第六章心血管药物.ppt

第六章心血管药物 第一节 强心药 第二节 抗心律失常药 第三节 抗高血压药 第四节 降血脂药 第一节 强心药引言：近年来，随着人类寿命的延长人口老龄化程度日趋严重，与其密切相关的心血管疾病的死亡率已跃居各疾病之首，而分子生物学、遗传学、发病机理方面的研究取得长足进展，这大大促进了心血管新药的研发。近20年心血管疾病治疗药物的更新率已达50%以上，超过其它各类药物。心力衰竭是一种心肌收缩力减弱的疾病，症状是心输出量明显不足而心脏血容量有所增加，因此又称为充血性心力衰竭。一、强心药分类 强心苷类 非强心苷类一、强心苷类强心苷类早在公元前1500年便作为药用，也是一 种毒物，纯品的强心苷使用至今百余年。目前，仍是治疗心衰的重要药物。概念：强心苷是存在于植物中具有强心作 用的甾体苷类化合物。能选择性地作用于心脏，增强心肌收缩力。并对心肌自律性、传导性和不应期具有典型效应的药物。临床主要用于治疗慢性心功能不全（充血性心力衰竭）及 某些心律不齐从苷元结构分类:强心甾烯类 分类 蟾蜍二烯类 结构特点 强心苷 甙元-甾核和不饱和内酯环糖(配糖基)-单糖或低聚糖糖基A环B环C环D环重点药物1、强心甾烯类（1）地高辛起效快，持续时间短，因此其毒性反应较易控制D-洋地黄毒糖3（2）洋地黄毒甙 3是洋地黄类叶子中的主要活性甙，半衰期长2、蟾蜍二烯类 蟾蜍毒甙 海葱甙元(三)强心甙类药理 增强心肌收缩力,提高衰竭心脏的效率,但并不相应增加氧的消耗,增加心输出量,减少心脏的容量和降低静脉血压,并有利尿及减轻水肿作用,它还可减慢窦性心律,减弱神经传导,延长房室节的有效不应期,因而可治疗室上性心动过速.二、非强心甙类（1）磷酸二酯酶抑制剂 氨利酮:是一种新型正性肌力作用药物，能加强心肌收缩力，并能轻度扩张阻力 血管，该药可作为替代洋地黄类强心甙 的候选药。甲腈利酮（2）-受体激动剂-受体激动剂为另一类在临床上使用的强心药物，心肌上的肾上腺素受体多为1-受体，当兴奋 1-受体时，可产生一个有效的心肌收缩作用，其机理在于能激活腺苷环化酶，使三磷酸腺苷（ATP）转化为环磷酸腺苷（cAMP），促进钙离子进入心肌细胞膜，从而增强心肌收缩力。代表药物:多巴酚丁胺 心律失常症状 心动过速 心律不齐 心动过缓第二节 抗心律失常药当心肌收缩的电脉冲激活顺序发生了改变，或在产生电脉冲的点以及在电脉冲传导至心肌时有不正常的速率出现，就会造成心律失常。许多因素都可影响心脏的节律，如起搏细胞不能正常发挥功能，动脉粥样硬化，甲状腺功能亢进，肺病都可能成为心律失常的起因。心律失常可分为快速型和缓慢型。缓慢型心律失常一般应用阿托品或肾上腺素类药物治疗，效果不佳者可安装起搏器。一、分类、受体阻滞剂、延长动作电位时程药，有效延长不应期、钙拮抗剂 A、延缓传导，延长有效不应期 ，消除折返性心律失常 B C分类分类典型药物典型药物作用作用IA、奎尼丁、盐酸普鲁卡因胺降低去极化最大速率，延长动作电位时间IB利多卡因、妥卡尼、美西律降低去极化最大通量，缩短动作电位时间IC氟卡尼、恩卡尼降低去极化最大速率，对动作电位时间无影响普萘洛尔、阿替（美托、醋丁、倍他、纳多）洛尔抑制交感神经活性III胺碘酮抑制钾离子外流，延长心肌动脉电位时程维拉帕米、地尔硫卓抑制钙离子缓慢内流抗心律失常药物的作用及分类抗心律失常药物的作用及分类 类 延缓传导，延长有效不应期 消除折返性心律失常 A类：1.奎尼丁与心肌细胞膜上钠通道蛋白结合，使钠通道狭窄或关闭，阻止钠内流，临床用于治疗心房颤动，阵发性心动过速和心房扑动。