职业暴露伤口处理.ppt

职业暴露伤口处理、处理程序职业暴露伤口处理、处理程序及标准防护及标准防护血源性传播疾病的职业暴露血源性传播疾病的职业暴露与防护与防护美国CDC要求所有医务人员工作中必须采取全面预防措施，大大减低医务人员在工作场所感染HIV（艾滋）、HBV（乙肝）、HCV（丙肝）等血液传播疾病感染的机会。是对院内感染传播控制的重要措施全面防护措施（UniversalPrecautionsUPs）UP的基本原则工作时常规洗手使用个人PPE（个人防护设备）医疗设备和用物的适当清洗适当安置病人适当转运病人个人防护用物/眼罩/隔离衣/口罩面罩防止血液或其他传染性物质接触医务人员的身体和衣物防护用物种类和数量的选择取决于微生物的特点、所做的操作和接触的类型，离开工作场所时应将防护用物脱去如预料血液可能飞溅到操作者的眼和口腔，应戴眼罩和面罩如进行可能产生血液，体液，分泌及排泄物的操作中，应穿隔离衣以保护皮肤或避免污染衣服尽早尽可能脱下污染的隔离衣，立即洗手以防止微生物的扩散锐物处理必须小心防止针刺伤发生。任何时候不能回插针头帽。用后的针头或其他锐器应及时、正确放入专门的容器中操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物时被刺伤不要徒手去处理破碎的玻璃，以免被刺伤HIVHIV暴露后的预防处暴露后的预防处理理一、职业暴露后应遵循的处理原则一、职业暴露后应遵循的处理原则 及时处理原则；及时处理原则；及时报告原则；及时报告原则；保密原则；保密原则；知情同意原则。知情同意原则。二、暴露发生后处理程序二、暴露发生后处理程序HIV职业暴露职业暴露局部紧急处理局部紧急处理危险性评估危险性评估不选用药不选用药选用药选用药HIV监测及随访监测及随访心理咨询心理咨询药物副作用监测药物副作用监测报告报告1 1、局部紧急处理、局部紧急处理 如血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即先用肥皂和流动水清洗污染的如血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤。皮肤。如血液、体液等溅入口腔、眼睛等粘膜，应当反复用清水、自来水或生如血液、体液等溅入口腔、眼睛等粘膜，应当反复用清水、自来水或生理盐水长时间冲洗。理盐水长时间冲洗如发生皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻如发生皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。在冲洗伤口后，立即用消毒液（进行伤口的局部挤压。在冲洗伤口后，立即用消毒液（75%75%酒精、酒精、0.5%0.5%碘碘伏、伏、0.2%-0.5%0.2%-0.5%过氧乙酸等）消毒，并包扎伤口。过氧乙酸等）消毒，并包扎伤口。2 2、及时向单位领导和有关部门报告、及时向单位领导和有关部门报告 在在进进行行局局部部紧紧急急局局部部处处理理后后，事事故故单单位位或或事事故故当当事事人人要要立立即即向向当当地地CDCCDC（省省职职业业暴暴露露药药品品储储备备点点或或省省性性艾艾中心）详细报告事故原因和处理过程。中心）详细报告事故原因和处理过程。及时报告的目的及时报告的目的 发现处理中的疏漏之处，使处理尽量发现处理中的疏漏之处，使处理尽量 完善妥当。完善妥当。以便专家进行风险评估和确定是否采以便专家进行风险评估和确定是否采 取预防性服药。取预防性服药。报告的内容报告的内容 事故发生的时间、地点及经过；事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含 有有HIVHIV的情况；的情况；处理方法及处理经过。处理方法及处理经过。3 3、进行危险性评估、进行危险性评估 确定暴露级别确定暴露级别 1 1级暴露级暴露 2 2级暴露级暴露 3 3级暴露级暴露 确定暴露源级确定暴露源级别别 轻度类型轻度类型 重度类型重度类型 暴露源不明暴露源不明型型确定暴露级别确定暴露级别进行预防性服药进行预防性服药暴露级别暴露级别暴露源级别暴露源级别推荐用药方案推荐用药方案1级级1级级2级级2级级3级级原因不明原因不明1级级2级级1级级2级级1级或级或2级级原因不明原因不明不一定使用不一定使用PEP基本用药方案基本用药方案基本用药方案基本用药方案强化用药方案强化用药方案强化用药方案强化用药方案基本或强化用药方案基本或强化用药方案根据不同职业暴露情况进行预防性用药的推荐方案根据不同职业暴露情况进行预防性用药的推荐方案推荐用药方案 暴露后预防性用药的推荐方案是至少两种药物。暴露后预防性用药的推荐方案是至少两种药物。如如果果伤伤害害程程度度严严重重，应应使使用用AZT+3TCAZT+3TC，再再加加一一个个蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂（PIPI），这这样样的的组组合合具具有有更更强强的的抗抗病病毒毒活活性性，并并且且可可以以防防止止因因污污染染源源中中的的病病毒毒对对AZTAZT或或/和和3TC3TC耐药而发生的治疗失败。