神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理PPT课件.pptx

神经内科吞咽障碍患者神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养支持的护理襄阳市中心医院神经内科襄阳市中心医院神经内科 马艳敏马艳敏1.目目 录录一、营养支持一、营养支持 二、营养风险筛查二、营养风险筛查三、能量与基本底物供给三、能量与基本底物供给四、营养途径选择四、营养途径选择五、肠内营养配方选择五、肠内营养配方选择六、肠内营养输注管道的选择六、肠内营养输注管道的选择 七、肠内营养输注方式选择七、肠内营养输注方式选择八、肠内营养支持监测八、肠内营养支持监测九、肠内营养九、肠内营养并发症的并发症的护理护理十、肠内营养输注停止十、肠内营养输注停止2.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中华神经科杂志2009.11.42.11宿英英黄旭升彭斌潘速跃张运周3.神经内科危重患者营养代谢特点神经内科危重患者营养代谢特点神经内科危重症患者由于进食困难，消化吸收障碍，机体处于应急性高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速合成受限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症4.肠内营养支持的意义肠内营养支持的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.5.肠内营养的优点肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收保护胃肠保护胃肠粘膜屏障，粘膜屏障，减少致病减少致病菌定植和菌定植和细菌易位细菌易位 营养全面，营养全面，提提高免疫功能预高免疫功能预防感染防感染方法简便，实施方法简便，实施安全，价格较低安全，价格较低肠内肠内营养营养6.肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏7.肠内营养肠内营养(EN)(EN)通过喂养通过喂养管经胃肠管经胃肠道途径道途径营养支持营养支持肠外营养肠外营养(PN)(PN)通过外周或通过外周或中心静脉中心静脉途径途径8.肠内营养途径选择原则肠内营养途径选择原则p短期（短期（4 4周周）首选鼻胃管喂养（首选鼻胃管喂养（A A级推荐级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（管喂养（B B级推荐级推荐）p长期（长期（4 4周周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEGPEG）喂养。）喂养。（A A级推荐级推荐）对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C C级推荐级推荐）20062006版危重病人营养支持指导意见版危重病人营养支持指导意见9.营养支持的选择营养支持的选择肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径10.肠内营养的概念肠内营养的概念肠内营养将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。11.肠内营养适应症肠内营养适应症经口摄食不足或不能经口摄食者l口咽部肿瘤手术后；l营养素需要量增加而摄食不足；l昏迷病人；l多发性创伤与骨折及重度烧伤患者；l肠道检查准备及手术前后营养补充；12.肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症l小肠广泛切除后早期和空肠瘘；l麻痹性肠梗阻、急性完全性肠梗阻；l上消化道出血；l顽固性呕吐或严重腹泻急性期；13.各种肠内营养管各种肠内营养管复尔凯螺旋型鼻肠复尔凯螺旋型鼻肠复尔凯螺旋型鼻肠复尔凯螺旋型鼻肠管管管管鼻胃鼻胃鼻胃鼻胃(肠肠肠肠)管管管管普通胃管普通胃管普通胃管普通胃管14.管道材质管道材质聚氯乙烯聚氯乙烯(PVC)(PVC)硅胶硅胶聚氨酯聚氨酯(PUR)(PUR)弹性弹性差差一般一般 好，柔软好，柔软特性特性感觉差，易有压迫感觉差，易有压迫至疼痛至疼痛尚可尚可感觉好，很快适应感觉好，很快适应使用周期使用周期每周更换，不适合每周更换，不适合肠内营养肠内营养3-53-5周更换周更换6-86-8周更换，可以周更换，可以用于肠内营养用于肠内营养毒性毒性有，且有致癌物有，且有致癌物小小无无对胃酸的抵抗能力对胃酸的抵抗能力极差极差差差好好管径大小管径大小15.营养输注方式营养输注方式输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点优点缺点缺点一次投给一次投给每次每次200 ml200 ml，每日每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受难以耐受易引起腹胀、易引起腹胀、腹泻、恶心呕腹泻、恶心呕吐，增加护士吐，增加护士工作量工作量间断输注间断输注每次每次250-500 ml250-500 ml，速率，速率450 ml/h450 ml/h，每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃肠道正常或胃肠道正常或病情不严重时病情不严重时可耐受可耐受下床活动时间下床活动时间增加，类似正增加，类似正常摄食的间隔常摄食的间隔时间时间可能发生胃可能发生胃排空延缓排空延缓连续输注连续输注12-24h12-24h泵辅助小泵辅助小肠内输注肠内输注危重病人危重病人空肠造口管空肠造口管耐受性好耐受性好大大降低副反大大降低副反应，容易接受应，容易接受活动时间少活动时间少16.