动态心电图报告的编辑与规范化.ppt

动态心电图应用常规与注意事项中国医大一院心血管内科心电检查室中国医大一院心血管内科心电检查室房昕晖房昕晖 动态心电图（AECG）是用以发现并记录在通常短暂心电图检查时不易发现的及日常活动时发生的心电图改变，为临床诊断和治疗提供重要依据。随着医学和科技的不断发展，AECG的软件和记录盒以及从原有的心电信息采集记录、分析处理等技术都不断在改进、更新，新技术层出不穷，AECG已成为心律失常和无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，对药物疗效的评价和起搏器功能的评定也是重要的检测手段。如如何何对对AECGAECG规规范范化化的的应应用用，真真正正达达到到对对临临床床能能弥弥补补常常规规心心电电图图不不足足的的需需求求，让让临临床床获获取取一一份份完完整整准准确确的的AECGAECG报报告告，这这就就需需要要我我们们的的专专业业技技术术人人员员具具有有较较高高的的业业务务水水平平和和认认真真、严严谨谨的的工工作作态态度度去去操作这项检查技术。操作这项检查技术。AECGAECG报报告告的的质质量量主主要要受受以以下下几几点点因因素素的的影影响：响：1.AECG1.AECG的采集质量的采集质量 -记记录录装装置置的的产产品品性性能能及及采采集集技技术术（频频率率响响应、采样频率等）应、采样频率等）-工作人员的操作技术工作人员的操作技术 -记录过程中患者的配合记录过程中患者的配合 2.AECG2.AECG分析软件的自动分析能力分析软件的自动分析能力 3.AECG3.AECG工作者的业务水平和责任心工作者的业务水平和责任心 1.1.记录装置佩戴前的准备工作记录装置佩戴前的准备工作 操操作作人人员员应应将将患患者者的的病病案案号号、姓姓名名、性性别别、年年龄龄、临临床床诊诊断断等等相相关关资资料料填填写写在在资资料料袋袋封封面面上上，根根据据临临床床需需要要选选用用记记录录装装置置，并并准准确确写写明明记记录录器器或或闪闪存存卡卡的的编编号号，以以便便拆拆除除记记录录装装置置时时进进行行核核对对。拆拆除除记记录录装装置置时时将将拆拆下下的的记记录录器器和和闪闪存存卡卡以以及及患患者记录的日志装入袋内。者记录的日志装入袋内。操作流程及技术要求操作流程及技术要求2.所需物品 记录盒及闪存卡 导联线（导电及屏蔽性能良好、耐腐蚀、纤细柔韧、牢固耐用、结构布局合理）优质碱性电池（持续记录24小时以上）专用细砂纸（800#以上）酒精棉球（95）胶布及绷带 选择质量合格的一次性心电电极（贴附力强、透气性好、吸汗、导电性能良好）生活日志皮肤处理不当造成的肌电干扰3.患者的皮肤处理（1）先用细砂纸或细砂棒轻擦所粘贴电极皮肤角化层，后用酒精棉球擦去皮肤表面的油脂，体毛多的要在局部剃毛，以最大限度地降低皮肤-电极阻抗（5k），干燥后贴上电极，个别患者会有一定程度的刺痛感，适用于皮肤比较粗糙的患者；（2）直接用酒精棉球擦至皮肤发红，干燥后贴上电极，适用于皮肤比较细嫩的患者；（3）若遇及对酒精过敏的患者，就直接将电极贴在所选定的部位。4.粘贴电极要规范，要放置在骨骼表面上，尽量避开肌肉（尤其是胸肌、背阔肌、腹直肌等大的肌肉）及远离经常活动的部位（如肩关节部）。正确连接电极与相应的导联线，牢牢固定电极及导线（用胶布交叉固定电极及其远端的导线），随后安装电池、佩戴好记录仪。不应做的检查X线肌电图CT磁共振5.患者须知不应使用的电子设备微波炉电磁炉手机收音机5.