血栓弹力图的临床意义.doc

临床用途

一、血栓弹力图CFMSTM介绍
血栓弹力图方法于1948年由德国人Harter发明， 80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能最重要的指标。这一方法业已成为发达国家指导各类血制品使用的重要依据，并写入了输血指南。目前以血栓弹力图为主要监测手段的体外循环术中凝血功能监测方法已在50多个国家及地区广泛使用。另外，通过血栓弹力图这一技术平台对各类凝血药物疗效监测的产品也在近年得到迅猛发展，尤其是抗血小板的药物，如阿司匹林、氯吡格雷和阿昔单抗等药效的监测受到了各大权威医疗机构的青睐和肯定。
二、血栓弹力图CFMSTM与配套试剂临床用途
目前，北京乐普医疗科技有限责任公司推出的血栓弹力图仪为LEPU-8800型，与之配套的试剂有五种：
1． CFMSTM 血栓弹力图普通杯检测试剂盒(粘度测定法)
2． CFMSTM 血栓弹力图肝素酶杯检测试剂盒（粘度测定法）
3． CFMSTM 血小板聚集功能检测试剂盒-ADP激活途径（粘度测定法）
4． CFMSTM 血小板聚集功能检测试剂盒-AA激活途径（粘度测定法）
5． CFMSTM 血小板聚集功能检测试剂盒-ADP及AA激活途径（粘度测定法）
继承了TEG的技术特点，在设计上更加注重用户体验，操作简便，结果准确，国内首创，很好填补了这一领域的空白。
五种试剂的临床用途为：
1） CFMSTM 血栓弹力图普通杯检测试剂盒(粘度测定法)：临床上主要用于监测人的凝血及纤溶状况，区分高凝、低凝、纤溶亢进等症状，指导成分输血和药物使用。
2） CFMSTM 血栓弹力图肝素酶杯检测试剂盒（粘度测定法）：临床上用于评估肝素的疗效，判断肝素是否过量。
3） CFMSTM 血小板聚集功能检测试剂盒-ADP激活途径（粘度测定法）：临床上用于评估噻吩并吡啶类药物的抗血小板效果。
4） CFMSTM 血小板聚集功能检测试剂盒-AA激活途径（粘度测定法）：临床上用于评估阿司匹林的抗血小板效果。
5） CFMSTM 血小板聚集功能检测试剂盒-ADP及AA激活途径（粘度测定法）：临床上用于评估噻吩并吡啶类药物及阿司匹林的抗血小板效果。
三、血栓弹力图CFMSTM临床应用
我国许多三甲医院的检验科、麻醉科、ICU、体外循环、器官移植科、输血科、心内、心外科均已开展血栓弹力图检测项目。2006年，检验科开始使用血栓弹力图作为凝血检测的筛选和补充；同年，一些输血科开始将血栓弹力图正式纳入临床选择血制品的客观依据，并开始用血栓弹力图进行血制品使用的管理的主要设备。使临床医生真正做到了在合适的时间，选择和使用正确种类和剂量的成分血制品，从根本上杜绝了我国临床用血的盲目和浪费。因为血栓弹力图检测范围广，不同的试剂可应用于不同的科室。在临床上，凡是与血液相关的疾病及检查均有可能用到血栓弹力图检测。
四．各个科室的临床意义
一、输血科
以血栓弹力图仪检测为主导，结合临床其他实验室检测结果，从而指导医师选择和使用血制品，甚至制定的输血指南，已经在欧、美的许多国家使用很普遍，临床证明用血栓弹力图进行凝血的检测和指导成分输血，能节约血制品20%-50%。
1. 在15-20分钟内快速诊断病人的凝血状况，有自动诊断功能
2. 能判断出血原因，分析是凝血因子、纤维蛋白原或是血小板的原因
3. 快速鉴别诊断原发纤溶亢进和继发纤溶亢进
4. 判断出血是否肝素残留原因
5. 判断血制品治疗效果

