第13届欧洲肿瘤年会会议报道.doc

第13届欧洲肿瘤年会会议报道
2005年10月30日至11月3日,第13届欧洲肿瘤年会(ECCO)在法国巴黎召开,来自欧洲及欧洲以外国家和地区的1万余名肿瘤及肿瘤相关学科的专业人员参加了本次会议,参会人数为历届ECCO之最。我国也有许多肿瘤学界的学者参加了本届年会。

我们特邀请部分参会专家就本届年会的部分内容进行报道。

直肠癌新辅助化疗联合放疗进展

北京大学临床肿瘤学院 沈 琳

目前,手术治疗仍是直肠癌根治的唯一手段。但由于直肠癌解剖结构和血液供应特殊,而且位置较为固定,手术空间小,虽然近年来采用全直肠系膜切除手术提高了手术根治率,但术后局部复发和转移仍是患者死亡的主要原因,而低位直肠癌由于保肛的失败,影响了患者的生活质量。因此,直肠癌的治疗很困难,预后也比结肠癌差。

如何提高直肠癌手术根治率,提高保肛率,预防术后复发与转移是目前关注的焦点,也是今年ECCO会议胃肠道肿瘤研究领域主要探讨的议题之一。

术前短程放疗

Folkesson报告一项直肠癌患者接受术前放疗的长期随访研究结果。1168例患者被随机分为术前25 Gy放疗+手术组和单纯手术组,908例获得R0切除患者,两组各有454例患者,中位随访13年。

与单纯手术组相比,放疗+手术组与肿瘤相关的生存率较高(62%对72%,P=0.03),局部复发率较低(26%对9%,P<0.01),总生存率较高(30%对38%,P=0.008)。该结果进一步证实术前短程放疗在直肠癌术前治疗中的重要性。

T3~4直肠癌的术前联合放化疗

Gerard等报告了术前联合放化疗治疗T3~4直肠癌患者的Ⅲ期随机对照试验结果(FFCD9203试验)。

研究者所用的化疗药物为5Fu/甲酰四氢叶酸(LV),5Fu:350 mg/m2,60 min输注,LV:20 mg/m2,1 h输注,d1~5,5周为1周期。放疗剂量:45 Gy/25 f/35 d。间歇3~10周后进行手术。

虽然术前放化疗较单纯放疗的3~4度不良反应稍有增加(表),但手术风险并未增加,而且局部控制率提高,术后局部复发率降低。虽然5年生存率没有显著改变,但由于患者的局部复发减少,这对生活质量的改善是非常有意义的。

T4期或局部复发直肠癌的术前联合放化疗

对于不能切除的或局部复发的直肠癌患者,术前放化疗结合是否同样可以达到根治切除目的?Brndengen报告了1项随机Ⅲ期临床试验,比较放化疗联合应用与单纯放疗疗效的差异。

208例患者被随机分为2组,110例接受放疗50 Gy,98例接受5Fu/LV联合相同剂量的放疗(50 Gy)。放疗后6~8周接受手术治疗。单纯放疗组和放化疗组的手术切除率分别为72%和83%(P=0.07),病理级完全缓解率(pCR)分别为8%和21%(P=0.04),局部复发率分别为16%和12%,远处转移率分别为39%和27%,局部控制率分别为60%和74%(P=0.04)。

3~4度毒副反应主要是胃肠道反应,单纯放疗组和放化疗组发生率分别为5%和38%,无治疗相关死亡。

两组的术后死亡率间无显著差异,5年无病生存率(DFS)分别为50%和65%(P=0.05),肿瘤相关无病生存率分别为50%和70%(P=0.03),总生存率无显著差异(分别为50%和63%(P=0.1)。

该研究表明,对于T4期或术后局部复发的直肠癌患者,术前放化疗联合的毒副反应虽然增加,但可以降低分期,改善手术切除率和局部控制率以及无病生存率,但没有改善总生存率。

