有严格溶栓时间窗的心脑血管疾病患者院前延迟影响因素研究进展.pdf

430心血管康复医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u st2 0 2 3，V o l.3 2 No.4有严格溶栓时间窗的心脑血管疾病患者院前延迟影响因素研究进展唐雅琳，朱雪梅，李颖摘要：本文将急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中这两类病理特点相似且都具有严格溶栓时间窗的心脑血管疾病患者院前延迟的研究现状共同综述，归纳了影响患者院前延迟的因素，包括社会人口学因素、临床因素、环境因素、转运方式、认知情感因素等，同时提出了针对性的建议。以期为缩短患者的院前延迟时间以及更深入的研究提供借鉴与思考。关键词：急性冠状动脉综合征；卒中；血栓溶解疗法文章编号：10 0 8-0 0 7 4（2 0 2 3）0 4-430-0 3Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2023.04.27Research progress of influencing factors of pre-hospital delay in cardio-and cerebrovascular diseasepatients with strict thrombolytic time window/TANG Ya-lin,ZHU Xue-mei,LI Ying/Department of Neurology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin,Heilongjiang,150081,ChinaCorresponding author:ZHU Xue-mei,E-mail:Abstract:The present article reviews research current situation of pre-hospital delay in patients with acute coronarysyndrome and acute ischemic stroke,which have similar pathological characteristics and strict thrombolytic timewindow,summarizes the factors affecting patients pre-hospital delay,including social and demographic factors,clinical factors,environmental factors,transport mode,cognitive emotional factors etc,and meanwhile puts for-ward specific suggestions.This paper provides reference and thinking in order to shorten the pre-hospital delaytime and for deeper study.Key words:Acute coronary syndrome;Stroke;Thrombolytic therapy近年来，随着城镇化、老龄化进程加快，人们的生活方式发生了巨大的变化，心脑血管疾病的危险因素流行趋势逐渐显著，据推算我国心脑血管病现患人数为2.9亿1。心脑血管疾病具有较高致残率和较多并发症，且发病突然2 ，已经成为危害人类健康的重要疾病3。急性冠脉综合征（A CS）（包括不稳定型心绞痛（UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI)）与急性缺血性脑卒中（AIS）都需要在严格的时间窗内进行溶栓治疗，并且在病理生理上有诸多相似之处4，都是由于血液流动突然停止导致血管闭塞，进而造成器官功能不同程度丧失5，在发病后6 h内尽早进行血管再通能够及时恢复血流、改善组织代谢，避免坏死范围扩大，减少并发症的发生6 。研究显示，我国这类患者溶栓率较低，主要原因在于就医延迟时间较长7-8 。学者普遍将患者就医延迟时间分为患者延迟、转运延迟、院内延迟三部分9，院前延迟时间为患者延迟及转运延迟时间的总和10，是目前溶栓率较低的主要原因11，因此深人了解影响患者院前延迟的影响因素具有非常重要的意义。基于上述考虑，本文将ACS和AIS患者院前延迟的现状、影响因素等进行综述，以期为缩短患者的院前延迟时间以及更深入的研究，提供借鉴与思考。中图分类号：R541.41患者院前延迟的概念与时间界定医学界普遍认为溶栓应在发病后6 h内进行，并且溶栓时间越早，血管再通率越高，治疗效果越好12 。ACS患者的就医延迟情况严重，AIS患者更甚13。目前国内外普遍将院前延迟时间定义为从患者发病至到达医院就诊的时间8-10 1，而对院前延迟时间的界定各不相同。万婷、张青云等14-15 将院前延迟时间界定为6 h；陈琳、李田等16 的研究中将其界定为3.5h；Jo a c h i m 等17 将其界定为4.5h；Li等18 将其界定为1h。但学者们一致认为患者需要在尽可能短的时间内作出就医决策并抵达医院，才能保证更好的治疗效果。2院前延迟现状Ahmed等19 研究显示沙特阿拉伯的患者院前延迟的中位时间为3.7 h，有6 3%的患者在2 h内到达医院。Abdur等2 0 1的调查显示孟加拉国患者院前延迟的中位时间为9h，作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科，黑龙江哈尔滨150081通讯作者：朱雪梅，E-mail：z h u x u e m e i l11 12 6.c o m文献标识码：A心血管康复医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMedAugust2023，V o l.32 No.439.5%的患者在6 h内到达医院。