论商业保险与医疗保险的关系).doc

论我国商业医疗保险与社会医疗保险的关系
【内容提要】社会医疗保险与商业医疗保险二者都具有自身鲜明的特点，同时有着本质的区别。我们不能简单地判断孰优孰劣，而只能通过把它们放入社会医疗保障的整体中考察二者的关系去加以把握。商业医疗保险与社会医疗保险相结合，并逐步将覆盖面扩大到所有城镇劳动者，将是我国医疗保障制度改革的方向。
【关 键 词】基本医疗保险/统帐结合/社会统筹基金/关系
【 正 文 】
一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别
社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别：
1.保险的性质不同。社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策；而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为，一方交纳保险费，另一方则提供与保费规模相适应的医疗保障。
2.保险的实施方式不同。前者由国家立法强制实施，凡属于法律规定适用范围的社会成员，必须参加，并缴纳保险费。后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下保险合同才生效。
3.保险经营的主体、目的不同。前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保险机构专门负责办理；它不以营利为目的，而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平。后者经营的主体是保险公司，属于企业法人，经营的直接目的是为了获取商业利润。
4.保险的保障水平与医疗服务的范围不同。前者提供的是最基本的医疗保障，当前我国实施所遵循的基本原则是“广覆盖，低水平”，其所提供的医疗服务的范围参照我国劳动和社会保障部于去年5至6月间颁布的一系列关于基本医疗保险用药、治疗和服务范围的通知和管理办法。后者提供的医疗保障水平多种多样，根据被保险人的交费多少来确定，交费多，保障水平自然就高。但总体来看，商业医疗保险的保障水平要高于社会医疗保险。
5.保费的负担方式不同。前者的保费通常由劳动者个人、企业和国家三方共同负担，个人的负担多少主要取决于劳动者的经济承受能力，强调社会公平性。后者的保费完全由个人负担，负担的多少取决于保险金额的高低及个人的健康状况，强调权利与义务完全对等。
正因为社会医疗保险与商业医疗保险都具有各自的鲜明特点，因此我们不能简单地判断孰优孰劣，而只能把他们放入社会医疗保障的整体中去考察二者的关系。
二、从我国医疗保障的现状及发展看，二者不可能相互替代，只能走相互补充、共同发展的道路
1.从我国医疗保障的现状来看，商业医疗保险的作用远未充分发挥，同时客观事实也要求其应成为社会医疗保险的必要补充。中共十五大中明确指出，政府只能提供最基本的社会保障。就医疗保障而言，享受“基本医疗保险”的范围在1998年12月国务院颁布的《关于城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）中明确指出，城镇所有用人单位及其职工均要参加，包括国有企、事业单位、国家机关、社会团体及其专职人员、城镇集体
企业、外商投资企业和其它城镇企业及其职工。这样，现有的基本医疗保障的覆盖范围将从原来的1.7 亿人左右扩大到全国3亿人左右。而截止到1996年底， 商业医疗保险的覆盖人群仅500万左右，占当时人口的0.4％；保费收入约13亿元，占当年全国医疗服务总费用的0.76％。以保险业相对发达的广州寿险市场为例，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，但业务量并不大，其健康保险投保率只有10％左右。而在医疗保险业相当发达的欧美等国，绝大多数人口都拥有各种商业医疗保险。