布-加综合征.ppt

疑难病例讨论疑难病例讨论普通外科普通外科病例介绍病例介绍n患者基本情况：患者基本情况：韩健，女性：46岁，入院日期2011-7-2，9:00n主因：主因：间断腹胀、腹痛5年，食欲不振2月。现病史现病史 患者于入院前患者于入院前5年余无明显诱因出年余无明显诱因出现现腹胀、腹痛，主位于剑突下及上腹胀、腹痛，主位于剑突下及上腹，伴反酸，饭后加重，腹，伴反酸，饭后加重，持续持续25小时自行缓解，近小时自行缓解，近3个月来自觉食欲个月来自觉食欲不振，厌油腻，伴恶心、呕吐，呕不振，厌油腻，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物。吐物为为内容物。既往史既往史n n高血压高血压病史8年，最高达200/130mmHg，自服拜新同治疗，血压可控制在140150/90mmHg水平；n n型糖尿病型糖尿病史3年，注射甘精胰岛素治疗，血糖控制在6.010.0mmol/L；n n 左心室肥大左心室肥大病史2年；n n 脑出血脑出血病史5个月，现仍有右足底麻木不适感；n n 剖宫产剖宫产史17年，育有1女，体健；诊断诊断1 1、肝门肿物（、肝门肿物（、肝门肿物（、肝门肿物（副神经节瘤副神经节瘤副神经节瘤副神经节瘤），），），），继发布继发布继发布继发布-加综合征加综合征加综合征加综合征 2 2、肝右叶海绵状血管瘤、肝右叶海绵状血管瘤、肝右叶海绵状血管瘤、肝右叶海绵状血管瘤 3 3、慢性胃炎，食管、胃底静脉曲张、慢性胃炎，食管、胃底静脉曲张、慢性胃炎，食管、胃底静脉曲张、慢性胃炎，食管、胃底静脉曲张 4 4、高血压、高血压、高血压、高血压3 3级级级级 5 5、型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 6 6、陈旧性脑出血、陈旧性脑出血、陈旧性脑出血、陈旧性脑出血 7 7、左心室肥大、左心室肥大、左心室肥大、左心室肥大 8 8、剖宫产术后、剖宫产术后、剖宫产术后、剖宫产术后主要治疗主要治疗n n2011-7-22011-7-2：外科护理常规；二级护理；低盐低外科护理常规；二级护理；低盐低外科护理常规；二级护理；低盐低外科护理常规；二级护理；低盐低脂糖尿病饮食；脂糖尿病饮食；脂糖尿病饮食；脂糖尿病饮食；n n测空腹及三餐后测空腹及三餐后测空腹及三餐后测空腹及三餐后2 2小时血糖；测血压小时血糖；测血压小时血糖；测血压小时血糖；测血压 ：BidBidn n注射甘精胰岛素注射甘精胰岛素注射甘精胰岛素注射甘精胰岛素13U QN13U QN；n n口服药：拜新同口服药：拜新同口服药：拜新同口服药：拜新同30mg Qd30mg Qd；替米沙坦片；替米沙坦片；替米沙坦片；替米沙坦片80mg 80mg QdQd；普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔10mg Bid10mg Bid；氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg Bid25mg Bid；麻仁软胶囊麻仁软胶囊麻仁软胶囊麻仁软胶囊1.2g Bid1.2g Bid；补达秀补达秀补达秀补达秀0.5g Bid0.5g Bid；易善复易善复易善复易善复2 2粒粒粒粒 BidBid；第一次手术第一次手术 2011-8-2,8:0019:00在全麻下行右胸腹联合切口，第二肝门部及下腔静脉旁肿物切除术，第二肝门区膈下阴道纱条填塞术，右侧胸腔闭式引流。术后返综合ICU。