二．检验科
1. 凝血异常患者的筛查，确定详细检测方向
2. 弥补现有检测的不足，提供患者凝血全貌的数据，尤其是普查和术前检查
3. 可作为手术前凝血情况全面筛查（包括了血小板聚集功能）的良好设备，优于传统的凝血4项
4. 判断抗血小板药物疗效，可同时检测AA和ADP通路，不受肝素使用与否的影响
5. 弥补现有实验室血小板聚集功能检测的不足
6. 提供检测肝素、低分子肝素疗效的快速方法
7. 鉴别原发或继发纤溶亢进的诊断
8. 提供临床检测华法林、戊糖、重组VII因子、比伐卢丁等凝血相关药物的效果
9. 血栓性疾病的筛查，判断高凝的原因
三． 麻醉科
麻醉科中的凝血监护已经越来越受到广大麻醉科医生的重视，在目前麻实施的很多手术麻醉中患者的凝血都会发生不同程度的变化，无论是术中出血、药物及血制品的使用、术中纤溶亢进的出现、以及预防术中血栓发生等方面，都给我们的麻醉科医生提出了很多值得探讨的课题。
血栓弹力图CFMSTM在麻醉科的用途：
1． 判断患者出血原因，鉴别是由于凝血系统异常引起，还是外科原因引起
2． 准确诊断患者的凝血异常的类型，鉴别凝血因子缺乏、血小板功能不良、纤溶亢进等
3． 指导成分血使用，明确成分血给予的时间、种类、剂量
4． 判断患者高凝状态，指导抗凝治疗，预防术中血栓
5． 鉴别原发纤溶亢进和继发纤溶亢进
6． 检测和评估成分血和/或与凝血相关药物的治疗效果
7． 监测手术中其他治疗对凝血系统的影响，如输液、药物使用等
8． 判断肝素的效果和鱼精蛋白中和肝素的效果。
四．器官移植科
在器官移植手术中，特别是肝移植手术中，复杂性的大量出血可对病人生命造成极大威胁。若伴有凝血功能障碍，使术中出凝血情况更为复杂。面对这些病人的输血处理仍然是个难题，尤其是对凝血功能障碍的病人，单凭经验决定凝血功能异常的原因，决定是否需要输血、输血量与成分等，经常是盲目的。临床上极需要有一种既简单又敏感，可靠的方法来检测大量失血病人的凝血功能状况，在较短的时间内检测出病人凝血障碍的原因，并在其指导下进行合理的输血，既可避免多种凝血测定法而延误处理时间，又可及时纠正凝血障碍、减少失血与输血，乃是当今急待解决的问题。
1．综合诊断患者围手术期的凝血变化
2．指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用
3．及时发现和诊断纤溶亢进的情况
4．预测高凝状态，预防手术后的血栓发生
5．判断肝素在手术中的影响
6．术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险
五．心内科
介入治疗目前已成为心内科治疗的主要手段之一，抗凝药物以及抗血小板药物更是成为了常规用药。而在现在的治疗中，由于血栓发生过程是受多个因素综合影响，因此，我们一般都采取按照治疗指南进行治疗的方法。而在这样的情况下，仍然有一部分患者在短时间内再次发生缺血事件。在众多原因当中，患者的凝血情况无疑是一个非常重要的因素，这时我们需要清楚的了解患者的凝血情况，特别是患者的血小板功能，而且还要了解我们使用的药物在病人身上起到了多少作用，因此，目前一些国家的学者提出了要对病人进行有针对性的个性化治疗的草案。
血栓弹力图CFMSTM的用途：
1．判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位
2．监测PCI抗血小板药物联合应用的效果
3．诊断各个抗血小板药物对病人血小板抑制的百分比，从而指导PCI中个性化的使用GBIIb/IIIa抑制剂，进一步保证手术安全
4．判断PCI中、后的低分子肝素的作用和代谢情况
5．确定PCI后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生
6．在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防止出血
7. 判断纤维蛋白原的活性
8. 监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果
六．心外科
体外循环手术是人为干扰血凝情况十分明显的过程。使用了肝素；2）转机对血小板功能抑制作用；3）一些血制品的液体的影响；4）手术创伤。围手术期用肝素的目的是防止在循环中形成血栓、高凝危险。术后用鱼精蛋白中和肝素，医生转为关心低凝倾向，术后出血等问题。二尖瓣换瓣术后的病人需用低浓度肝素，预防血栓形成和出血。心室辅助和膜肺的患者更是需要对患者进行控制性低凝的监测，不仅需要检测凝血发生时间的长短，更重要的是明确凝血发生后的凝血状态，并且需要频繁监测，指导低分子肝素和抗血小板药物的使用等。
血栓弹力图CFMSTM的用途
1） 监测肝素化情况，尤其是低分子肝素；
2） 能把病人围手术期的真正凝血功能提供医院参考；
3） 其对血小板的特异功能评价，能对转机时间长的受术者，准确反应其血小板功能；
4） 评估液体和血制品的使用对血凝影响，探讨出更合理的使用方案，减少不必要的费用
5） 准确判断患者的术后出血是手术造成还是凝血异常所致；
6） 其对高凝状态的诊断，判断患者出现缺血时间的风险，是目前其它检测方法所不能代替的。
7） 评估抗血小板药物的效果，指导个性化抗血小板治疗
8） 特有的温度调节功能可将检测温度调节到病人的实际环境温度更正确更科学地判断病人凝血状况
七．重症监护室
围手术期中对于凝血的检测至关重要，特别在一系列重大手术后，多数患者凝血会有明显的变化。对于血栓发生，手术后渗血和再出血的判断有时关系到手术的成败。
血栓弹力图CFMSTM用途：
1） 对患者发生血栓的风险准确评估；
2） 对术后血性引流的性质进行诊断，鉴别渗血和出血；
3） 指导成分输血，合理的减少血制品使用；
4） 判断肝素、低分子肝素的效果
5） 判断重组VII、比伐卢丁、华法林、戊糖等凝血相关药物的效果
6） 准确诊断继发和原发纤溶亢进
7） 判断是否需要二次手术
八．神经外科
神外手术中，对于血栓和出血的预测可以关系到患者手术的成功与否，并对病人的预后情况有着非常明显的影响
血栓弹力图CFMSTM的用途
1. 术中检测患者的凝血变化，防止出现大出血，指导血制品使用
2. 监测术中血栓发生的风险，指导治疗
3．判断抗凝、抗血小板治疗的效果
4．诊断术后血栓发生的风险
5. 监测溶栓治疗的效果，防止出血
6. 判断肝素、低分子肝素、重组VII、比伐卢丁、华法林、戊糖等凝血相关药物的效果
7.特有的温度调节功能可将检测温度调节到病人的实际环境温度，更正确更科学地判断病人凝血状况
九、神经内科
脑血管病是神经内科的常见病，脑出血或脑血管梗塞的诊断及治疗，很大程度上在于准确的血凝诊断取得，而药物是可选性相当大的。
血栓弹力图CFMSTM用途：
1） 对血凝进行诊断，判断患者再次血栓的风险
2） 判断溶栓治疗前后患者凝血的变化
3） 判别溶栓治疗及抗凝、抗血小板治疗的治疗效果
4） 对治疗方案进行前后对照，医生能争取更科学、有说服力的治疗措施。
5） 监测抗血小板药物的效果
十、产科
妇科大出血。孕妇在孕30周—40周，有约15%出现孕高症，其表现可为高凝或低凝，不加处理会导致DIC。同时在产科中还有如宫外孕、羊水栓塞等情况可以引起凝血的异常。
TEG用途：
1．对凝血功能进行判断，以便医生对症处理；
2．对孕妇是否会在术中大出血进行评估
3．判断羊水栓塞对患者的凝血系统的影响，防止发生血栓
4．判断宫外孕病人的出血对凝血系统的影响，指导成分输血，抢救患者生命
5. 鉴别原发或继发纤溶亢进