患者须知 乘坐交通工具远离发动机不应驾驶车辆坐车远离发动机5.患者须知5.患者须知在检查期间不要做X线、CT、磁共振、超声、脑电图、肌电图等影响动态心电图监测结果的各项检查；应远离强力电源和磁场，不宜接听手机、不听收音机、不骑摩托车、坐汽车时远离发动机、不用微波炉、电磁炉等，以免干扰心电信号，影响分析结果；检查期间避免雨、水等液体进入记录仪内，影响检查；避免不安全因素，严防磕、碰，损害记录仪；严禁自行打开记录仪、随意移动电极及导联线。佩戴记录仪期间若发现异常，须来院由医护人员处理。5.患者须知佩带动态心电图记录仪后，最好穿宽松棉织品内衣，生活起居应与平时一样，可进行日常各项活动，如上班、散步、简单家务等，不必刻意休息、不动。禁止洗浴、游泳，限制抓拍粘贴电极的胸部，受检者可根据病情和检查目的做相应活动，如：住院病人可慢走、快慢交替走、上下楼梯，但要避免做扩胸运动、举重等剧烈的体育运动，以防止心电图波形失真，干扰过多或大量出汗引起电极片脱落等影响诊断分析。怀疑心绞痛者可有意选择可能诱发疾病发作的较为剧烈的运动，以便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系，为分析诊断参考。但病情严重者应遵照医嘱，不要贸然加大运动量。鼓励的运动禁止的运动5.患者须知病人剧烈活动造成的干扰5.患者须知由患者填写生活日志：要求患者在佩带记录仪检测过程中作好日志，按时间顺序记录检查期间的生活情况、身体不适症状及用药情况；患者不能填写者，应由家属或他人代写。一份完整的生活日志可为医生分析诊断提供可靠依据。时间活动内容临床症状7:00 跑步10分钟 出现胸闷8:00 情绪激动 出现胸痛 9:15 爬楼梯 心悸、气急 23:00 梦中惊醒 心悸、气急 AECGAECG的的主主要要价价值值都都体体现现在在动动态态心心电电图图报报告告的的编编辑辑上上。AECGAECG报报告告的的编编辑辑能能够够给给予予临临床床提提供供一一个个连连续续2424小小时时患患者者自自然然生生活活状状态态下下记记录录3 3导导或或多多导导心心电电信信号号，借借助助计计算算机机进进行行分分析析处处理理，发发现现各各类类心心律律失失常常事事件件及及STST段段异异常常改改变变，获获取取重重要要的的诊诊断评价依据。断评价依据。AECG的编辑与报告应由具备心血管内科及丰富的临床心电图专业知识和工作经验；熟悉所采用的动态心电图仪，并能熟练掌握AECG的分析与操作；具备快速、准确判断复杂性心律失常的能力；受过计算机课程专门培训及AECG系统操作训练的技术人员分析和书写。一、阅读生活日志 报告前需仔细阅读患者的生活日志，了解患者生活状况及自觉症状。二、AECG报告编辑的内容 AECG仪器都可自动生成的报告，但这个报告常常是不准确的，必须经过人工编辑和修改以后生成的报告才能成为正式的AECG报告，在编辑过程中及时存入具有代表性的AECG条图。（一）模板编辑 自动生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干扰伪差（X）模板。1.正常模板（一）模板编辑 自动生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干扰伪差（X）模板。2.室上性模板（一）模板编辑 自动生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干扰伪差（X）模板。3.