陈琳等16 的调查发现患者延迟的中位时间为530 min，16.8 8%的患者在症状发生后3.5h内到达医院。黄东辉等2 1 的调查显示辽宁省农村患者院前延迟的中位时间为140 min，有6 4%的患者在3.5h内达到医院。综上所述，院前延迟的中位时间在不同国家中差异较大，这可能与文化背景、医疗系统及卫生政策有关。不同地区如城市与农村之间患者的延迟情况也存在差异。另外，由于许多患者存在无法回忆起具体时间的情况，可能会导致时间的记录不够准确。3影响患者院前延迟的因素3.1社会人口学因素患者的年龄、性别、文化程度、经济水平及有无医疗保险均对院前延迟有影响。一般年龄大（6 0 岁）的患者延迟时间长于年龄小（6 0 岁）的患者，分析原因可能在于伴随年龄的增长，老年人的身体机能逐渐退化，对痛觉的反应能力也逐渐降低。其次由于老年人多患有慢性病，掩盖了症状，患者倾向于采取放松、休息等方式应对疾病7。有研究发现女性患者的延迟时间更长2 2 ，原因在于一些疾病的非典型症状与女性患者更年期的表现相似，可能会导致其无法及时识别疾病2 3。但Nowacki等2 4 研究结果显示，女性患者住院趋势更快。林静静2 5 等调查发现文化水平高的患者在发病后能及时作出就医决策，进而缩短院前延迟时间。张青云15 等调查发现无经济来源的患者院前延迟时间较长。主要由于患者顾虑高额的就医费用，不愿到医院就医，进而延长院前延迟时间。李会仿、李慧敏等9.12 的综述表明经济水平、有无医疗保险均会对院前延迟造成影响，经济水平高及有医疗保险的患者院前延迟时间较短。这提示我们在社区护理干预中需重点关注中老年人群，提高其症状警觉意识，并纠正其错误观念，进而缩短决策时间。3.2临床因素临床因素主要指患者的发病特征和既往病史。发病特征包括疾病的首发症状、严重程度以及症状进展等。李田、杨辉彬等10.11 研究发现有心绞痛病史或AIS的患者院前时间更短，原因在于患者对疾病相关知识更加了解、对症状复发有更高的警觉性。万婷等14 认为出现意识障碍的患者能更早到达医院，原因在于严重的病情更能引起患者对疾病的重视。Soto26等认为首发症状为语言障碍的AIS 患者院前延迟时间更短，原因在于典型的发病症状有利于患者识别。社区的医务人员应加强对居民的随访，充分调查其既往病史、现病史、心脑血管疾病的发生情况，评估居民是否为心脑血管疾病的高危人群。健康教育可以有针对性地在高危人群中展开，提高其疾病辨识水平，避免决策延迟的发生。3.3环境因素环境因素主要指患者发病时所处环境，包括发病地点到医院的距离、发病时间以及发病时身边是否有人。有研究显示白天发病的患者院前延迟时间较短，原因在于白天发病更有利于患者发现自身的症状，而夜间发病的患者会存在夜间431不便以及不愿打扰家人的心理11。其次患者发病时身边有人提供帮助能够缩短患者的院前延迟时间14。安志卫2 7 等调查发现，患者的发病居住地距离医院较远是导致患者延迟的因素之一，原因在于这部分患者的转运时间较长，进而延长了院前延迟时间。虽然发病时间属于不可变因素，但依然可以通过消除患者就医顾虑等方式在一定程度上缩短患者决策延迟时间。3.4转运方式国内外研究均发现，未使用救护车进行转运的患者，院前延迟时间较长，未呼叫救护车的原因在于顾虑救护车的费用2 8 ，不了解再灌注治疗时间的紧迫性以及未考虑到交通的情况。因此，需要医护人员加强健康教育，增强患者对卒中的认识和使用急救车的意识14。3.5认知情感因素潘雨等2 9 的研究显示认知水平较高的患者院前延迟时间均低于认知水平低的患者。汪雪玲30 与陈琳16 等调查发现能够识别出疾病症状是促进患者做出求医决定的重要因素。张晓玲2 3 与高晖7 等调查分别发现ACS患者的焦虑、抑郁水平越高，患者延迟时间越长。Fangr31等调查发现焦虑状态能促进AMI患者寻求医疗帮助。王妮32 等认为AIS患者的焦虑心情能促使其寻求医疗帮助。综上所述，目前情感因素对患者院前延迟的影响结果不一，因此仍然需要深入研究焦虑抑郁对患者院前延迟的作用机理以期在临床中加以利用。综上所述，深人研究影响患者院前延迟时间的因素以及缩短患者院前延迟时间对提高有严格时间窗的心脑血管疾病的溶栓率至关重要。但由于目前国内外关于ACS、A I S患者院前延迟的研究多为调查研究，部分因素对院前延迟作用效果的研究结果存在差异，需要深入研究影响患者院前延迟的根本因素，以期为未来的研究提供坚实的理论基础。另外，目前研究仅针对单一因素，未考虑到各因素间的关系，在以后的研究中可采用路径分析的方法，分析各因素间的关系和作用机理，构建预警模型以预测患者的院前延迟倾向；最后，由于AIS的症状更难辨识、发病时患者容易丧失自救能力等原因，AIS院前延迟可能较ACS更为严重，但对于AIS院前延迟的研究相对较少，后续研究中可以借鉴ACS的经验，加强心血管科与神经科两个学科之间的交流与合作，缩短患者的院前延迟时间，从而降低心脑血管疾病的死亡率与致残率。参考文献：1基层心血管病综合管理实践指南2 0 2 0 J中国医学前沿杂志（电子版），2 0 2 0，12（8)：1-7 3.2 马丽媛，吴亚哲，王文，等，中国心血管病报告2 0 17 要点解读J中国心血管杂志，2 0 18，2 3（1)：3-6.3赵明学，陈涛，王艳秋，等凝血检验指标对心脑血管疾病临床应用价值及预后分析J兰州大学学报（医学版），2 0 2 0，46(6):62-66.4苏垒鑫，程康，赵志敬急性心肌梗死并发急性脑梗死危险因432素及临床特点J：心脏杂志，2 0 17，2 9（4）：42 2 42 6.5 Herlitz J,Birgitta WS,Angela B,et al.Early identification anddelay to treatment in myocardial infarction and stroke:differ-ences and similarities J.Scand J 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