碍，如皮肤苍白、湿冷、及白、湿冷、及发绀（3）不明原因的）不明原因的肾、肺、肺、脑等等脏器器轻度或可逆性功度或可逆性功能障碍能障碍（4）抗凝治）抗凝治疗有效。有效。诊断标准诊断标准3、有下列三、有下列三项以上以上实验异常异常 正常操作条件下，采集血正常操作条件下，采集血标本易凝固，或本易凝固，或PT缩短短3s以上以上血血浆血小板活化分子血小板活化分子标记物（物（-TG、PF4、TXB2、P选择素等）含量增加素等）含量增加凝血激活分子凝血激活分子标记物（物（F1+2、TAT、FPA、SFMC等）含量增加等）含量增加抗凝活性降低：抗凝活性降低：AT活性降低活性降低血管内皮血管内皮细胞胞损伤分子分子标志物（志物（ET-1、TM等）等）升高升高鉴别诊断鉴别诊断肝病：凝血因子合成减少、肝病：凝血因子合成减少、纤溶亢溶亢进、血小板、血小板减少，易与减少，易与DIC混淆。但注意合并混淆。但注意合并DIC情况的情况的存在。存在。TTP：以血小板异常聚集、形成血小板血栓：以血小板异常聚集、形成血小板血栓为特征，黄疸极常特征，黄疸极常见且且较重，凝血指重，凝血指标正常。正常。原原发性性纤溶亢溶亢进治疗治疗（一）治（一）治疗原原发病和消除病和消除诱因因1、治、治疗原原发病病治疗中的最关键措施2、消除、消除诱因因预防或阻止DIC的发生、发展治疗治疗（二）抗凝治（二）抗凝治疗（目前治（目前治疗DIC的主要手段）的主要手段）1、肝素机理：机理：加速加速AT-III对凝血凝血酶的中和；的中和；中和活化的因子中和活化的因子XIa、Xa、Ixa；促促进纤溶作用；溶作用；降低血粘度等。降低血粘度等。注注意意：抗抗凝凝作作用用受受AT含含量量和和活活性性、血血小小板板因因子子影影响响，酸中毒能使之失活；酸中毒能使之失活；对已形成的血栓不能溶解。已形成的血栓不能溶解。治疗治疗l适应症适应症DIC早期，血液处于高凝状态，早期，血液处于高凝状态，CT、PT、APTT缩短缩短PLT和血浆凝血因子急骤或进行性下降和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显规抗休克治疗效果不明显治疗治疗l禁忌症禁忌症严重遗传或获得性出血病严重遗传或获得性出血病手术手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未以内，或大面积创伤开放性创口未经良好止血经良好止血严重肝病，多种凝血因子合成障碍严重肝病，多种凝血因子合成障碍近期有咯血的活动性肺结核、活动性溃疡、近期有咯血的活动性肺结核、活动性溃疡、颅内出血颅内出血DIC后期，或以纤溶亢进为主型后期，或以纤溶亢进为主型DIC蛇虫咬伤所致蛇虫咬伤所致DIC（不被肝素所拮抗）（不被肝素所拮抗）治疗治疗l使用方法（1）普通肝素）普通肝素 首剂应用首剂应用50-100U/KG静脉滴注，每隔静脉滴注，每隔6-8h半半量皮下或静脉注射，以量皮下或静脉注射，以APTT等控制调整用量等控制调整用量（1.5-2.5倍）；或倍）；或10-15U/KGh持续静脉滴注。持续静脉滴注。过量时鱼精蛋白对抗，过量时鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素。）标准肝素。治疗治疗l使用方法（2）低分子肝素）低分子肝素 优势：抗因子优势：抗因子Xa作用更强，可持续作用更强，可持续24h（标准（标准肝素肝素0.68h）；用药方便，无须严格血液学监）；用药方便，无须严格血液学监护；对护；对AT的依赖性低，不诱发的依赖性低，不诱发AT下降；副作下降；副作用小。用小。用法：用法：200U/KGd，分两次皮下注射，间隔，分两次皮下注射，间隔8-12h，疗程，疗程5-8天。天。治疗治疗停用肝素指征停用肝素指征l诱发诱发DIC的原发病已控制或缓解的原发病已控制或缓解l临床上明显好转临床上明显好转lPT缩短接近正常缩短接近正常,Fib升至升至1.5g/L以上以上,PLT逐渐逐渐回升回升l凝血时间超过肝素治疗前凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过倍以上或超过30分分钟钟l出现肝素过量的症状出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常体征及实验室检查异常治疗治疗 2、其他抗凝药物、其他抗凝药物丹参或复方丹参注射液丹参或复方丹参注射液 tid 7-10d水蛭素水蛭素 0.005mg/KGh，持续静脉滴注，持续静脉滴注，疗程疗程4-8d活化蛋白活化蛋白C（APC)：动物实验证实疗效，临：动物实验证实疗效，临床少数应用床少数应用 300-3000U/KG，静脉滴注，静脉滴注，qd-bid治疗治疗（三）补充血小板及凝血因子新鲜全血新鲜全血新鲜血浆新鲜血浆纤维蛋白原纤维蛋白原血小板悬液血小板悬液治疗治疗（四）抑制纤溶亢进治疗 六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在的危险，禁用于溶药物有延长微血管血栓存在的危险，禁用于DIC过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者期存在纤维蛋白溶解亢进患者治疗治疗（五）溶栓疗法l脏器功能损害表现突出，经脏器功能损害表现突出，经DIC治疗无好转；治疗无好转；DIC末期，凝血及纤溶过程均无阻止，脏器功末期，凝血及纤溶过程均无阻止，脏器功能恢复欠佳；有明显血栓栓塞的临床及实验室能恢复欠佳；有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。依据。l尿激酶尿激酶:首剂首剂4000u/kg400u/kg.hlt-PA:高效特异的纤溶酶原激活剂高效特异的纤溶酶原激活剂小结小结lDICDIC是一种临床综合症，许多疾病发展的共同的中是一种临床综合症，许多疾病发展的共同的中间环节间环节lDICDIC的病理基础是由于促凝物质入血，使人体凝血的病理基础是由于促凝物质入血，使人体凝血与抗凝过程失衡，发生弥散性血管内纤维蛋白沉与抗凝过程失衡，发生弥散性血管内纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成血栓，导致继发性凝血因积和血小板聚集，形成血栓，导致继发性凝血因子和血小板消耗以及纤溶亢进。子和血小板消耗以及纤溶亢进。lDICDIC的基本症状为出血、低血压或休克、栓塞和溶的基本症状为出血、低血压或休克、栓塞和溶血血小结小结lDICDIC分高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶期，分高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶期，但分界不清。但分界不清。l实验室检查出现消耗性凝血障碍及继发性纤溶实验室检查出现消耗性凝血障碍及继发性纤溶亢进。亢进。lDICDIC的治疗包括原发病的治疗及消除诱因、肝的治疗包括原发病的治疗及消除诱因、肝素抗凝治疗、血小板和凝血因子补充及纤溶抑素抗凝治疗、血小板和凝血因子补充及纤溶抑制、溶栓药物制、溶栓药物