奎宁是从金鸡纳树皮中分离得到的生物碱，它的对映异构体是奎尼丁 2.盐酸普鲁卡因胺 有较好的抗心律失常作用，且更安全B类 酰胺类局麻药利多卡因 （口服无效），主要通过缩短复极化，提高颤动阈值而发挥治疗心律失常作用美西律（慢心律）（可口服和注射，作用时间长）氨酰甲苯胺C类氟卡尼和恩卡尼类、-受体阻滞剂1、作用机制直接作用于心脏上1受体，抑制交感兴奋 2、重点药物心得安（普萘洛尔）：具有很强的-受体阻滞作用，毒副作用很小，广泛用于心律失常、高血压及心绞痛的治疗。副作用：支气管痉挛及哮喘加重。阿替洛尔：作用时间长，且比较安全类、延长动作电位时程药，有效延长不应期胺碘酮延长房室结，心房和心室肌纤维的动作电位时程和有效不应期，延缓传导，临床适用于室性和室上性心动过速和早搏，阵发性心房扑动和颤动及预激综合症。对其它抗心律失常药无效的顽固性阵发性心动过速常能奏效。副作用：长期使用本品有皮肤色素沉积，眼角膜亦可发生微弱沉着，因与甲状腺素有相似的结构，故可引起甲状腺功能紊乱。大剂量用药，少数病例可发生低血压、心力衰竭等。溴苄铵 类、钙拮抗剂抑制Ca+缓慢内流重点药物维拉帕米(异博定）地尔硫卓抑制钙内流而降低心脏舒张期自动去极化率，使窦房结的发放冲动减慢，同时减慢传导及延长不应期以缓解心律失常 第三节 抗高血压药成人静息时血压为160/95mmHg或以上为高血压，血压的高低决定于 心输出量:受交感神经系统调节 全身血管阻力:受肾素-血管紧张素系统调节高血压产生原因：（1）心输出量增加（2）血管阻力增大 高血压产生过程的示意图高血压产生过程的示意图 心输出量增加高血压脑神经节增大血容量外周阻力增加血流量增加交感神经介质：去甲肾上腺素肾素（蛋白水解酶）血管紧张素醛甾酮血管紧张素肾脏（保留钠离子的作用）交感神经系统血管收缩分类类 利尿药类 交感神经抑制药 类 血管扩张药类 钙通道阻滞剂类 血管紧张素转化酶抑制剂类：利尿药 一、噻嗪类三、袢利尿药四、保钾利尿药二、喹唑啉酮类 一、噻嗪类氯噻嗪 作用弱氢氯噻嗪 应用最多的利尿药，作用温和，持久，可单用于轻度高血压，但多与其它降压药合用，以增强药效氢氟噻嗪 C6吸电性取代，作用氯噻酮：临床作用最广的利尿降压药，且长效 二、喹唑啉酮类三、袢利尿药呋喃苯胺酸（速尿、腹安酸、呋噻米）四、保钾利尿药1.直接作用的利尿药 氨苯蝶啶 阿米洛利2.醛固酮拮抗剂 螺内酯 安替舒通（1）可乐定 兴奋中枢IR1受体，抑制外周去甲肾上腺素的释放。有镇静、口干副作用，与兴奋2受体有关（2）莫索尼定 降压作用同可乐定，但不产生镇静作用类 交感神经抑制药 甲基多巴因在体内可被代谢为 甲基去甲肾上腺素甲基去甲肾上腺素 而具有抗高血压作用 类 血管扩张药可直接作用于小动脉平 滑肌，使血管扩张，血压下降 1.肼酞嗪 2.双肼酞嗪 3.米诺地尔作用较肼酞嗪强，适用轻度高血压Ca+内流心肌收缩力心律血管平滑肌松弛血压减少心肌作功量和耗氧量抗心绞痛类 钙拮抗剂 70年代初用于临床作用机理：钙离子进入肌细胞在肌肉收缩过程中起重要作用，钙拮抗剂阻止心肌、血管平滑肌细胞外的钙离子内流，能减弱收缩力、扩张血管、减少心肌耗氧量，并能增加心肌供氧，故可用于心绞痛和心律不齐。由于松弛血管平滑肌、减少血管外周阻力而产生降压作用，也可能部分由于血管壁上受体缺钙而不能激活，导致降压，因此可用作降压药。分类（按化学结构）一、异搏定类：维拉帕米二、二氢吡啶类：硝苯地平三、地尔硫卓类：盐酸地尔硫卓一、异搏定类维拉帕米(异博定）P209-210（9-39）左旋是室上性心动过速首选药。降压作用较温和，作用持续时间短，对轻度和中度高血压具有安全有效地降压作用，不干扰血糖、血脂代谢，对肾素系统无影响。