第一次手术后治疗第一次手术后治疗n n2011-8-2,19:002011-8-2,19:00：特级护理；病危；呼吸机辅特级护理；病危；呼吸机辅特级护理；病危；呼吸机辅特级护理；病危；呼吸机辅助呼吸；心电、呼吸、有创血压、中心静脉助呼吸；心电、呼吸、有创血压、中心静脉助呼吸；心电、呼吸、有创血压、中心静脉助呼吸；心电、呼吸、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测；胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测；胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测；胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测；n n药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、维生药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、维生药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、维生药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、维生素素素素K3K3、易善复（静脉）、多巴酚丁胺、去甲、易善复（静脉）、多巴酚丁胺、去甲、易善复（静脉）、多巴酚丁胺、去甲、易善复（静脉）、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、甲强龙、帮亭肾上腺素、甲强龙、帮亭肾上腺素、甲强龙、帮亭肾上腺素、甲强龙、帮亭 2011-8-8 13:1016:00在全麻下行阴道纱条取出术，腹腔引流术。术后返回综合ICU。第二次手术第二次手术n n2011-8-8 16:002011-8-8 16:00：特级护理；病危；呼吸机辅特级护理；病危；呼吸机辅特级护理；病危；呼吸机辅特级护理；病危；呼吸机辅助呼吸助呼吸助呼吸助呼吸（8-9 9:30 DC8-9 9:30 DC）；）；心电、呼吸、有创心电、呼吸、有创心电、呼吸、有创心电、呼吸、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测；血气、血糖监测；血气、血糖监测；血气、血糖监测；n n药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、易善药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、易善药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、易善药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、易善复（静脉）复（静脉）复（静脉）复（静脉）第二次手术后治疗第二次手术后治疗转科转科 2011-8-11 10:00 2011-8-11 10:00：返回普通外科：返回普通外科：返回普通外科：返回普通外科n n 外科一级护理；心电、呼吸、血压、血氧饱外科一级护理；心电、呼吸、血压、血氧饱外科一级护理；心电、呼吸、血压、血氧饱外科一级护理；心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血糖监测；流、腹腔引流；血糖监测；流、腹腔引流；血糖监测；流、腹腔引流；血糖监测；n n 药物治疗：韦迪、沐舒坦、特治星、易善复药物治疗：韦迪、沐舒坦、特治星、易善复药物治疗：韦迪、沐舒坦、特治星、易善复药物治疗：韦迪、沐舒坦、特治星、易善复（静脉）（静脉）（静脉）（静脉）2011-8-19 10:00 2011-8-19 10:00：n n外科二级护理，糖尿病饮食，停止静脉药物，外科二级护理，糖尿病饮食，停止静脉药物，外科二级护理，糖尿病饮食，停止静脉药物，外科二级护理，糖尿病饮食，停止静脉药物，患者可以下床活动患者可以下床活动患者可以下床活动患者可以下床活动护理问题及措施护理问题及措施术前：术前：高血压：高血压：n n严密监测血压变化严密监测血压变化n n按时给予降压药物按时给予降压药物n n保持大便通畅保持大便通畅n n保证合理的休息及睡眠保证合理的休息及睡眠，避免劳累。避免劳累。