老年肺部感染治疗.doc

中药干预老年肺部感染病案举隅

肺部感染是老年患者常见病之一，临床症状不典型，易并发多器官衰竭，预后较差，我科以中药干预治疗老年肺部感染，取得较好疗效，略举病案如下。

肺胀
AECOPD、肺性脑病-----痰栓
患者袁某某，男性，92岁，因AECOPD、低钠低氯血症、高血压病3级（极高危组）、冠心病、心律失常、室早、一度房室传导阻滞、心功能2级入院。刻下：咳嗽咳痰、气急胸闷、痰不易咳出。查体：T36.8度、P94次/分、R20次/分、BP119/72mmHg，SPO298%，神昏嗜睡、喉中有痰鸣音，两肺呼吸音低，闻及干湿性罗音，胸部CT：慢性支气管炎、两肺气肿、合并两下肺炎症，主支气管内痰栓可能大，入院后给予吸氧、吸痰、心电监护、头孢曲松、左氧氟沙星抗感染、氨溴索、α-糜蛋白酶雾化吸入化痰，配合使用中药如下：
麻黄8g 杏仁10g 生石膏30g 苏子10g 莱菔子20g 亭苈子20g 薤白10g 竹沥夏10g
鱼腥草30g 菖蒲12g 郁金12g 生军10g后下 桔梗5g 枳实10g 山海螺30g 冬瓜仁15g
甘草5g
药后大便通畅，神志渐清，咳痰易出，复查CT：慢性支气管炎、肺气肿，气道通畅，慢性支气管炎合并感染、左侧胸腔积液。

中医辨证：患者年过九旬，素有肺痰，咳嗽日久，正气亏虚，稍感风寒，则入里袭肺，肺失宣降，上逆咳嗽，久病肺脾气虚、运化失司，痰湿内生，痰蕴于肺，肺失清肃，通降失司，则咳痰粘稠不易咳出，肺部胀满，大便干结，痰迷心窍，则神志欠清，嗜睡，舌暗红苔薄腻脉弦数，此证痰热蕴肺，治以清肺化痰开窍。

肺胀、虚劳-----肺部感染
患者朱某，男，62岁，如东人，因咳嗽咳痰消瘦3月于2012-5-14入院，入院时咳嗽咳痰，痰白粘量多，胸闷气急，不能入睡，消瘦乏力，查体：T：38.8度、P19次/分，左肺闻及干湿罗音，血常规：白细胞13.3×109/L，中性粒细胞84%,淋巴细胞8.5%，胸部CT左肺感染性病变，左肺下叶实质性病变，中央型肺癌待排，慢支，肺气肿，左侧少量胸腔积液。入院后予以肿瘤普查、结核抗体等检查，先后使用美洛西林、头孢噻肟舒巴坦、环丙沙星抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱解痉、中医药等治疗。
炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏30g 生甘草5g 冬瓜仁30g 太子参15g 大贝10g
鱼腥草20g 蒲公英15g 亭苈子15g 车前子20g 法半夏10g 茯苓20g 地骨皮20g 桑白皮15g 神曲12g
药后汗出，热退，咳嗽咳痰减轻，胸闷气急稍缓解，纳少口干，夜寐不宁，大便畅，舌红苔黄腻，脉细弦，考虑痰饮积胸、心火亢盛，治拟清心泻肺，化痰安神。
黄连10g 法半夏10g 黄芩10g 亭苈子30g 茯苓20g 车前子20g
豆豉10g 炒山栀10g 大枣10g 生石膏20g 干姜3g 生甘草5g
药后一周，咳嗽减轻，咳少量白痰，胸闷气急平，夜寐转佳，口干减，复查血常规、肝功能、电解质正常，二周后复查胸部CT:左肺感染性病变吸收好转。
中医辨证：患者老年，形体消瘦，正气亏虚，卫外不固，外感风寒之邪不解入里袭肺，肺气上逆则见咳嗽，郁而化热肺热蕴液成痰则咳嗽咳痰痰黄，久病气阴两伤，肺失清肃、痰阻气机，则胸闷气急，形体消瘦、口干欲饮，此乃正虚邪热蕴肺，治以扶正清肺化痰解热。