十一、创伤和急症医学
在急症医学中，特别是在普外和骨科相关的患者中，创伤占有相当的比例。无论是患者本身的表现是大量失血、DIC、休克，还是患者本身有出血性疾病，在术前快速的了 解患者的凝血情况至关重要，争取时间往往关系到抢救和手术的成功与否。
血栓弹力图CFMSTM用途：
1．对于创伤出血患者快速判断凝血情况，准确进行输血抢救，为手术治疗作好准备；
2．对于急症患者快速了解患者凝血情况，以免造成手术治疗中不必要的损失；
3．对于急性血栓溶栓治疗的患者，随时检测凝血的变化；
4．准确判断抢救中的DIC、高凝和纤溶亢进。
5. 患者抗血小板药物对凝血的影响

十二、儿童
儿童的输液量是受限制的，如果不能准确的判断出血原因，选择正确的血制品或药物，决定正确的剂量，就易造成液体过量，加重心脏负担；同时由于儿童的凝血系统发育成熟度不同，所以疾病状态凝血的变化复杂，尤其是使用肝素类药物后。
血栓弹力图CFMSTM的作用：
1. 判断出血原因，帮助选择血制品和药物
2. 判断肝素和低分子肝素的效果
3. 鉴别原发和继发纤溶亢进
4. 预测血栓的风险
5. 特有的温度调节功能可将检测温度调节到病人的实际环境温度，更正确更科学地判断病人凝血状况

医院使用的意义
对医院及科室具有以下重要意义：
1．医疗方面：血栓弹力图技术能在短时间帮助医生判断病人的凝血状态，让医生第一时间做出准确判断，迅速制定治疗方案。通过再次检测，可立即得知输血、抗凝、抗血小板治疗方案是否合理。这一技术的引进，势必提高医院的医疗技术水平和声誉。
2．科研方面：这一新技术的引进对完善医院现有凝血监测手段，增强诊疗水平，同时对医院申请承担更多科研项目，如教育部科研项目、国家自然科学基金项目等，创造更加有利的条件。国产的血栓弹力图试剂量的供应以及研究成本控制更是优势尽显。
3．患者受益：血栓弹力图技术降低输血费用（临床大量的报道和文献证明血制品方面能节约20%-50%以上），大大降低了病人费用，减少由于输注血制品带来的风险；同时保证了病人的愈后，加速床位周转，缩短住院费用，有利于医患关系的改善；对需要长期服用抗血小板或肝素药物的病人，可以保障其服药的有效性和安全性，缩短其治疗时间，也可尽可能减少病人进行大型手术的次数或安放支架的数量。