新型化疗药联合放疗

除了5Fu/LV联合放疗外,人们对新药联合放疗在直肠癌术前治疗中的地位进行了初步探讨,英国Sebag-montefiore报告了COREⅡ期临床试验结果。在该研究中,低位直肠癌T3期患者接受45 Gy(1.8 Gy/d1~5/w1×5 w)联合奥沙利铂(50 mg/m2/w)和卡培他滨(825 mg/m2,Bid,d1~5/w,5个周期)的治疗,间歇6~8周后接受手术治疗。

在87例入组患者中,52例可评价,其中对51例进行了手术切除,R0切除率80%,病理证实降期率为25%,pCR率为16%。

73例患者可评价术前治疗毒性反应,最常见的2~3度反应为腹泻(16%),神经感觉异常(3度,1%)和手足综合征(3度)。

初步结果表明,该联合方案有较高的控制肿瘤作用,并可提高R0切除率。以后可进一步进行Ⅲ期临床试验,而且术前的MRI及术后病理诊断应标准化,并进行长期随访。

化疗药物的选择

术前放化疗正成为目前T3~4期直肠癌治疗选择之一,但如何选择化疗药物,仍需进一步探讨。现在对于结直肠癌肝转移术前化疗的研究正在进行中,奥沙利铂、伊立替康联合5Fu或卡培他滨以及靶向药物贝伐单抗(抗VEGF单抗)和西妥昔单抗(抗EGFR单抗)也开始应用于手术前后的辅助化疗,初步结果显示联合化疗可使部分不能手术切除的肝转移灶获得二期切除的机会,而且无病生存期与一期切除无明显差异。但长期生存结果尚待时日,而用于直肠癌的术前化放疗结合尚未见大样本量的随机对照研究结果,而放疗是采用短程放疗还是常规分割放疗也没有统一意见。

术前放化疗疗效预测

EORTC22921临床试验表明,对于新辅助化放疗患者,其是否分期降期以及淋巴结转移数目和比例,肿瘤距肛缘的距离等都影响患者的预后;术前化放疗受益者又能从随后的术后辅助化疗中再获益,使得患者生存期延长。那么,如何早期判断术前新辅助化放疗对直肠癌的疗效,是患者接受个体化治疗,避免过度治疗的基本保证之一,也是目前研究热点。

PET及MRI是目前最常用的评估手段。在意大利研究者进行的研究中,88例Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者接受同样方案的放化疗,1个月后接受CT、MRI、18F-FDG-PET检查,中位随访时间为38个月。

在长期随访组,5年总生存率83%,5年DFS率73%。多变量分析显示,仅PET和术后病理分期为独立预后影响因素,PET检查阴性者5年生存率为91%,而PET阳性者为72%(P=0.024),5年DFS率分别为81%和62%(P=0.003),PET阴性者仅8%发生远处转移,而联合病理分期,其预后价值更大。

术前放化疗中尚需解决的问题

虽然多数研究显示术前化放疗能够改善患者预后,但也有个别研究者质疑化疗是否会影响患者保肛后的括约肌功能和性功能。由于研究的样本量较小,有关术前化放疗的作用尚需进一步探讨,术后辅助化疗的联合作用对患者生存期的影响也有待于今后研究的证实。

涉及化疗药物的选用,传统上并延用至今的仍是以5Fu/LV为主,但近年来卡培他滨有取代5Fu/LV的趋势,与放疗联合时,卡培他滨剂量多在625~850 mg/m2,Bid,与放疗同步服用,其安全性好而疗效不低于5Fu/LV;奥沙利铂联用放疗时的剂量多在30~50 mg/m2/w,伊立替康可在80 mg/m2/w左右。如何选用,应根据患者的个体素质和肿瘤生物学行为,患者个体差异较大。该方面目前尚缺乏大样本的Ⅲ期随机对照试验,需要肿瘤内科、放疗科和外科专家共同协作探讨。