室性模板（一）模板编辑 自动生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干扰伪差（X）模板。4.干扰伪差（二）最高心率、最低心率与最长间歇的编辑 （三）心律失常事件的编辑 在自动生成编辑报告的基础上，再通过人机对话对常见的心律失常行再次编辑、修改和确认。（四）起搏心律的编辑起搏心腔；起搏功能；感知功能；起搏顺序；起搏频率；起搏总次数、起搏次数占心搏总数百分比。（五）心房扑动与心房颤动的分析 找出心房扑动与心房颤动开始和结束的时间、发生阵数进行编辑。（六）ST-T编辑 （七）特殊事件编辑 特殊事件指受检者生活日记中记录的特殊情况，如心绞痛发作、头晕、心悸、晕厥，要结合生活日志中特殊事件的记录，进行心电图的分析。在AECG的回放、编辑过程中发现的严重急性事件（如严重室性心动过速、极度缓慢心律、严重ST段改变等）应立即报告临床医师。三、常规AECG报告的内容 切记：切记：AECG报报告告一一定定要要结结合合患患者者的的日日记记及及临临床床资资料料综综合合评评价价，了了解解患患者者的的病病史史、症症状状及及此此次次检检查查的的目目的的（估估计计病病情情、判判断断药药物物疗疗效效、评评定定起起搏搏器器的的起起搏搏功功能能等等）；了了解解以以往往重重要要的的心心脏脏检检查查结结果果，如如心心电电图图,动动态态心心电电图图,超超声声心心动动图图等等；了了解解患患者者的的药药物物及及非非药药物物(包包括括心心脏脏及及非非心心脏脏)治治疗疗情情况况；如如植植入入心心脏脏起起搏搏器器，应应了了解解植植入入时间、类型及设定的有关参数。这些内容对分析动态心电图有着重要参考价值。时间、类型及设定的有关参数。这些内容对分析动态心电图有着重要参考价值。三、常规AECG报告的内容 （一）基本资料 应准确填写病人姓名、性别、年龄。根据需要可填写各种检查号如动态心电图号、门诊号、住院号等。（二）心电信息 1.记录时间 包括记录起始、终止及持续的时间。2.心率 填写全部心搏数，平均心率(bpm),最高心率和最低心率，说明其性质和发生的时间。3.早搏 描述早搏的性质及分类，发生次数，在全部心搏数中所占的百分率（）。4.心动过速 心动过速性质，发生了多少阵以及发生与持续的时间。5.长间歇 大于2s（或2.5s）的心室长间歇有多少次，最长一次是多少秒，发生于什么时间，有无症状，描述性质（停搏，房室阻滞、窦房阻滞）。6.QRS波 针对QRS波给予结论（束支阻滞或预激）。3.心脏起搏器分析：包括：起搏分析、感知分析、频率应答起搏与患者的休息活动状态的相关分析、PMT、室性心动过速室颤发作与ICD干预作用以及起搏器和ICD故障诊断等。AECG检检测测能能在在患患者者自自然然生生活活状状况况下下,连连续续记记录录患患者者自自身身及及起起搏搏的的心心电电信信号号，获获得得起起搏搏器器工工作作状状况况、故故障障情情况况及及引引起起心心律律失失常常的的详详实实信信息息，对对起起搏搏器器功功能能评评定定、故故障障发发现现及及处处理理提提供供重重要要依依据据。但但是是，在在报报告告中中只只能能提提示示所所见见现现象象，不不要要提提示示起起搏搏器器故故障障的的字字样样。以以免免引引起起不不必必要要的的纠纠纷纷。现现象象的的解解释释应应该该由由临临床床医医师师作作出出诊诊断断和处理。和处理。3.心脏起搏器分析：尽管有起搏器的程控设备，AECG仍然是评价起搏器工作状态的重要工具。原因是起搏器的工作状态不仅取决于起搏器本身，患者本身心脏的状态是影响起搏器工作的重要因素。