耐药而发生的治疗失败。基本用药方案1、适用：、适用：轻度低危暴露轻度低危暴露2、选用药物：、选用药物：两种逆转录酶抑制剂两种逆转录酶抑制剂 双汰芝（双汰芝（AZT与与3TC联合制剂）：联合制剂）：300mg/次，每日次，每日2次，连次，连服服 28天。天。3TC+D4T：常规使用剂量，连续使用常规使用剂量，连续使用28天。天。AZT+DDI：常规使用剂量，连续使用常规使用剂量，连续使用28天。天。DDI+D4T：常规使用剂量，连续使用常规使用剂量，连续使用28天。天。强化用药方案 1、适用：、适用：严重暴露严重暴露 2、选用药物：、选用药物：基本用药方案基本用药方案+一种蛋白酶抑制剂一种蛋白酶抑制剂 如佳息患，剂量为如佳息患，剂量为800 mg/次，每日次，每日3次，连服次，连服 28天。天。用药时间及注意事项1知情同意原则。知情同意原则。在进行风险评估后，由事故当事人在知情同在进行风险评估后，由事故当事人在知情同意的情况下对专家提出的建议作出选择。意的情况下对专家提出的建议作出选择。第一次用药时间尽可能要早。第一次用药时间尽可能要早。如第一次服药时间超过如第一次服药时间超过2424小时，小时，则药物的有效性不能保证，因此，最好在则药物的有效性不能保证，因此，最好在4 4小时内实施，最小时内实施，最迟不得超过迟不得超过2424小时。即使超过小时。即使超过2424小时，也应当实施预防性用小时，也应当实施预防性用药。药。用药时间及注意事项2育龄妇女使用育龄妇女使用AZTAZT作为预防用药期间应避免或终止妊娠。作为预防用药期间应避免或终止妊娠。动物实验表明动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险。可使怀孕的小鼠增加癌症的危险。严格掌握用药的指征。严格掌握用药的指征。鉴于医务人员暴露后的感染鉴于医务人员暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。用药的指征。HIV暴露后药物预防的效果虽然暴露后有些药物可以预防虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并感染，但并不是不是100%有效。有效。有些资料报道，服药后可以减少有些资料报道，服药后可以减少81%的危险。的危险。目前国外已经至少有目前国外已经至少有21例预防失败的报道。例预防失败的报道。最重要的是尽量减少暴露。最重要的是尽量减少暴露。影响暴露后用药失败的原因 HIVHIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIVHIV病毒株，预病毒株，预 防用药可能失败。防用药可能失败。在暴露严重的情况下预防可能失败。在暴露严重的情况下预防可能失败。用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒 已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。服药的依从性差。服药的依从性差。做好保密和登记工作 做好保密工作做好保密工作避免社会歧视现象的发生。避免社会歧视现象的发生。做做 好好 登登 记记 工工 作作 防防 止止 今今 后后 可可 能能 出出 现现 的的 法法 律律 诉诉 讼讼 事件（备查）。事件（备查）。登登记记内内容容报报告告内内容容风风险险评评估估专专家家建建议议在在场场的相关人员事故当事人签字。的相关人员事故当事人签字。进行监测和随访 HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样做职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样做HIV抗抗体体本底检测本底检测，以排除是否有既往，以排除是否有既往HIV感染。感染。如本底检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴如本底检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防服药，均应在事故发生后第露后预防服药，均应在事故发生后第6周周、3个月个月、6个月个月和和12个月个月时分别抽取血样检测时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生感染。抗体，以明确是否发生感染。定期进行检查，以了解药物的副作用定期进行检查，以了解药物的副作用。被暴露者在生活中的注意事项在每次性交时使用安全套；在每次性交时使用安全套；育龄妇女暂缓怀孕；育龄妇女暂缓怀孕；孕妇要根据危险评估的结果权衡利弊，决定是否终孕妇要根据危险评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；止妊娠；哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养；哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养；避免与他人有血液或感染性体液接触或交换。