临床路径登记本.doc

临床路径管理记录本

科室:
年份:

孝感中心医院医务部

目 录

1、临床路径文本及表单
2、临床路径管理小组成员及职责
3、孝感中心医院临床科室临床路径实施流程
4、临床路径实施流程图
5、孝感中心医院临床路径患者准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程
6、临床路径知情同意书
7、孝感中心医院临床路径医务人员满意度调查表
8、孝感中心医院临床路径患者满意度调查表
9、临床路径概念与实施的目的及现实意义
10、具体临床路径病种实施情况
11、临床路径培训资料
12、临床路径非手术科室/手术科室的控制指标台账
13、2017年临床路径季度总结
14、2017年度总结
15、孝感市中心医院临床路径信息登记表
16、非手术患者的临床路径实施效果评价表
17、手术患者的临床路径实施效果评价表

文本及表单粘贴处

科临床路径实施小组成员

病 种

实 施 小 组
组长

副组长

个案管理员及电话(长号)

成员

成员

成员

成员

成员

附件1：实施小组由临床科室主任任（组长），护士长任（副组长），临床科室（个案管理员）由科室业务能力强、工作认真负责、热爱临床路径管理工作的高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任（成员）。
实施小组:1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2.负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4.参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。2.牵头临床路径文本的起草工作。3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

孝感中心医院临床科室临床路径实施流程
临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图附后）：
一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。在患者住院后24小时内，经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告上级医师。
二、符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。护士按医嘱执行临床路径护理项目。
三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估，根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境、制度等）、健康教育、正确执行医嘱、病情观察、护理措施的落实等。
四、经治医师会同个上级医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医师版临床路径表，不能空项。医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。相关护理组完成护士版临床路径表。如果患者中途退出临床路径，经治医师和相关护理临床路径的原因。（临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理）
五、进入临床路径的患者出院时，经治医师要在《临床路径管理病例个案评价登记本》中逐项登记该患者信息，有无变异等，中途退出临床路径的患者信息也要登记，并注明退出原因。
附表:1
临床路径实施流程

孝感中心医院外
准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程
一、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
二、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

(一)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。
(二)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。
(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的。
(四)在实施临床路径管理的过程中，因患者合并症或检查发现其他疾病，需要转科治疗、增加检查治疗内容而需要退出临床路径的。
(五)患者因经费、药物使用等方面的原因主动要求退出临床路径。
(六)其他严重影响临床路径实施的情况。
三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
（一）变异的分类：
1、以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分为3类。
⑴与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；
⑵与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；
⑶与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。
2、以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为2类。
⑴正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；
⑵负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。
3、以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为2类。
⑴可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；
⑵不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。
（二）变异的处理应当遵循以下步骤：
1、记录
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析
经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

附表:2
临床路径知情同意书

科室： 病种名称：
姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号：
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，也是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在诊疗患者上尽量减少不必要的差异，促进医疗体系间人员的互相合作。临床路径可以帮助医师在诊疗患者方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。
临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由，其中临床路径表单中评细列出了检查项目，这有助于规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。
在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个别原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签名： 签名日期： 201 年 月 日
患者或其授权委托人意见：

患者：
主管医师签名：

年 月 日
附表:3
临床路径管理医务人员满意度调查表

病种： 科室：
姓名： 性别： 年龄： 学历：
职称： 从事医疗临床工作的年限： 填表时间：
您好！为了更确切地了解临床路径的实施情况，以设计出最佳的医护诊疗方案，我院临床路径指导评价小组特组织调查，希望得到您的大力支持与配合，谢谢！
一、对目前临床路径管理工作医院的评价（请在相应评价下打√）：
1、您认为此临床路径的治疗方案合理吗？合理 不合理
2、您认为此临床路径的护理方案合理吗？合理 不合理
3、您认为此临床路径的用药合理吗？ 合理 不合理
4、您认为此临床路径的检查合理吗？ 合理 不合理
5、您认为此临床路径是否达到临床预期效果？达到 未达到
6、您对此临床路径产生收费项目和数额满意吗？满意 一般 不满意
7、您对此临床路径设计的住院天数满意吗？ 满意 不满意
8、您对患者实施临床路径的依从性满意吗？ 满意 不满意
9您认为将病人满意度作为考核您的依据之一合理吗？ 合理 不合理
10、此临床路径的实施是否有难度？ 有 无
11、您认为临床路径的制定合理吗？ 合理 不合理 若不合理，还有什么需要改进的地方？
建议：

