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血流动力学监测
一、适应证

　　用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。

　　二、用品及方法

　　(一)漂浮导管法

　　漂浮导管目前临床常用的有两种：

　　①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得；

　　②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。

　　(二)无创血流动力学监测

　　临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。

　　三、主要监测指标

　　(一)直接测量所得指标

　　1．上肢动脉血压(AP)

　　正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。

　　心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。

　　2．心率(HR)

　　正常值：60～100/min。

　　反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。

　　3．中心静脉压(CVP)

　　正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。

　　体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。

　　4．右心房压(RAP)

　　正常值：0～1.07kPa(0～8mmHg)。

　　反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。

　　5．右心室压(RVP)

　　正常值：收缩压2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压0～1.07kPa(0～8mmHg)。

　　收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。

　　6．肺动脉压(PAP)

　　正常值：收缩压2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压1.07～1.87kPa(8～14mmHg)，平均压1.33～2.67kPa(10～20mmHg)。

　　反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。

　　7．肺毛细血管嵌顿压(PCWP)

　　正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。

　　反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP：

　　①二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。

　　②肺静脉阻塞。

　　③肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。

　　8．心输出量(CO)

　　正常值：4～6L/min。

　　用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为：CO＝SV(心室每搏量)×HR(心率)。

　　(二)由直接测量指标所派生的指标

　　1．心脏排血指数(CI)

　　正常值：2.6～4.0L?min-1?m-2(43.4～66.8ml?s-1?m-2)。

　　经体表面积化后排除了体重不同对心输出量的影响，更准确地反映了心脏泵血功能。<2.5L?min-1?m-2?(43.4ml?s-1?m-2)提示功能不全，<1.8L?min-1?m-2(30.0mL?s-l?m-2)易导致心源性休克，表示为：CO/BSA。

　　2．心脏搏出量(SV)

　　正常值：60～90ml。

　　SV反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：心肌收缩力、前负荷、后负荷，一些作用于心肌细胞膜内β-受体及能改变心肌浆网钙离子释放的药物能明显增加SV；在一定范围内，增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当增加SV，但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加。

　　3．肺血管阻力(PVR)

　　正常值：75～187.5kPa?s/L(100～250dyn?s?cm-5)。

　　PVR反映右心室后负荷大小，肺血管及肺实质病变时亦可影响结果。表示为：PVR=60×(MPAP－PCWP)/CO(kPa?s/L)。

　　4．肺血管阻力指数(PVRl)

　　正常值：165～240kPa?s?m2/L(220～320dyn?s?m-2?cm-5。经体表面积化后，较PVR更准确地反映右心室后负荷。表示为：PVRI＝PVR?BSA。

　　5．全身血管阻力(SVR)

　　正常值：600～1125kPa?s/L(800～1500dyn?s?cm-5。

　　反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。表示为：SVR＝60×(MAP－CVP)/CO(kPa?s/L)。

　　6．全身血管阻力指数(SVRl)

　　正常值：1500～1800kPa?s?m-2/L(2000～2400dyn?s?m-2?cm-5。

　　经体表面积化后，较SVR能更准确地反映左心室后负荷大小。表示为：SVRI=SVR?BSA。

　　7．左心室做功指数(LVSWl)

　　正常值：40～60g?M?m-2。

　　反映左心室肌收缩能力，如果LVSWI低于正常，说明左室收缩无力，高于正常则反映左室收缩力加强，但此时心肌耗氧量亦增加。表示为：I.VSWI=0.0136×SI×(MAP－PCWP)。

　　8．右心室做功指数(RVSWl)

　　正常值：5～10g?M?m-2。

　　反映右心室肌收缩能力，表示为：RVSWI=0.0136×SI×(MPAP－CVP)。

　　四、临床应用

　　(一)了解心血管系统状况

　　根据血流动力学指标，大体可了解循环灌注状况、心脏泵血功能、循环容量或心脏前负荷、循环阻力或心脏后负荷等。

　　(二)帮助临床鉴别诊断

　　心源性与非心源性肺水肿的鉴别，在排除影响PCWP因素后，可用PCWP指标来鉴别，PCWP>2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿可以肯定，<1.9kPa(14mmHg)则基本排除心源性肺水肿。急性肺栓塞临床表现类似心源性休克，血流动力学均可表现为PAP、PVR升高，MAP、CI降低，但前者PCWP偏低，后者PCWP偏高。急性心脏压塞与缩窄性心包炎时均可出现SV、CI、MAP下降，RAP与PCWP升高值相近，但后者RAP监测波形呈“平方根号”样特征性改变。血流动力学监测对区别不同类型休克亦有鉴别意义。心源性休克常出现CI下降、心脏前负荷增加；低血容量休克表现为心脏前负荷下降、CI降低、SVRI增加；过敏性休克时全身血管扩张而阻力降低、心脏前负荷下降、CI减少；感染性休克按血流动力学可分为高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。

　　(三)指导临床治疗

　　危重病人血流动力学监测的目的是确定输液量、血管活性药物应用的种类和剂量、以及利尿药的应用，以便维持有效的血液灌注，保证充足的氧供，同时又不过多增加心脏负担和心肌氧耗量，故应根据监测指标综合分析，及时解决主要矛盾。

　　1．一般型 CI>2.5L?min-1?m-2，PCWP<2.0kPa，本组病人无需特殊处理，当HR>100次／分，动脉收缩压>18.6kPa(140mmHg)，可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。

　　2．肺瘀血型 CI>2.5L?min-1m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为降低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。

　　3．低血容量型 CI<2.5L?min-1?m-2，PCWP<2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为适当静脉输液，增加心脏前负荷，提高心排量。

　　4．左心功能不全型 CI<2.5L?min-1?m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。

　　5．心源性休克型 CI<1.8L?min-1?m-2，PCWP>4.0kPa(30mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。

　　6.右心室梗死型 CI<2.5L?min-1?m-2，CVP或RAP升高，PCWP
　　(四)了解肺换气功能及全身氧动力学状况

　　根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等，可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊治。

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