分析起搏心电图的基本条件 利用AECG分析起搏器的工作状态，必须具备二项基本要求：分析者对起搏心电图的认识能力和AECG系统对起搏信号的识别和分析能力。3.心脏起搏器分析：分析者对起搏心电图的认识能力 在心电图上可以判断起搏器的类型、起搏各项参数和起搏器特定的功能。关于起搏器的类型，目前常用的是三类：DDD，VVI和AAI起搏器，但是近年来心脏再同步治疗(CRT)用于临床，接受CRT起搏治疗的患者逐渐增加，成为起搏心电图认识中新的难题。分析者必须掌握各类起搏器的心电图特点，才能胜任阅读起搏心电图的工作。3.心脏起搏器分析：系统对起搏信号的识别和分析能力 AECG系统的硬件和软件对起搏心电图的分析起着决定性作用，许多技术指标影响起搏心电图的分析。(1)采样率 (2)高通滤波处理技术 (3)A/D转换精度(4)分析功能 起搏器技术是一项快速发展的技术，尽管AECG的分析功能也是一项快速发展的技术，但是这一发展远远跟不上起搏器技术的发展。现有的较好的分析软件能识别心室起搏信号，心房起搏信号和房室程序起搏信号，并能识别心室起搏能否夺获心室或心室融合现象，能测量起搏间期，起搏逸搏间期，甚至能测定DDD起搏中的AV间期。3.心脏起搏器分析：分析起搏心电图的基本步骤 (1)判断起搏类型 在起搏心电图的阅读中，首先应将不同的起搏类型进行分类，因此分析前了解受检者起搏器的基本信息非常重要。然后目前的医疗模式，心电分析者不可能得到完整的起搏器资料，因此必须通过心电图特点来判断。在起搏心电图上起搏夺获心腔形成的波可以判断起搏器的类型，起搏器对自身心动的感知也可判断起搏器的类型。3.心脏起搏器分析：分析起搏心电图的基本步骤 (2)判断起搏基本功能 判断起搏器的二项基本功能：起搏功能和感知功能。观察起搏信号后是否有被起搏心腔的波，是判断起搏功能的主要方法，如心房起搏后应有P波，心室起搏后应有QRS波。观察起搏器对心电信号作出的反应是判断感知的主要方法，如在自主心律后起搏器间期的重排，自主心律停止后起搏器出现起搏信号等。3.心脏起搏器分析：分析起搏心电图的基本步骤 (3)判断起搏器的特殊功能 现代起搏器有着非常复杂的特殊功能，而且这些特殊功能的发展非常迅速，动态心电图分析软件的发展远远跟不上起搏器功能的发展。因此在分析起搏心电图前，尽可能了解起搏器的某些特殊功能的设定，对于起搏器功能的判断非常重要。不能轻易判断起搏器功能障碍，但是也不能忽略异常发现。若发现严重的起搏器功能障碍，应及时与临床医生联系。起搏动态心电图的分析是一项费时费力的工作，每一个分析者必须具备责任心，才能完成一份报告。（三）动态心电图报告中诊断的内容：1.基本心脏节律：写在前面。多是窦性心律，少数是房性心动过速、心房扑动、心房颤动、逸搏心律或起搏心律等。2.心律失常报告顺序是自上而下（窦性、房性、交界性、室性），由慢到快（如房性逸搏、房性早搏、房性心动过速）。3.传导阻滞先报告阻滞部位，再进行分度。4.QRS波异常的结论。12导导AECG对对心心肌肌梗梗死死的的诊诊断断要要注注意意，因因其其导导联联连连接接的的方方式式与与常常规规12导导心心电电图图不不同同，故故AECG报报告告中中不不建建议议对对心心梗梗进进行行定定位位诊诊断断，可可以以提提示示哪哪些些导导联联出出现现异异常常Q波，具体定位请结合波，具体定位请结合12导联常规心电图。导联常规心电图。5.ST-T改变情况有冠心病史者，动态发生的显著ST段下降，不论是否有无心绞痛发作，可作为心肌缺血预告。高血压、心肌病、心脏瓣膜病或原因不明的ST段下降与T波倒置，应写ST-T改变。