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类风湿关节炎诊断与评价标准

一、诊断标准：
1.ACR(美国风湿病学会，1987)诊断标准：
（1）晨僵，持续至少1小时。
（2） 至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个。
（3）手关节炎。关节肿胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节。
（4）对称性关节炎。同时出现左、右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称）。
（5）皮下结节。
（6）RF阳性（所用方法在正常人的检出率﹤5%）。
（7）手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。
注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA。但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性。
2.国内诊断标准(全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订，1988)：
①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。
②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。
③实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。
④X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。
对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期：
①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。②中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。 ③晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

3. ACR/EULAR（美国风湿病学会／欧洲风湿病防治联合会，2010）新标准：

总得分6分以上可确诊RA。
注：名词解释：①受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不包括DIP、第一腕掌关节、第一跖趾关节；②关节大小的定义：中大关节指肩、肘、膝、髋、踝；小关节指MCP、PIP、第一指间关节、跖趾关节2-5及腕；③滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线3倍或以上；低滴度阳性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线但不超过正常上线3倍.

二、评价标准：
目前并没有统一的评估方案，因此可以说对疾病的活动性也没有统一的标准来加以衡量，但是总的原则是一致的，即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功能的快速减低均提示病情处于活动状态。RA的活动性是表示某一时间点上疾病发展的速度。临床上，RA的活动性既可以反应在关节肿痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性 炎症的指标上，又可以通过影像学资料、患者的功能情况的变化进行估测。  
当前，关节评价、放射学检查实验室检测和患者问卷调查四种类型的评价方法广泛应用于RA患者的疗效评估。这四种类型的评价方法均有其优缺点，因此，通常将这些评价方法集中在一起对RA患者进行评估。比如：美国风湿病学 会 (The American College of Rheumatology，ACR)核心评分和疾病活动指数(disease activity score，DAS)等。
1. ACR20/50/70:
ACR20的定义：患者关节肿胀及触痛的个数（28个:PIP,MCP，腕，肘，肩和膝）有20％的改善以及下列5项参数中至少3项有20%的改善：
1、患者对疼痛的自我评价（VAS）；
2、患者对目前疾病总体状况的自我评价（VAS）；
3、医生对患者疾病总体状况的评分（VAS）；
4、健康评估问卷（HAQ）；
5、急性期反应物（ESR、CRP）。
ACR 50、ACR70采用同样的标准分别定义为50%及70%的提高。
2. 疾病活动度指数（DAS28计算法）：

3.Ritchie关节指数:
这个指数记录各关节压痛级别的总和。关节记分与关节大小无关，这是由于Ritchie及其同事制定本标准时认为在类风湿关节炎中 小关节受累的几率和程度远远高于大关节，并且本指数旨在评估关节疼痛程度的改变，少数大关节疼痛减轻并不表明比相同数量的小关节疼痛减轻改善更多。为了更 客观地评价疼痛程度，本指数采取了3级疼痛分级，即压痛(tender)、压痛伴畏缩(tenderand winced)以及压痛、畏缩和躲避 (tenderwinced and withdrew)，分别记 1分、2分和 3分。积分减少代表症状的改善。Ritchie指数与影像学的结果相关，低指数者侵蚀较轻。(见表47一4)

4.Lansbury关节指数:
由Lansbury及其同事们在 1956年发表，其主要依据是根据各关节关节软骨的面积确定各关节的指数。他们通过称量覆盖骨骼上关节软骨原先占据面积的铝箔的重量获得了相对准确的关节指数，见表47一6。

计算疾病程度的时候，将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“%”，这样就得到了代表关节受损程度的一个百分比。这个百分数对于估计类风湿关节炎病人的疾病进展情况(spread)有效，在发病初期也可N代表疾病的活动性，但大于关节畸形的发生率。而随着疾病的进展，关节畸形及活动受限的发生率会逐渐 超过这个值。如果希望将关节炎症程度以及畸形程度考虑在内，则评估就变得相对复杂。依靠影像学方法等可以较准确地确定关节受损程度，但操作上比较麻烦。通过研究，Lansbury及其同事认为可以将症状粗略地分为4级(表47-7)，而具体到一个病人时分类只能依靠临床医生的分析以及经验。

计算疾病程度的时候，同样将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“%”，得到代表关节受损程度的百分比。

5.Thompson指数：
Thompson及其同事经过研究发现以下指数与类风湿关节炎的 C反应蛋白(CRP)最为符合。该指数的优点在于:①依关节面积考虑权重；②分级时必须同时有疼痛和肿胀；③除外难以测量肿胀的关节(颈椎，肩关节和骸关节)。Thompson指数，使用的关节较少，每个关节对应其数量系数以表示关节的面积，这样可以更准确地显示滑膜受累的多少。(见表47-8)

6.影像学评价：
RA中的炎症性病变可以反应在红、肿、热、痛及触痛等表现上。然而，关节侵蚀并不一定伴有明显的炎症表现，例如，足部受累发生率很高但临床表现通常并不明显。RA中出现侵蚀一般发生在起病2年以内。因此，及早获得影像资料对临床尤为重要。
进行影像学评估时，人们多以手和腕部作为检测部位，当然也有方案包括其他关节如膝关节或颈椎关节等。
(1) Steinbrocker将RA中手和腕的X线表现分为4级:I级，仅有骨质疏松，没有侵蚀；II级，骨质疏松，轻度软骨及软骨下骨侵蚀；III级，骨质疏松加软骨及骨侵蚀;N级，VI级，表现加关节强直。
(2) Sharp方案是分别给侵蚀和关节腔变窄打分，用记分的方法衡量影像学表现。手部和腕部的27个部位被作为评分位点:没有骨侵蚀为0分，广泛的骨质侵蚀和 丢失为5分，界于两者之间的情况为2～4分。对关节腔来说，没有间隙窄狭为0分，局部狭窄为1分，弥漫狭窄但面积<50%为2分，弥漫狭窄、面 积>50%为4分，强直为4分。
(3) Larsen推荐的方法与Sharp方案类似，不同之处只是减少了手部和腕部的观察位点，只观察指间关节和掌指关节，应用更加简单，但敏感性不理想。
(4) Trentham和Masi测量掌骨和腕部的比值:以第三掌骨底到挠骨头的长度作为腕长，除以第三掌骨的长度。该指数反映腕部骨骼间隙变窄的程度。
(5) Amos指数记录在一定时间内新出现的侵蚀部位，将计数以0、1-3、4-6、>6分为四级，用以评价滑膜侵蚀骨骼的进展程度。该指数的重复性好，对骨骼破坏的敏感性也较高。