避免与他人有血液或感染性体液接触或交换。职业暴露的预防一、坚持普遍性防护原则 WHO推荐的普遍性防护原则认为，在为病人推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗服务时，无论是病人还是医务人员的血液提供医疗服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他们是阳性还是阴性，都应当作为和体液，也不论他们是阳性还是阴性，都应当作为具有潜在性传染性加以防护。具有潜在性传染性加以防护。常具有窗口期，在窗口期内检测不到常具有窗口期，在窗口期内检测不到HIV抗体抗体 艾滋病的潜伏期很长，感染者从外表无法识别，却具有传艾滋病的潜伏期很长，感染者从外表无法识别，却具有传染性。染性。艾滋病无特异的临床表现，病人常到各科（皮肤科、神经艾滋病无特异的临床表现，病人常到各科（皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时作出诊断，所以医科、口腔科等）就医，就诊时不易及时作出诊断，所以医务人员更多的是面对潜在的传染源。务人员更多的是面对潜在的传染源。HIV感染者和病人的潜在危险性二、普遍性防护原则的主要内容 （一）安全处置锐利器具（一）安全处置锐利器具 1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽可、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。能减少创口出血。2、千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。3、在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。4、把用过的注射器直接放到专门的桶中，统一处理。把用过的注射器直接放到专门的桶中，统一处理。5、勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。6、勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。普遍性防护原则的主要内容手套处理污染的物品或表面时；凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时；进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时；手套发生撕裂、刺破时应更换。口罩和防护眼镜一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。手术隔离衣和围裙隔离衣和围裙有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣。手手破损处都应用防水绷带包扎。在检查和每次接触病人的排泄物（尿、粪等），分泌物（伤口、皮肤感染处）和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。锐器针头等：危险性很大，处理时应十分小心。注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。有创操作（或称侵入性或介入性操作）预计操作时间3小时，以及失血300ml时：手术人员应戴两付手套。皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作。认真洗手认真洗手v在离开实验室之前，工作人员必须用肥皂水清洗双手。在离开实验室之前，工作人员必须用肥皂水清洗双手。严格遵守安全防护措施严格遵守安全防护措施v当进行直接接触当进行直接接触HIV感染者血液、体液的操作时应戴双层感染者血液、体液的操作时应戴双层手套，避免直接接触血液标本。手套，避免直接接触血液标本。v妇产科医护人员接生时应穿防水围裙及戴防护眼镜，以避妇产科医护人员接生时应穿防水围裙及戴防护眼镜，以避免羊水喷溅的污染免羊水喷溅的污染。v实验室工作人员要熟悉生物学安全操作和消毒技术。实验室工作人员要熟悉生物学安全操作和消毒技术。五、有关职业暴露处理案例 案例案例1某护士的职业暴露某护士的职业暴露 马某是艾滋病病房的护士，在处理艾滋病病房的污物过程中，马某是艾滋病病房的护士，在处理艾滋病病房的污物过程中，被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。住被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。住院病人均为晚期艾滋病人。立即用流动的自来水冲洗，并轻挤院病人均为晚期艾滋病人。立即用流动的自来水冲洗，并轻挤出血，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤。专家认为，暴露源不明出血，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤。专家认为，暴露源不明，有出血，采用基本用药方案，服用双汰芝，有出血，采用基本用药方案，服用双汰芝，28天，抽血检测天，抽血检测HIV抗体作为基线结果，并在抗体作为基线结果，并在6周、周、3个月和个月和6个月时检测个月时检测HIV抗体，抗体，均为阴性。均为阴性。案例案例1提示：提示：在医疗工作中，尤其在为艾滋病人服务过程中，应在医疗工作中，尤其在为艾滋病人服务过程中，应严格贯彻普遍性防护原则，包括将锐器，例如针头、严格贯彻普遍性防护原则，包括将锐器，例如针头、刀片等与其它物品分开存放和处理，以免发生被混在刀片等与其它物品分开存放和处理，以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故。污物中的锐器扎伤等事故。案例案例2某门诊医生的职业暴露某门诊医生的职业暴露 某院艾滋病门诊，有一位艾滋病人在门诊就诊中突然发生上某院艾滋病门诊，有一位艾滋病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血，以大量呕血为主，刘医生在抢救过程中，突有消化道大出血，以大量呕血为主，刘医生在抢救过程中，突有病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛和脸上。她立即用清水洗脸，病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛和脸上。她立即用清水洗脸，并用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛，并用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛，服用双汰芝服用双汰芝28天，抽血检测天，抽血检测HIV抗体作为基线结果，并在抗体作为基线结果，并在6周、周、3个月和个月和6个月时检测个月时检测HIV抗体，均为阴性。抗体，均为阴性。案例案例2提示：提示：在临床工作中，尤其在为艾滋病人的医疗操作中，在临床工作中，尤其在为艾滋病人的医疗操作中，一要注意戴口罩，二要戴防护眼镜。一要注意戴口罩，二要戴防护眼镜。这属于粘膜的暴露，不要用眼药水滴眼，否则容这属于粘膜的暴露，不要用眼药水滴眼，否则容易损伤粘膜，增加感染的机会。易损伤粘膜，增加感染的机会。案例案例3某产科医生的职业暴露某产科医生的职业暴露 暴露经过：暴露经过：某市妇产科医生刘某，在为一位急产孕某市妇产科医生刘某，在为一位急产孕妇接生时施行人工破水，使孕妇顺利产下一男婴。随妇接生时施行人工破水，使孕妇顺利产下一男婴。随后，刘某在术后常规洗手脱下手套时发现自己的右手后，刘某在术后常规洗手脱下手套时发现自己的右手中指有一刺破的伤口，立即进行了冲洗，但无法确认中指有一刺破的伤口，立即进行了冲洗，但无法确认伤口何时产生。该孕妇经检测证明是伤口何时产生。该孕妇经检测证明是HIV感染者。感染者。案例案例3某产科医生的职业暴露某产科医生的职业暴露 处理经过：处理经过：刘某所在单位领导当即向当地刘某所在单位领导当即向当地CDC作了报告，作了报告，CDC负责处理负责处理职业暴露的同志对刘某作了详细了解，发现她情绪低落，当即提供了咨询。职业暴露的同志对刘某作了详细了解，发现她情绪低落，当即提供了咨询。对局部创伤程度进行了评估，认定为轻度。又观察该孕妇除了对局部创伤程度进行了评估，认定为轻度。又观察该孕妇除了HIV阳性外，阳性外，无艾滋病临床症状，确定暴露源为无艾滋病临床症状，确定暴露源为1级。由于刘某发现伤口及时，创伤程度级。由于刘某发现伤口及时，创伤程度轻，又作了彻底洗手，专家认为只要加强观察，不必预防性服药。但刘某坚轻，又作了彻底洗手，专家认为只要加强观察，不必预防性服药。但刘某坚决要求用药，在向其说明药物副作用及相关事宜后，采用基本用药方案，并决要求用药，在向其说明药物副作用及相关事宜后，采用基本用药方案，并给刘某抽血检测，嘱其在给刘某抽血检测，嘱其在6周周、3个月、个月、6个月和个月和12个月作个月作HIV检测。有关人员检测。有关人员当着刘某和医院领导的面，将所有信息登记在当着刘某和医院领导的面，将所有信息登记在“艾滋病职业暴露人员个案登艾滋病职业暴露人员个案登记表记表”中，并请刘某和她的领导确认记录情况属实，在登记表中签字。中，并请刘某和她的领导确认记录情况属实，在登记表中签字。案例案例3提示：提示：当事人在发生职业暴露后，应尽快进行局部紧急处理当事人在发生职业暴露后，应尽快进行局部紧急处理 对当事人提供咨询与心理支持很重要对当事人提供咨询与心理支持很重要 无论是对无论是对HIV阳性孕妇，还是事故当事人，在处理过程中均应注意做好阳性孕妇，还是事故当事人，在处理过程中均应注意做好保密工作。保密工作。做好医学随访，所有检测标本均需按统一要求采集、留样备用，并做好做好医学随访，所有检测标本均需按统一要求采集、留样备用，并做好记录。记录。职业暴露的处理涉及今后的法律诉讼，因此处理必须按评估程度、保密，职业暴露的处理涉及今后的法律诉讼，因此处理必须按评估程度、保密，并有当事人和有关证明人在相关表格上对记录的认可。并有当事人和有关证明人在相关表格上对记录的认可。谢谢大家！谢谢大家！Thank you！