孝感市中心医院临床路径指导评价小组
年 月 日

附表:4
孝感市中心医院临床路径管理患者满意度调查表

尊敬的先生/女士：
您好！
首先感谢您参与我院临床路径患者满意度调查！我院为了更好地为住院患者提供设计最佳的医护计划，提供更好、更优质的医疗服务，恳请您利用几分钟的时间填写这份问卷。请您根据此次住院经验作答以下题目，在您认为适当的框内打“√”本问卷将有专人保管，回答内容均予保密，如留有地址及联系方式的投诉者将在三个工作日给予答复。谢谢您的合作！

一、 您的基本信息：
姓名 入住的科室 入临床路径的病种名称
性别 年龄 填表时间 年 月 日
居住地址 联系电话
您受教育程度□小学□初中□高中□大学及以上
您的职业□工人□农民□行政事业单位工作人员□个体私营业主□教师□医疗卫生人员□军人□其他
二、调查内容
1.您对医院服务总体评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
2. 您对这次住院治疗效果的评价。
□很满意□可以接受□不满意 □很不满意
3. 您对这次住院的治疗方案的评价
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
4.医护人员是否在您/您的亲友入院时介绍住院期间应该注意的事项。
□详细介绍□草草介绍□未介绍
5.医护人员是否向您亲友交代病情及可能出现的情况。 □详细介绍
□草草介绍□未介绍
6. 医护人员是否向您/您的亲友介绍可能需要的治疗。
□详细介绍□草草介绍 □未介绍
7.医护人员是否向您/您的亲友交代手术或操作的注意事项。(未行手术或操作的跳过此题) □ 详细介绍□草草介绍□未介绍
8.医护人员是否向您/您的亲友介绍服药的注意事项。
□详细介绍□草草介绍□未介绍
9. 您对此次住院用药的合理程度的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
10. 医护人员是否向您/您的亲友介绍可能需要的检查项目。
□详细介绍□草草介绍□未介绍
11.您/您的家属或亲友对此次住院检查的合理程度的评价。 □很满意□可以接受
□不满意□很不满意
12. 您对检查科室的服务态度的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
13. 您对检查科室医疗水平的评价。
□很满意□可以接受□不满意 □很不满意
14. 您对此次住院期间每日发生的收费项目和数目的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意

15. 您对此次住院的住院天数的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
16. 您是否清楚你的主管医师是谁
□ 清楚□不清楚□医生未介绍
17. 您对医生查房、巡视的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
18. 您对医生服务态度的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
19. 您对医生医疗技术的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
20. 您是否清楚你的主管护士是谁
□清楚□不清楚□医生未介绍
21. 您对护士查房、巡视的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
22. 您对护士服务态度的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
23. 您对护士医疗技术的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
24. 您对住院环境的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
25. 您对后勤服务的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
26. 您对医院安全保卫的评价。
□很满意□可以接受□不满意□很不满意
27您对此次医护计划或者对医院的意见或建议：

再次感谢您的参与与支持祝您和您的家属及亲友健康快乐!

孝感市中心医院临床路径指导评价
年 月 日
临床路径概念
临床路径(clinical pathway,CP)是指医院内的一组成员(包括医师、护士以及管理者等)根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模式。

实施临床路径的目的与现实意义
一． 提高医疗品质：
1.建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划
2.规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目
3.减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。
二． 控制医疗成本：
1.临床路径为医疗成本核算提供客观的依据。
2.减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。
3.减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。
三． 促进质量持续改进：
1.促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。
2.加强了对病种质量管理的功能。
3.通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。
4.为临床路径电子病历奠定基础。
确定的病种要符合临床路径病种选择原则
一．选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。
二．病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施临床路径。
科室临床路径实施流程
一． 到医务部填写临床路径实施小组名单表、实施病种申请报告单；
二．参照卫生部下发病种路径表单，制订适合本院实际情况的医院版临床路径表单及标准住院流程；
三． 经临床路径管理委员会审核通过后开始实施；
四． 经治医生对住院患者进行临床路径的准入评估；
五． 符合准入标准的，医师对进入入径患者下发临床路径知情同意书；
六． 按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，医护人员逐项执行；
七． 经治医师会同个案管理员对当日的变异情况进行分析、处理，并做好相应记录；
八． 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名；
九． 在患者出院前进行患者满意度调查；
十． 由个案管理员在每月的10号前将上月份的“临床路径月分析报表、临床路径开展情况信息月报表、科室临床路径变异记录汇总分析单”以发邮件形式上报质控科；

