个体诊所申请资料.doc

个体诊所

申
请
资
料

申请人：
二○一三年一月十五日

目 录

一、申请报告
二、诊所设置申请表
三、诊所可行性报告
四、诊所选址报告
五、诊所平面图
六、诊所方位图
七、诊所工作人员名录
八、毕业复印件
九、资格证复印件
十、身份证、户口本复印件
十一、医师执业证复印件
十二、护士资质复印件
十三、资信证明
十四、设置医疗机构审核意见表
附表：医疗机构分类登记审批表
法定代表人签字表
医疗构法定代表人任职证明
设置医疗机构备案书

申请设置个体诊所的
申 请 报 告

开县卫计委：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量特请贵局予以审核、批准为盼！
此致
敬礼

申请人：
二○一二年四月十六日

申请设置王芳蓉妇科个体诊所的
可 行 性 报 告

阿克苏市卫生局：
为了更好的服务于居民群从，提高居民的健康水平，拟在阿克苏教育路36号开设王芳蓉妇科个体诊所。
申请单位名称：
王芳蓉妇科个体诊所
申请人基本情况：
王芳蓉，女，现年60岁，身份证号码：512925520421112已取得执业医师资格，担任本诊所法定代表人及负责人。
1990年——2003年在四川省巴州区现观音井镇卫生院工作。
2004年——2006年参加成都妇科医学专业就读。
自考毕业后，在四川省巴中市医院脱产学习一年半（2004年6月至2006年12月），从镇卫生院退岗。
2008年至2011年在新疆库尔勒市和静县友好医院工作。
本人在工作中兢兢业业、勤勤恳恳。认真履行一个医务工作者的神圣职责。从未发生过任保医疗事故及医患纠纷，深受患者的一至好评。
所在区域基本概况：
王芳蓉妇科个体诊所位于阿克苏市教育路36号，总面积1平方公里范围内，住户1500余户，入口12000余人。服务半径约1平方公里，其周边有各类小区、商店、门面房等外来人口较为密集，居民的经济收八不断上台阶，是重点流行病防监测区域，常见病、多发病、特别是妇科病，是本诊所预防治疗的关键。
社会经济发展：
随着人口的增加，社会经济发展较快，人均收入不断提高，医疗需求和医疗服务水平不断增加。
医疗资源分布情况及医疗服务需求分析：
在此处居民和学生，人口较密集，以流动人口居多，此地居民离城区有一定的距离，儿童计划免疫、传染病疫情困难，因此，在此地建立诊所，解决居民常见病、多发病、就近医疗问题，既方便了居民又推进了诊所的发展，不光是本诊所的愿望和需要，更是医疗卫生工作的责任。
申请单位选址：
阿克苏市314国道教育社区36号
申请单位功能和任务：
功能开展妇科、多发病及慢性病的诊断治疗，明确慢性病的规范化管理，并提供农庭出诊农庭护理等家庭医疗服务开展健康教育宣传，与市区各大医院协作提供双向转诊服务。
任务：提高居民健康水平，改善生活质量延长人群寿命，保证区域卫生规划的实施。
服务半径：
东临绿都小区，西临温馨花园南临爱丽舍小区北临路桥小区。
服务方式、时间：
诊所就诊和家诞出诊相结合的方式，有效、经济、方便、快捷，满足病人的需求，可上门服务，现阶段为夏季9：30-21：30，冬季10：00-20.00，逐步实现24小时为患者服务。，
诊疗科目：
妇科、预防保健科、
床位编制：
观察床：2张，诊察床：1张。
组织机构、人员配备：
个体诊所，配备卫生技术人员二名，医师一名，护士一名。
仪器设备：
血压器、听诊器、高压锅、诊察床、诊察桌、洗手盆、药品柜、中药柜、牵引床、污物桶、体温表、注射器、剪刀、止血钳、压舌板、方盘、电话、西药急救药品10多钟。
医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：
半径内未设置妇科诊所和妇科理疗机构，未设个体诊所，未社区卫生服务站，因人口流动性大，医疗需求比较大。
污水、污物、粪便处理方案：

投资总额：3万元
投资方式：一次性投入
注册资金：3万元
建筑面积：90平方米
拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析：
该医疗机构本着服务于人民群众，回报社会的工作思路，预计在第一年内实现微利，第二年以良好的医德技术，取得一定的经济效益，第三年能取信于民，有一定的经济效益，为以后的发展奠定良好的基础。

申请人：王芳蓉
二○一二年四月十六日

申请设置王芳蓉妇科个体诊所的
申 请 报 告

阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发展和人民生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计，并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病进行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作的地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向志强中医个体诊所，为加快我市的卫生建设项献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！
此致
敬礼

申请人：王芳蓉
二○一二年四月十六日
关于设置王芳蓉妇科个体诊所的
选 址 报 告

阿克苏市卫生局：
本人申请在阿克苏市教育路36号设置王芳蓉妇科个体诊所。
一、 选址依据：本诊所位于阿克苏市教育路36号，这里卫生条件较好，外来经商人员、流动人口较多，便于面向社区服务。
二、选址所在地区的环境和公用设施情况：诊所所在区域位于阿克苏市教育路36号，环境基本上属商业居民区和部分，交通便利、通讯、电话、电视及水、电设施比较完善。诊所附近没有餐饮、娱乐业、没有食品加工单位。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系。王芳蓉个体诊所可为小商店及外来务工人员和附近居民等提供良好的卫生服务，诊所可以与他们息息相关，天天相见，没有什么不良影响，附近没有食品生产单位及餐饮业。
四、建筑面积：90平方米。

申请人：王芳蓉
二○一二年四月十六日

王芳蓉妇科个体诊所工作人员名录

姓名
年龄
性别
族别
学历
毕业学校
专业
职称
王芳蓉
60
女
汉
师承
无
妇科
执业医师

王芳蓉妇科个体诊所平面图

王芳蓉妇科个体诊所方位图

教

育

路
地区电视台
小区
路桥小区
爱丽舍小区
王芳蓉妇科个体诊所
泰棒园小区
大众汽配城
塔中路

设置医疗机构申请书

设置单位（人）：王芳蓉
地 址：阿克苏市教育路36号
申
请
核
定
项
目
类别:妇科个体诊所
名称:王芳蓉保妇科个体诊所
选扯:阿克苏市教育路36号
所有制形式：私有（营利性）
床位：3张
服务对象：社会
诊疗科目：妇科
投资总额：3万元
注册资金（资本）：3万元
其他
提交文件目录
（1） 身份证
（2）医师资格证书
（3）医师执业证书
（4）资信证明

设置单位（人）：王芳蓉
2012年4月16日

医疗机构法定代表人签字表
姓 名
王芳蓉
职 务
执业医师
人事关系
所在单位
个体
电话
13565138056
工作单位
地 址
阿克苏教育路36号
电话

家庭住扯
阿克苏市爱丽舍小区
电话

签
字

年 月 日
人事关系
所在单位

（章）
年 月 日
身份证复印件：

本医疗机构印章： 法定代表人印章：

年 月 日