二、二氢吡啶类目前临床上应用最为广泛，作用最强的一类钙拮抗剂。是目前首选的降压药，无抗心律失常的作用。硝苯地平(心痛安）急性降压首先 降压效应快，可舌下含服 尼群地平 尼索地平：选择性扩张冠脉和体循环血管，用作抗心绞痛和降压药三、地尔硫卓类地尔硫卓特异性很高的钙拮抗剂，适宜于老年人。只扩张冠状动脉血管，而对外周血管影响很小，副作用小。广泛用于治疗包括变异性心绞痛在内的多种缺血性心脏病，尤其是变异型心绞痛和冠脉痉挛之心绞痛以及室上性心律失常的预防。血管紧张素转化酶(ACE)血管紧张素II(A-II)释放醛固酮 水钠潴留 血管紧张素原 血管紧张素I(A-I)肾素ACE抑制剂（ACEI）交感神经（间接）强血管收缩剂类 血管紧张素转化酶抑制剂ACE抑制剂分类及重点药含巯基ACEI 卡托普利及阿拉普利含羧基ACEI 恩那普利及赖诺普利含磷基ACEI 福辛普利人体内的脂蛋白由于体积、电荷、密度不同分为人体内的脂蛋白由于体积、电荷、密度不同分为 1.1.乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）2.极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL)VLDL)3.3.中密度脂蛋白（中密度脂蛋白（IDLIDL）4.4.低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）5.5.高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）其中2与4的增加是造成动脉粥样硬化的主要原因第四节降血脂药(抗动脉粥样硬化）（一）高血脂症病理青年青年高脂血症血浆胆固醇 230mg/100ml甘油三酯 140 mg/100ml加速动脉粥样硬化的因素 脂质代谢紊乱、高血压、肥胖、血小板功能亢进心脑血管病的主要病理基础 高血脂症病理：过量的极低密度脂蛋白（VLDL)和低密度脂蛋白（LDL）在动脉血管壁内膜局部沉淀形成动脉粥样硬化斑块，损伤血管。而动脉粥样硬化则是冠心病的主要起因。当血脂长期升高后，脂蛋白及其分解产物，将逐渐沉积于血管壁上，并伴有纤维组织生成，使血管变窄，弹性减小，最后可导致血管栓塞（二）降血脂药发展应用降血脂药可以降低血脂含量，减缓动脉粥样硬化的形成。因此，降血脂药又称为抗动脉粥样硬化药一、烟酸类重点药物烟酸扩张皮肤血管5-氟烟酸属前药二、苯氧丁酸类1、重点药物氯贝丁酯（安妥明）水解氯苯氧丁酸本氧丁酸衍生物具有一定的降胆固醇作用，而降低甘油三酯的作用更好降脂铝（无特殊味道，对胃无刺激）苄氧贝特 甲状腺素两者与甲状腺分子类似，可与白蛋白有关部位竞争性结合释放甲状腺素释放甲状腺素，从而消耗胆固醇，促进胆固醇分解代谢非诺贝特吉非罗齐（广谱）非卤代的苯氧戊酸衍生物，可减少总胆固醇总甘油三酯的水平，长期用药有效。用于原发性高血脂症治疗。三、他汀类氟伐他汀：世界上第一个化学合成的胆固醇生物合成限速酶抑制剂美伐他汀：1976年，日本学者Endo（远藤）首次分离得到。它对胆固醇生物合成限速酶有竞争性抑制作用，开辟降胆固醇药物新研究领域普伐他汀和氟伐他汀通过抑制生物合成的限速酶，降低体内的内源性胆固醇水平，选择性高，疗效确切，对原发性高胆固醇及异常高血脂症都有显著疗效。可明显降低冠心病的发病率及死亡率。超级他汀：罗伐他汀四、其它类型1.消胆胺和降胆宁主要用于治疗a型高脂蛋白血症2右旋甲状腺素钠（甲状腺素类似物）（甲状腺分泌增加，胆固醇下降）