n n饮食护理饮食护理 n n健康宣教健康宣教护理问题及措施护理问题及措施心功能不良：心功能不良：n n严密观察心率、血压的变化。严密观察心率、血压的变化。n n尽量减少病人活动，以免增加心脏负担。尽量减少病人活动，以免增加心脏负担。n n术前做好全面检查。术前做好全面检查。n n加强巡视，协助必要的生活护理。加强巡视，协助必要的生活护理。n n加强用药后的观察护理。加强用药后的观察护理。护理问题及措施护理问题及措施高血糖：高血糖：n n在胰岛素应用过程中注意观察低血糖症状。在胰岛素应用过程中注意观察低血糖症状。n n每天空腹及餐后每天空腹及餐后2 2小时测手指血糖小时测手指血糖n n做好皮肤及足部的护理做好皮肤及足部的护理.预防口腔和泌尿系感预防口腔和泌尿系感染。染。护理问题及措施护理问题及措施营养不良：营养不良：n n全面评价患者营养状况。全面评价患者营养状况。n n保持有效循环血量、水和电解质平衡、酸碱保持有效循环血量、水和电解质平衡、酸碱平衡。平衡。护理问题及措施护理问题及措施食管胃底静脉曲张：食管胃底静脉曲张：n n严密观察病情变化，注意出血先兆。严密观察病情变化，注意出血先兆。n n合理饮食指导，避免刺激和较硬饮食合理饮食指导，避免刺激和较硬饮食。护理问题及措施护理问题及措施心理问题：心理问题：n n讲解疾病相关知识。讲解疾病相关知识。n n安排小间病房，保证患者休息。安排小间病房，保证患者休息。n n加强与病人的交流，鼓励患者表达自己的想加强与病人的交流，鼓励患者表达自己的想法。法。n n加强与家属的交流，争取家属的配合，共同加强与家属的交流，争取家属的配合，共同缓解病人紧张焦虑的情绪。缓解病人紧张焦虑的情绪。护理问题及措施护理问题及措施术后：术后：护理问题及措施护理问题及措施术后：术后：护理问题及措施护理问题及措施术后：术后：护理问题及措施护理问题及措施术后：术后：护理问题及措施护理问题及措施术后：术后：护理问题及措施护理问题及措施术后：术后：护理问题及措施护理问题及措施术后：术后：疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍 布布-加综合征加综合征概念概念 布加氏综合征布加氏综合征（Budd-Chiari Syndrom）:是由肝静脉和/或上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症。1845年和1899年Budd和Chiari分别描述了本病，故称Budd-Chiari综合征 流行病学流行病学 本病的发生在西方国家较少见,多因血液高凝引起,在东方国家,尤以我国和印度较为高发,多为发育异常引起.在我国,黄河流域沿岸最为多见,有明显的地域性。解剖解剖 肝静脉通常有左、中、右三支，它们分肝静脉通常有左、中、右三支，它们分别在肝后段近右心房口处汇入下腔静脉别在肝后段近右心房口处汇入下腔静脉 解剖解剖门静脉系统与腔静脉门静脉系统与腔静脉门静脉系统与腔静脉门静脉系统与腔静脉系统有四处交通支：系统有四处交通支：系统有四处交通支：系统有四处交通支：n n胃底和食管下段胃底和食管下段胃底和食管下段胃底和食管下段n n肛管和直肠下段肛管和直肠下段肛管和直肠下段肛管和直肠下段n n前腹壁前腹壁前腹壁前腹壁n n腹膜后腹膜后腹膜后腹膜后 解剖解剖 病因病因:n n 先天性发育异常先天性发育异常n n 其他原因其他原因 非特异性静脉炎 服用避孕药 高凝状态 真性红细胞增多症 肿瘤 腔外压迫 病理病理n n门静脉高压门静脉高压 肝静脉回流受阻：肝大 下腔静脉高压：腹水 临近器官受累：脾大 小肠静脉淤血:消化不良 继发肝硬变，少数可形成肝癌n n静脉曲张静脉曲张n n心肾功能不全心肾功能不全常见临床表现常见临床表现n n 肝脾肿大伴脾亢n n 腹水n n 腹壁及食道胃底静脉曲张n n 呕血，便血n n 双下肢静脉曲张,色素沉着n n 下肢肿胀及树皮样改变常见临床表现常见临床表现常见临床表现常见临床表现临床表现临床表现临床分期临床分期临床分期临床分期 