如美国85％以上的人口拥有各种商业医疗保险，台湾岛内的健康险投保率也高达96％，这表明商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用太小，其本身就面临着急待发展的机遇。同时，我国以往的医疗保障改革实践也强烈呼唤商业医疗保险的发展。做为中国医疗社会保险改革先行者之一的九江市，自1994年12月起执行“统帐结合”式的社会医疗保险改革方案，至1995年与上年同期相比，在门诊人数、门诊费用和住院收入等方面均有明显下降，说明“统账结合”式的社会医疗保险改革方案在早期曾发挥过重要作用。但随着我国医疗费用的大幅上涨，费用超支情况目益严重，如九江市1996年社会统筹基金超支200多万，5万元以上的大额费用比上年增长了392.7％；大连市4万元以上的大额费用1997年亦是1996年的4倍多。针对这种统筹基金超支日益严重的情况，国务院1998年12月颁布《决定》。新制度与旧制度的最大区别在于统筹基金支付封了顶，医疗统筹基金的支付最高限额为当地上年社会平均工资的4倍左右。然而随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，区区4倍平均工资的最高支付限额对一些大病、 重病来说显然是远远不够的。那么对于支付限额以上的医疗费用该如何解决？显然，只能通过商业医疗保险来加以解决。
2.从医疗保障改革方案的实施进程来看，要想使广大职工获得完善的医疗保障，商业医疗保险的作用势必应该得到充分发挥。这首先是因为医疗保险改革是一个循序渐进的过程，它不仅涉及到社会医疗保险新旧制度间如何过渡衔接的问题，而且还涉及到相应的国家医疗卫生体制的改革问题。因此，它短期内决不可能一蹴而就。以河南省为例，建立城镇职工基本医疗保险制度的工作就采取了“先行试点、稳步推进、全面推开”的办法，首先选择安阳市、新密市、扶沟县、栾川县为医改试点，于去年4月底以前制定出实施方案并在上半年按新方案运行；6月底以前原实行“统账结合”和“大病统筹”及离退休人员医疗费用社会统筹的试点地区也要提出新的实施方案。并于9月底以前按新方案运行；其它市、地、县要于去年9月底以前制定出实施方案， 年底以前基本建立起基本医疗保险制度。从上述医疗保险改革实施的步骤中我们不难发现，当新制度尚未全面实施时，除原有享受公费医疗和劳保医疗的职工，还有大部分非公有制城镇企业职工未能享受社会医疗保险待遇，如三资企业、私营企业和集体企业的职工。目前，这一部分职工的医疗保障还只能通过商业医疗保险来实现。
另一方面，即使在1999年底按照国务院《决定》精神建立起了基本医疗保险制度，也仍将有部分职工无法享受基本医疗保障。第一，对于经济效益较差的国有、集体企业，连正常的生产经营活动都难以维持，又怎能要求其按照足额缴纳社会保险费。根据权利与义务对等原则，既然企业无法覆行缴费义务，其职工也就无法享受基本医疗保险待遇。第二，《决定》和《社会保险费征缴条例》（以下简称《条例》）虽然以国务院令的形式下发，但由于缺乏相应的法律做保障，如《社会保障法》等，使其效力并未完全上升到法律高度，虽然《条例》中也制定了相关的处罚措施，但难以起到足够的镇慑作用，很难保证所有的外商投资企业和私营企业、特别是个体工商户都自觉自愿参加基本医疗保险。第三，对于城镇自由职业者，《决定》中并未明确要求其必须参加基本医疗保险，而实践中有的地区则规定自由职业者可到当地社会保险管理部门自愿投保。但实际上由于这类人员中多数人收入较高，且人员流动性强，因此，商业医疗保险对他们的吸引力可能更大。第四，对于广大乡镇企业，由于各地经济发展水平不同，乡镇企业在各地经济活动中所处地位有着较大差异，因而各地在建立基本医疗保险制度时对乡镇企业是否参加也会有不同规定。如在经济发达、乡镇企业所占比重较大的沿海开放省、市、地区，就将乡镇企业纳入到基本医疗保险范围；而在经济欠发达的中西部省份，如河南省就规定乡镇企业及其职工暂缓参加。对上述几类职工，要想获得基本医疗保险，则可以借助于互助合作医疗的形式或者采取商业医疗保险的形式。