肺脓疡----肺痈
患者帅某某，男性，65岁，退休工人，因发热咳嗽咳痰一周于2012-02-06就诊。患者入院前一周因受凉出现恶寒发热，测体温最高38.2度，自服感冒药，症状无好转，仍发热，咳嗽咳痰加重，伴胸痛、纳差、疲倦、乏力，来我院就诊，全胸片检查示左下肺致密影，拟“肺部感染”收住入院。患者既往有2型糖尿病、精神分裂症病史多年，一直服用二甲双胍控制血糖，利培酮、阿普唑仑控制精神分裂症。脑梗塞病史多年，后遗左侧肢体偏瘫，肺部感染反复发作，多次住院治疗。入院查体：T 37.5度 ，两肺呼吸音粗，左肺闻及湿罗音，右侧肢体肌力正常，左上肢肌力4级，左下肢肌力2级。血常规：白细胞10.1×109/L,中性粒细胞81%，淋巴细胞9.7%。胸部CT:左肺下叶基底段占位，肺部感染，纵隔主动脉窗内数枚淋巴结。
入院后予以美洛西林、左氧氟沙星抗感染、氨溴索化痰治疗，中药如下：
炙麻黄8g 杏仁12g 生石膏30g 生甘草5g 桑白皮12g 黄芩12g
冬瓜仁30g 薏苡仁30g 蒲公英20g 桔梗6g 银花12g 连翘12g
淡竹叶12g 芦根30g 玉竹12g
因胸部CT考虑肺部占位,请肿瘤科会诊,会诊考虑肺癌可能。
三日后,患者热退汗出，咳嗽咳痰稍有减轻，继续治疗七日，咳嗽咳痰明显减少，精神食纳可，感口干欲饮，大便畅，舌红苔少脉细弦，患者咳痰咳痰好转，复查胸部CT，考虑肺脓疡，较十日前明显吸收(肿块影大小由5.8cm*4.8cm缩小为2.4cm*2.8cm)。加强抗感染治疗,美洛西林升级为头孢噻肟舒巴坦。
中医辨证:考虑患者宿疾,气阴虚,疾病消耗、所致气阴两伤，治拟扶正祛邪，增加养阴化痰消痈之品。
南沙参15g 北沙参15g 天花粉15g 麦冬12g 山药15g 芦根30g 桃仁12g 黄芪30g 党参12g 冬瓜仁30g 山海螺15g 金荞麦30g 大贝10g
生薏仁20g 生甘草5g
患者数帖药后，咳痰粘白量少，精神转佳，纳谷增加，左上肢肌力 4级，左下肢肌力4级，复查血常规正常，血糖控制可，复查胸部CT:左肺下叶脓疡，明显吸收(无肿块影,仅可见条索状高密度影)，好转出院。
中医辨证：患者老年多病，半身不遂，形体消瘦，咳嗽咳痰，痰多粘稠，口干欲饮，舌红苔少，脉细弦，此乃多病之体，正气亏虚，抗病能力下降，外感风寒之邪不解，风邪入里袭肺，郁而化热，灼伤肺津，炼液成痰，肺失宣肃，痰热蕴肺，热哺成脓，而致咳嗽胸痛，大便干结，小便黄，治以解热清肺化痰。

肺胀----慢性阻塞性肺病急性发作
患者纪某某，女性，63岁，南通体校教师，患者素有肺疾20年，反复咳嗽咳痰，胸闷气急，每遇气候变化、受凉、疲劳后发作加重，10天前患者因清明两次上坟感受风寒出现头痛鼻塞，继而咳嗽咳痰气急胸闷，痰白黏，不能平卧。入院后查体：T36.7度，P87次/分，BP140/90mmHg，两肺满布干湿罗音，舌红苔薄黄，脉细弦数，血常规：白细胞9.1×109/L,中性粒细胞65.9%，淋巴细胞18%，嗜酸性粒细胞6.99%，胸部CT:两肺散在气体潴留，考虑慢支合并小气道病变，左肺上叶前段炎症，纵隔多发淋巴结，血电解质：血钾2.92mmol/L,入院后给予吸氧头孢西丁、左氧氟沙星抗感染、多索茶碱解痉、溴已新化痰及补钾等治疗。
炙麻黄8g 射干10g 生石膏30g 杏仁10g 生甘草6g 苏子10g 亭苈子10g 莱菔子10g 炙紫苑10g 桑白皮10g 法半夏10g 山海螺20g 生黄芪20g 桔梗5g
患者药后咳嗽气急气喘明显减轻，咳痰少，咯吐畅，纳谷夜寐转佳，两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音，舌质偏红苔薄白，脉细弦，患者咳喘反复，考虑肺脾两虚，伏痰蕴肺，中药加强健脾化痰之力。
炙麻黄8g 射干10g 白前10g 杏仁10g 苏子10g 亭苈子10g 地龙10g
远志8g 法半夏10g 茯苓15g 大贝10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 山药15g 车前子12g
继进7帖，患者无明显咳嗽咳痰，气急平，复查血常规：白细胞5.7×109/L,中性粒细胞45.9%，淋巴细胞35.5%，嗜酸性粒细胞10.1%，复查胸部CT:对比前片，范围明显缩小，好转出院。
中医辨证：患者咳嗽痰鸣，气急胸闷，胸廓膨隆，考虑肺胀。肺病日久，肺气渐虚，卫外不固，抗邪能力下降，外受风寒之邪不解，风寒入里袭肺，肺失宣肃，气道挛急，则见咳嗽气急，郁而化热，肺热熬液成痰，则见咳痰，痰粘稠不易咳出，治以宣肺平喘，清热化痰。

老年人的特点，基础疾病多，久病体弱，抗病能力低下，肺气虚弱，卫外不固，稍感风寒，则入里袭肺，邪正相争，恶寒发热，可致高热不退，进而发展成重症；久病脾气亏虚，生湿聚痰，宣降失司，大便秘结，腑气不通，咳嗽愈盛，痰阻气道，肺失清肃，则咳嗽气急，唇甲青紫，喘憋迫促，气息微弱，发展为重症；久病咳喘咳痰，耗伤气阴，迁延日久，阴损及阳，阴阳俱虚，导致重症。

我们选用麻杏石甘清肺泄热，三子汤、泻白散泻肺化痰，竹沥夏、菖蒲、郁金、竹沥夏化痰开窍，桔梗、山海螺、鱼腥草排痰解毒，生军、枳实通腑泄浊，南沙参、北沙参、天花粉、麦冬、芦根滋养肺肾之阴，黄芪、太子参扶助正气，辅以金荞麦、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁活血排脓祛痰。使痰液清稀，易于咳出，大便通畅，病重转轻，病情好转，疗程缩短，比单纯用抗生素效果佳，降低死亡率。

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