生活质量生活质量腹水腹水食道静脉食道静脉曲张曲张血浆蛋白血浆蛋白（g%g%）胆红素胆红素（mg%mg%）营养状况营养状况手术危险手术危险性性好好无或轻度无或轻度无或轻度无或轻度大于大于3.53.5小于小于1.21.2好好小小尚可尚可中度中度中度无出血中度无出血3.43.03.43.01.32.41.32.4尚可尚可中等中等差差重度重度重度或出血重度或出血2.92.5.2.92.5.2.52.92.52.9差差高高不能自理不能自理严重或难以控制严重或难以控制急性呕血急性呕血小于小于2.42.4大于大于3.03.0恶液质恶液质很高很高辅助检查辅助检查:影像学检查影像学检查n n B B超超n n 下腔静脉造影下腔静脉造影n n CT CT及及MRIMRIn n DSA DSA和和CTACTA检查检查 特殊检查特殊检查n n内镜检查内镜检查n n肝穿刺活检肝穿刺活检处理原则处理原则n n非手术治疗n n 支持治疗n n 抗血小板治疗n n 处理腹腔积液n n 抢救食管、胃静脉出血n n 治疗肝肾综合征处理原则处理原则n n手术治疗目的：消除或减轻肝脏和下腔静脉的淤 血以及门静脉高压症。分类：n n手术治疗手术治疗 n n介入治疗介入治疗n n联合治疗联合治疗处理原则处理原则并发症并发症n n肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 为门静脉-右心房或肠系膜上静脉-右心房转流或肠腔分流术后，未经处理的门静脉血直接入体循环后所致n n心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 为术后常见的并发症，为防止心力衰竭，在解除梗阻后，立即给予强心利尿处理。包括西地兰0.4mg，速尿10-40mg，静脉注射，有助于减少心衰的发生n n血血血血胸胸胸胸 多为术中止血不彻底，吻合口瘘，胸腔闭式引流放置不当或术后抗凝治疗所致n n腹水或乳糜腹腹水或乳糜腹腹水或乳糜腹腹水或乳糜腹 术中损伤所致术前护理术前护理n n心理护理心理护理n n使用利尿剂使用利尿剂n n饮食的护理饮食的护理 n n使用保肝药物使用保肝药物n n适适当当限限制制病病人人活活动动，尤尤其其对对出出血血后后贫贫血血，巨巨脾，低蛋白血症及腹水者脾，低蛋白血症及腹水者n n指指导导病病人人做做深深呼呼吸吸运运动动，以以减减少少呼呼吸吸道道并并发发症症术后护理术后护理n n体位的护理体位的护理n n保持引流管路的通畅保持引流管路的通畅n n术术后后要要严严密密监监测测生生命命体体征征，特特别别是是心心脏脏功功能能，必要时记录每小时尿量，监测中心静脉压必要时记录每小时尿量，监测中心静脉压n n准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量n n密密切切注注意意病病人人意意识识状状态态，早早期期发发现现肝肝性性脑脑病病前前期期症症状状，如如无无意意识识的的动动作作，答答非非所所问问，嗜嗜睡睡及及淡漠等淡漠等n n有有下下肢肢并并发发症症者者（下下肢肢水水肿肿）应应抬抬高高患患肢肢，以以利回流利回流术后护理术后护理n n肝功能不良患者，术后慎用吗啡和巴比妥类药物肝功能不良患者，术后慎用吗啡和巴比妥类药物n n术后饮食的护理术后饮食的护理n n警警惕惕有有无无肺肺部部感感染染，膈膈下下脓脓肿肿，肠肠系系膜膜静静脉脉血血栓栓形成及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生形成及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生n n患患者者痰痰多多时时，应应给给予予雾雾化化吸吸入入，并并协协助助病病人人排排痰痰必要时吸痰必要时吸痰n n有腹水者注意腹围变化有腹水者注意腹围变化探讨内容：探讨内容：n n与心脏科探讨术前高血压的相关护理与心脏科探讨术前高血压的相关护理n n与内分泌科探讨糖尿病合并副神经节与内分泌科探讨糖尿病合并副神经节瘤的相关护理瘤的相关护理n n与综合与综合ICU探讨两次手术后的重症护理探讨两次手术后的重症护理 谢谢！