3.随着经济体制改革的逐步深入，商业医疗保险的重要性正日益显露。由于在传统社会保障方式下，国家难以承受日益庞大的医疗费开支，新的医疗保险制
度采取了逐步提高个人负担比例的做法，以期节约开支。因此随着传统保障方式的被打破，过去人们那种根深蒂固的观念——生病、养老全靠国家，正悄然发生着变化。同时，一种新的观念正逐渐在广大群众中形成，那就是医疗保障一方面靠社会，但更要靠自己。以日本为例，虽然其国民健康保险和企业、团体在国民健康保险基础上建立的补充医疗保险相当普及，但被保险人仍需负担医疗费的20％—30％，个人负担依然不轻。除此之外，人们还十分青睐商业医疗保险中的两种商品，一类是保障小病能得到及时医治，大病手术能及时进行，以及患者病故后遗族能正常生活的普通医疗保险；另一类是以癌症、急性心肌梗塞、脑溢血三大疾病为保险对象的大病保险。而在保险业十分发达的美国，社会医疗保险也仅针对65岁以上的老年人，其它人则都是通过商业医疗保险和合作医疗保险组织来获得医疗保障。在各国对社会保障制度的公平与效率的不同追求中，美国选择了后者，经济充满了活力，保持稳定发展；日本、英国等国由于更偏重于前者，经济出现了衰退。有鉴于此，在我国经济尚处于发展阶段的时期，效率更应成为我国医疗保障制度的追求目标。为此，应逐步提高个人在社会医疗保险中的支付比例，鼓励个人通过商业医疗保险来弥补社会医疗保险的不足，最终提高商业医疗保险在整个保障体系中的地位和作用。
党的十五大后，国家加快了对国有中小型企业放开搞活的步伐，采取改组、联合、兼并、租赁、承包经营和股分合作制的形式，实行鼓励兼并、规范破产、下岗分流，减员增效等政策，希望加快国有企业的改革，提高经济效益。这些政策的出台，可能暂时会使一部分人员无法获得医疗保障，但从长远看，随着经济的发展和人民生活水平的提高，人们的医疗保险需求将越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险相结合，并逐步将覆盖面扩大到所有城镇劳动者将是我国医疗保障制度改革的方向。
三、商业医疗保险与社会医疗保险相结合的现实选择
商业医疗保险的补充保障作用正日益显现，但目前市场上保险公司开办的重大疾病保险、住院医疗附加险和住院补贴附加险由于投保人数较少，收费相对较高，普通收入家庭难以问津，因而一时很难普及；企业补充医疗保险虽有一定市场需求，但由于医疗卫生体制改革不配套，保险公司缺乏相应的监督手段，难以把握和控制风险，因此这项业务基本上也未开展起来。相比之下，某些试点地区成功举办了社会统筹基础上的城镇职工补充医疗保险的经验，却能给我们极好的借鉴。如太平洋保险厦门分公司承保的全市职工补充医疗保险，由于收费低，保险金额大，深受广大职工的欢迎。具体做法是由厦门市职工医疗保险管理中心为投保人，为参保职工投保补充医疗保险，职工一年医疗费用超过社会统筹最高限额4万元以上部分，由太保负责90％，职工个人负担10％。补充医疗保险最高限额15万元，医保中心每年一次性从参保职工个人账户提取18元，从社会统筹医疗基金上提取6元，全年共计24元， 按每人每月2元向太保公司划缴保险费。这样， 每个参保职工每年可用的医疗费用高达19万元，基本可解决职工重病、大病医疗保障问题。从其开办的第一年看，保险费收入463.37万元，实际理赔179.36万元，未决赔案预计理赔247万元，职工个人最高给付10.55万元。
对于厦门市的经验，其它省、市、地区可以在吸收总结的基础上，根据本地实际情况决定具体的保险保障事宜。这种社会统筹基础上的商业补充医疗保险制度，它的优点体现在以下几方面：一是能够使职工充分享受医疗保险，从常规性疾病到癌症、器官移植等重病、大病，都能得到治疗保障，彻底免除职工后顾之忧；二是能有效控制损失浪费，大大减轻企业和财政的负担，这是因为做为投保人的社会医疗保险管理机构对医疗卫生机构有着较强的监控机制；三是保障额度高，但交费少，参保范围广，避免了逆选择，有利于商业保险公司健康发展。