动态发生的ST段抬高伴有胸痛者，是急性冠状动脉完全性或不完全性闭塞的表现。在在证证明明与与体体位位有有关关的的情情况况下下，应应在在报报告告上上加加以以说说明明，标标记记出出ST-T变变化化与与体体位位的相关。体位改变可造成假阳性改变，使动态心电图不做心肌缺血诊断。的相关。体位改变可造成假阳性改变，使动态心电图不做心肌缺血诊断。AECGAECG心肌缺血的诊断标准心肌缺血的诊断标准 目目前前动动态态心心电电图图仍仍采采用用“三三个个一一”（111111规规则则）的的标标准准，即即J J点点后后0.08s0.08s处处STST段段呈呈水水平平型型或或下下垂垂型型压压低低 1.0mm1.0mm；持持续续时时间间 1.0min1.0min；两两次发作间隔时间次发作间隔时间 1.0min1.0min。19991999年年ACC/AHAACC/AHA动动态态心心电电图图指指南南推推荐荐每每次次短短暂暂心心肌肌缺缺血血发发作作的的间间隔隔时时间间至至少少为为5 5分分钟钟。这这一一标标准准的的修修改改更更符符合合心心肌肌缺缺血血发发作作时时的的临临床床和和病病理生理过程。理生理过程。由由于于引引起起STST段段偏偏移移的的因因素素很很多多，发发生生的的比比例例也也比比较较高高，因因此此在在做做出出心心肌肌缺缺血血诊诊断断和和评评价价时时，应注意排除其他因素的影响。应注意排除其他因素的影响。AECG识别心肌缺血时产生假阳性和假阴性的原因：体位改变对ST段的影响 过度通气突然大量运动引起的ST段改变血管调节或Valsalva动作引起的ST段改变室内传导阻滞 未诊断或未认识到的左室肥厚继发于心动过速的ST段改变房颤或房扑引起的假性ST段改变继发于电解质紊乱的或药物引起的ST段改变使用不适当的电极系统导联的测量刻度标尺不正确或缺失 记录失真计算机处理记录信号时压缩或滤过资料，改变了ST段的特征；VollerVoller等等对对HolterHolter监监测测的的STST段段一一过过性性降降低低进进行行了了研研究究，试试图图排排除除假假阳阳性性来来提提高高其其判判断断价价值值，并并提提出出了了一一个个补充的排除条件：补充的排除条件：STST段段降降低低前前1010个个R R波波的的平平均均幅幅度度高高于于STST段段降降低低最最显显著著时时的的R R波波20%20%，则则不不考考虑虑病病理理性性改改变变，可可能能由由体体位位改改变所致。变所致。突突然然地地发发生生STST段段下下斜斜型型下下移移，可可能能属属伪伪差差或或体体位位改改变所引起。变所引起。伴伴随随PQPQ段段降降低低的的STST段段也也不不考考虑虑病病理理性性改改变变，常常由由心心动过速所致。动过速所致。作作者者采采用用1x1x11x1x1的的标标准准加加补补充充条条件件分分析析上上述述资资料料，其其假假阳阳性性降降至至2.5%2.5%，提提高高了了评评价价STST段段改改变变的的特特异异性性。但但此此项项补补充充条条件件，仅仅供供参参考考，其其可可行行性性尚尚有有待待于于临临床床大大样本试验来验证。样本试验来验证。6.凡是有AECG诊断上的结论，都应有相应的AECG条图供临床诊断。7.署名完成上述多项任务之后，心电图技师或医师签名，注明报告日期，签名的报告立即方能生效，具有法定效应。报告应在录入AECG心电信息24h以内发出，复杂的AECG报告发出时间不应超过48h。我我院院的的做做法法是是2个个小小时时出出报报告告，有有严严重重事事件件立立即即向向患患者者及及临临床床通通报报！收收到到了了极好的效果。极好的效果。THANK YOU