临床路径的变异
一.变异的概念：临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
二． 变异的类型：
1.正变异：指预期的医疗活动提前进行或完成
2.负变异：指预期的医疗活动推迟进行或完成
三． 造成变异的因素：
1.病人因素
2.医务人员因素
3.医院系统因素
4.社会因素
四．变异的处理：
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象时，应当遵循以下步骤：
(一) 及时发现临床路径实施过程中出现的变异,并将出现的变异报告给科主任,经确认为变异情形后,科主任应组织相关人员及时分析原因并加以处理;
(二) 医院应建立临床路径变异记录单,内容包括:病例标识,变异的时间、内容、原因、变异对临床路径实施的影响,分析意见,处理结果等；
(三) 经治医生与责任护士应在临床路径变异记录单上如实记录有关变异情形和分析意见、处理结果.并在5个工作日内将变异记录单报指导评价小组;
(四)指导评价小组应及时讨论引起变异的原因,并分析同一变异的发生率、变异处理是否得当,并分析该变异是否会影响该病种临床路径管理的实施,以决定是否要修改临床路径,并将每月的变异统计、分析结果报医院临床路径管理委员会。
临床路径的退出

进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

关于加强临床路径退出审批的通知
各科室：
为规范临床路径病种退出的管理，经临床路径管理委员会研究决定，各科室临床路径的退出须在符合退出路径标准的基础上，经科主任审批通过各，方可准予退出。临床路径退出的审批授权详见附件。
附件：临床路径退出审批授权一览表

临床路径管理委员会
年 月 日

附件5
临床路径退出审批表

住院号

患者姓名

性别

年龄

科 室

床号

入院时间
年 月 日
进入路径时间
年 月 日
疾病诊断

临床路径病种名称

申请临床路径退出理由

申请医师（签名）：

年 月 日
科室临床路径退出审批人意见：

签名： 年 月 日
医务处审批意见：

签名： 年 月 日
备注：

1、 根据病情需要，主管医师须告知患者或患者家属退出临床路径的理由，并在病程记录中记录。
2、 本表一式二份，科室与医务处各打印个份存档。

临床路径科室培训考核记录

培训时间：
培训地点：
培训主题：
主 讲 人：
参加人员签到：

培训内容摘要：

培训方式：○PPT讲课 ○各类手册学习 ○其他
考核方式：○试卷 ○问答 ○其他
培训效果
培训人数：
考试人数：
参考比例：
及格分数：
及格人数：
及格比例：
评价及总结：

201 年第月份临床路径总结分析（非手术科室）
科室： 日期： 年 月 日
病种名称：
一、 符合路径的收治例数：
二、 进入路径的例数： 入组率：
三、 完成路径的例数： 入组完成率:
四、 退出路径的例数： 退出率:
五、 变异例数： 变异率:
六、 变异原因：

七、 平均住院日：
八、 平均住院总费用：
九、 平均住院药品费用：
十、 相关指标评价及存在的问题：

十一、整改措施：

个案管理员签字:

科室主任签名:

201 年第月份临床路径总结分析（手术科室）
科室： 日期： 年 月 日
病种名称：
一、符合路径的收治例数：
二、进入路径的例数： 入组率：
三、完成路径的例数： 入组完成率:
四、退出路径的例数： 退出率:
五、变异例数： 变异率:
六、变异原因：

七、平均住院日：
八、平均住院总费用：
九、平均住院药品费用：
十、死亡率：
十一、 诊疗效果：
十二、 30日内再住院率：
十三、 术后非预期再手术率：
十四、 手术并发症：
十五、 临床路径监测指标的评价及存在的问题：

十六、改进措施：

个案管理员签字:

科室主任签名:
临床路径管理第一季度总结

时间： 年 月 日 星期 时 分
地点：
参加人员：（手签）

主持人： 记录人：
会议讨论 ：

临床路径管理第二季度总结

时间： 年 月 日 星期 时 分
地点：
参加人员：（手签）

主持人： 记录人：
会议讨论 ：

临床路径管理第三季度总结

时间： 年 月 日 星期 时 分
地点：
参加人员：（手签）

主持人： 记录人：
会议讨论 ：