脑卒中患者应用营养泵脑卒中患者应用营养泵 降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率v实验组实验组 3030例例营养泵持续v脑出血脑出血1010例例v脑梗塞脑梗塞2020例例v男男2121v女女9 9v年龄：年龄：72.572.55.75.7岁岁v对照组对照组 3030例例注射器灌注v脑出血脑出血1111例例v脑梗塞脑梗塞1919例例v男男2020v女女1010v年龄：年龄：69.56.269.56.2岁岁17.反流、腹泻、吸入性肺炎发生率反流、腹泻、吸入性肺炎发生率18.肠内营养泵输注的优势肠内营养泵输注的优势p可以精确控制肠内营养液的输注可以精确控制肠内营养液的输注 p可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 p可减少胃肠道不良反应，提高患者对可减少胃肠道不良反应，提高患者对ENEN的耐受性，的耐受性，同时有利于血糖的控制同时有利于血糖的控制 19.肠内营养输注原则肠内营养输注原则p容量容量由少到多：由少到多：首日首日500ml500ml，尽早（，尽早（2-52-5日内）达到全量（日内）达到全量（D D级推荐级推荐）500ml 1000ml 1500ml 2000ml500ml 1000ml 1500ml 2000mlp浓度浓度由低到高：温开水由低到高：温开水1/21/2温开水温开水+1/2+1/2营养液营养液全营养液全营养液p速度速度由慢到快：由慢到快：首日肠内营养输注首日肠内营养输注20-50 ml/h20-50 ml/h，次日，次日80-100 ml/h80-100 ml/h，约，约12-2412-24小时内输注完毕。（小时内输注完毕。（D D级推荐级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A A级推荐级推荐）p温度温度：37-4037-40O OC C（春秋冬季时应用加温器）（春秋冬季时应用加温器）20.肠内营养泵肠内营养泵营养泵营养泵输注器输注器21.肠内营养制剂的种类及特点肠内营养制剂的种类及特点分类分类名称名称特点特点要素膳要素膳u 氨基酸为氮源：爱伦多，维沃氨基酸为氮源：爱伦多，维沃u 短肽为氮源：百普素、百普力短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳非要素膳u 匀浆膳匀浆膳u 整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂膳食纤维制剂组件膳组件膳u 蛋白质组件：康全力蛋白质组件：康全力u 脂肪组件脂肪组件u 糖类组件糖类组件u 维生素组件维生素组件u 矿物质组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差以弥补完全膳食对个体差异的不足异的不足特殊膳特殊膳u 创伤用膳食创伤用膳食u 肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择支链支链氨基酸）氨基酸）u 肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）增加脱机难度）u 糖尿病用膳食：瑞代、益力佳糖尿病用膳食：瑞代、益力佳u 免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）u 高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人22.常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂能全力能全力 肠内营养混肠内营养混悬液悬液百普力百普力23.肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂如能全力，避免渗透性腹泻，使用方便，特别适用于直肠手术患者。炎性肠病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，含有较多纤维素，如百普力等。24.肠内营养途径肠内营养途径口服鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造口空肠造瘘25.有/无 内 镜 辅 助长期长期 4w 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口胃造口喂养喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口空肠造口喂养喂养短期短期 4周?管饲喂养32.肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 最最科学的方法是科学的方法是24h24h持续泵入持续泵入营养液营养液 最新最新指南推荐指南推荐：使用使用营养泵输注营养泵输注ENEN，禁忌使用输液泵代替，禁忌使用输液泵代替 Bankhead Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.33.美国临床营养治疗护理流程美国临床营养治疗护理流程34.肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方危重患者肠内营养决策流程图危重患者肠内营养决策流程图35.肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和温度浓度、速度和温度体位体位肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择36.正确留置并妥善固定鼻饲管正确留置并妥善固定鼻饲管l妥善固定，防止滑脱移动，盘绕扭曲，保持鼻饲管放置深度不变；l保持鼻饲管通畅，每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅；l保证营养液合适温度，应用加温器；l放置导管后对躁动不配合病人应适当约束，以防拔管。查对制度落实重视安全标识37.调整好调整好“三度三度”三度即速度、浓度、温度l起始浓度6%，4060mL/h，30min后按1015mL/h递增，直到预期的液量；l最终浓度可达25%,速度可达100mL/h(60-100ml/h);l如使用泵，要按计划调节设置各项参数；l一般温度为3840C，过热致黏膜损伤，过冷致腹l正确输注营养液冲管药物冲管夹管38.输注管和口腔的护理输注管和口腔的护理l在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液；l输注管和营养液容器应每日更换。l应注意口腔护理39.体位体位l进行肠内营养时把床头抬高3045或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。l灌注完毕后维持体位3060min，防止因体位过低食物返流发生误吸。40.消化道症状的护理消化道症状的护理肠内营养液输入速度的控制：使用肠内营养液的量，浓度需由小到大，速度由慢到快。肠内营养液的温度：用恒温增温仪将温度控制在3840C。营养液的量：量的增加应循序渐进泛酸：适当增加胃酸分泌抑制药物胃潴留：每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。胃潴留的诊断喂养管喂养2h，胃残留量200ml若有胃潴留行胃肠减压。41.误吸的护理误吸的护理为防止误吸应抬高床头30，病情允许时可采取半卧位。注意鼻饲管位置及速度。输注完毕维持体位30min，密切监测胃潴留。若发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物。防止进一步反流42.代谢并发症的护理代谢并发症的护理高血糖症：可以给胰岛素或改用低糖饮食，同时加强血糖监测。高钠血症性脱水：逐渐增加膳食的浓度和量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。43.44.45.能量目标能量目标46.肠内营养常见并发症及护理措施肠内营养常见并发症及护理措施 误误吸吸管路管路堵塞堵塞污染污染腹泻腹泻 机械并发症机械并发症 机械并发症机械并发症感染并发症感染并发症胃肠道并发症胃肠道并发症47.机械并发症误吸机械并发症误吸误吸反流原因1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗5.胃排空延迟或胃储留国内外统计国内外统计 11.5%48.误吸的处理误吸的处理1.输注中床头始终需抬高30-45度2.选择合适的导管，尽量尖端超过幽门。3.注意鼻饲管的位置及速度4.如100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复5.发生误吸，停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物对策49.机械并发症机械并发症-鼻饲管堵塞鼻饲管堵塞原因1.喂养管口径过小2.未按要求冲洗管道3.营养液浓度高、滴速慢3.药物未仔细碾磨鼻饲管堵塞50.鼻饲管堵塞处理原则鼻饲管堵塞处理原则1、晚上也应坚持脉冲式冲管2、冲洗后鼻饲管内还应有水3、不混和药物，每给1种药后都要冲洗对策1.每次输注后或每输注4-6h用20-50ml清水冲洗2.选择浓度适宜的营养液，使用营养泵持续匀速输注,定期更换喂养管。3.尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。4.必要时NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块。注意注意注意注意51.感染性并发症感染性并发症-污染污染污染污染1.营养液温度过高2.营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因52.污染的处理原则污染的处理原则污染污染1.营养液温度过高2.营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因53.胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻腹泻l营养液滴入过快l 微生物污染l营养液温度过低腹泻l抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱l低蛋白血症引起肠粘膜萎缩l胃肠道功能障碍或其它疾病l不耐受乳糖、脂肪吸收不良国内外统计国内外统计 10%40%54.腹泻的处理原则腹泻的处理原则对策1.停用可能会引起腹泻的药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶，改用要素配方4.任何储存的营养液必需加盖5.打开的营养液在冰箱内储存不能超24小时(2)6.控制营养液的温度，一般为3840左右，寒冷季节应加温输注7.反应严重:解痉、止泻、暂停鼻饲55.肠内营养不良事件肠内营养不良事件紫色紫色安全的承诺安全的承诺紫色是国际公认的肠内营养的颜色-避免“误接”风险56.57.58.5 5床头抬高床头抬高30-4530-45，维持上胸部呈半卧位，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸可以减少吸入性肺炎的发生。（入性肺炎的发生。（ASPEN,CASPEN,C级推荐级推荐）3030454559.60.肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键 随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及q了解肠内营养的实施q深入了解并发症的预防，处理q临床喂养泵的配备，q相关喂养管的操作和维护 使使复杂操作复杂操作 简单化简单化并发症并发症下降下降医护人员负担降低医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养病人能较好耐受肠内营养61.神经内科重症患者肠内营养护理操作规范神经内科重症患者肠内营养护理操作规范一一、评估及监测、评估及监测1、采取半卧位，床头抬高、采取半卧位，床头抬高30度度2、选择适宜管径的胃管，成人选择、选择适宜管径的胃管，成人选择14号胃管，定期更换号胃管，定期更换3、监测胃管深度，较耳唇到鼻尖到剑突长度多延长、监测胃管深度，较耳唇到鼻尖到剑突长度多延长5-7cm，并妥善固定，并妥善固定4、使用肠内营养泵匀速输入、使用肠内营养泵匀速输入5、鼻饲前抽吸胃残留，并每、鼻饲前抽吸胃残留，并每4小时监测胃内残留及性质，若胃残留或血性胃小时监测胃内残留及性质，若胃残留或血性胃内容物内容物100ml时，应通知医生，暂停肠内营养时，应通知医生，暂停肠内营养62.神经内科重症患者肠内营养护理操作规范神经内科重症患者肠内营养护理操作规范一一、评估及监测、评估及监测6、胃内残留超过、胃内残留超过24h仍不能改善时，可放置鼻肠管仍不能改善时，可放置鼻肠管7、检查患者有无腹胀、反流等危险因素，必要时每、检查患者有无腹胀、反流等危险因素，必要时每6h听取肠鸣音一次，腹听取肠鸣音一次，腹腔高压患者定时测定腹腔压力腔高压患者定时测定腹腔压力8、人工气道患者、人工气道患者q4h监测气囊压力监测气囊压力9、监测血糖波动，目标血糖控制在、监测血糖波动，目标血糖控制在6.1-10mmol/L10、洼田饮水试验评分、洼田饮水试验评分2级时可停止管饲喂养，给予经口进食级时可停止管饲喂养，给予经口进食63.神经内科重症患者肠内营养护理操作规范神经内科重症患者肠内营养护理操作规范二二、并发症的预防及管路维护、并发症的预防及管路维护1、配置肠内营养过程中，保证无菌操作，现用现配、配置肠内营养过程中，保证无菌操作，现用现配2、遵循浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则、遵循浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则3、发生腹泻时，尽早查明原因及时治疗，并加强皮肤护理、发生腹泻时，尽早查明原因及时治疗，并加强皮肤护理4、经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可放置鼻肠管，经胃管减压，肠管、经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可放置鼻肠管，经胃管减压，肠管进行肠内营养进行肠内营养64.神经内科重症患者肠内营养护理操作规范神经内科重症患者肠内营养护理操作规范二二、并发症的预防及管路维护、并发症的预防及管路维护5、每天记录液体出入量，摄入充足水分，促进肠蠕动，必要时予以通便药、每天记录液体出入量，摄入充足水分，促进肠蠕动，必要时予以通便药物，改善便秘物，改善便秘6、持续鼻饲时，每、持续鼻饲时，每4h用用20-30ml温水脉冲式管道温水脉冲式管道1次次7、注意患者药物的充分研磨，防止胃管的堵塞、注意患者药物的充分研磨，防止胃管的堵塞8、每日喂药后应将胃管用清水冲净，防止有药液或营养液附着在管壁、每日喂药后应将胃管用清水冲净，防止有药液或营养液附着在管壁刘芳刘芳 肠肠内营养循证护理培训实施效果内营养循证护理培训实施效果分析分析 2012年05期中国护理管理 65.让我们一起努力让我们一起努力推广现代、正确、推广现代、正确、规范的肠内营养规范的肠内营养和日常护理！和日常护理！66.