林两传 论 理筋.doc

练功中关于人体微细结构的一些体会与应用--林两传医师
林老师的文章是心法的文章，在针推这块领域的同道，我想会很喜爱。老师之手法又轻、又慢，往往是病人在不知觉中已完成手法调整。本文谈的是如何用手感来听，是林老师最新之文，同道请慢慢观看。
练功中关于人体微细结构的一些体会与应用
林两传医师
本文曾在黄庭会刊发表
小时候跟着父亲练了两年空手道，差不多到了黑带。国中时还是跳绳代表队，因此练就了还算敏捷的身手。但因为从来没有打过架，所以不知小时候练的工夫到底有没有用。
当了伤科医生后，可能是因为父亲的余荫和自己比较会吹牛吧（一个很会算命的朋友铁口直断说我是靠嘴巴吃饭的），生意大好，才没几年一个晚上要看六十到百人，当然一下子就把身体做坏了。当病人跟我抱怨痛的时候，其实我很想告诉他们，医生比你痛多了。
由于身体越来越不好，就想到该锻鍊自己的身体了。因着小时的家庭背景，第一个想到的当然还是练拳。当时伤科知识的渐增，知道瞬间暴力的活动，对于身体会造成的伤害，因此就放弃了从小就看多也习惯了的外家拳，而选择了练内家拳。
 我跟每个想要入门的人一样，都经历了一段辛苦的择师过程。我觉得老天特别厚爱我，给了我一个无与伦比的伤科师父后，又赐给我一个神奇的功夫师父。于是我开始练杨氏熊门太极拳和张镜影先生传下的华陀五禽之戏。 
经过长久的练习，体会到内家拳没有多年的涵养，肯定是用处不大的。
一般我们肢体所做的每个动作，都有一个目的，因这这个目的，大脑小脑设定运动计划，下达命令由肌肉完成。在这种命令之下，肌肉会以最短而直接的方式去完成，且使用最少的肌肉。如果这些动作反覆的进行着，如同一些劳力工作者，时间久了，相关的肌肉会处在某种程度的挛缩状态，于是结构开始轻微变形，筋膜绷紧起皱折阻塞变硬，气液的流通便大受影响，小者局部的活动受影响，产生酸麻胀痛等现象，大者影响内脏功能，或造成心理情志的异常，损害整体健康。而外家拳的使用肌肉形态和一般的劳力工作是雷同的。内家拳却正好可以改善这种肌肉使用状况所造成的问题。 
初练功时，师父教导的是，把以前的动作习惯抛弃，学习一种全新的身体运作方式。练习中所有的动作都完全不能用力，必须全然放松。一开始这种抽象概念是很难体会的。但随着功法（太极拳和五禽戏）的操演，在师父持续的纠正中，不断的提醒这里没有松，那里没有松，这里用力了，那里用力了，点点滴滴累积了对身体的感受。逐渐明白师父所说的“听”，听劲走到那里，听气的流动。才发现这和我调骨时的用手看见骨头，是很类似的一种感受，都是放弃自身的主观、意图，去顺随感受，只是练功和治病感受的主体有别而已。
 几年以后，才开始明白内家拳在身体上的作用和意涵。打个比方来说，我们平时的动作劳动，都是把身体当作机器在使用，只要机器能发挥功能，没有障碍，是不会去注意机器活动中的各种状态。而内家拳的练习，是让我们既使用机器去完成目的的同时，也要注意着机器运作的各种细节。注意力同时注视这主体和客体。
一般我们的动作，主要都是由屈肌收缩，以最短的距离去完成动作，因为专注在目的的完成，基本上被使用到的整个系统的屈肌及伸肌都会处在收缩的状态，屈肌的收缩会远高于伸肌。而练内家功法肌肉的运用状态正好相反，在每个动作中，被使用的系统，其所有的肌肉都是要保持在相同收缩张力之下的。因此必须要能感受全身每条肌肉的张力。肌肉张力是由其上的肌梭及肌腱上的张力感受器而来的。这些受器感受的张力传入中枢后，会被分析解读做为一种本体觉，而成为身体行动及肢体运用的根本，然后配合大脑下达的动作命令，使用肌肉，全身协调妥当完成动作。其中本体觉虽然一直在运作着，但我们日常生活中所谓的“感觉”（视听嗅触寒热等），并未包含在其中，甚至很多人是完全感受不到的。除非是肢体结构有了将会出现的伤害，而它发出了警告讯息，譬如说肌肉要被拉伤了，肌腱韧带要被撕裂了。
这种对于本体的觉受，觉知身体各部份的位置及张力状态，是要训练才能感受到的。我们的大脑对于各种输入的讯息，是经过筛选的，并非每种讯息都会受到关注，我们只会注意与生命安全有关的或是我们感兴趣的。因此象是舌头的位置，讲话时肚子的用力处及及手臂的挥舞，走路时头部的位置，这些都是平时我们不会去注意的。
但练内家功法时，则要求每个动作，都要清楚的看见、观照到身体的每个细节，务必要每部份的伸屈肌都处在近乎等张力的状态，这是一种很特别的感觉，对于全身有一种透明澄澈的掌握感。而能够掌握这种感觉，是要有师父在旁边，不断提醒你，那里没有松，那里用力了，才能逐渐打破原有身体的使用习惯。
这种听身体活动动态的能力，是要花很多时间去练习，养成，固定的。因为我们大脑通常把这种本体觉受忽略了，现在要重新找出来，需要很多练习，抛弃固有习惯静心感受，才能逐渐掌握，就道家术语来说，是练习一种“动中定”，有定才能从成千上万的感觉讯息中，找出本体觉。而且大脑因为从不习惯去在自觉中分析应用本体觉，所以我觉得需要长时间的养成，正是要大脑能逐渐形成新的神经回路，形成新的神经运作方式。
练习久了，逐渐会听，才体认到身体一些以前从未知晓的连贯和运作方式。我们对身体的使用，都是以肌肉的主动性为对象，而内家功法是以筋膜的被动限制性为运作的主轴。筋膜是一种不可收缩性的保护、支持结构，如果肢体内的肌肉收缩不平均，则筋膜就会受到某种程度拉扯扭转或绷紧，这种拉扯在一般人身上到处都是，但因为不太会造成生活困扰，所以大家都不在意，因此大脑对这种讯息都过滤不给回应。但练内家功法依靠的就是这种筋膜张力。所有的动作，必须保持着肢体内部的筋膜张力均等，也意味着肌肉处在一样的收缩状态，而且这种张力由脚到身体到手部都一样，形成一个绵延不断的张力线。
 内家功法这种特质的好处有几个。第一是真正的能够疏理身体内部的所有障碍，疏理肌肉筋膜，所有的黏着或积聚会被清理。第二是用于武术时的以柔克刚，这第二点不在这次本文讨论范围。
 在谈论疏理的功能前，我想先再谈一下另外的一些练功经验，会比较容易说明。 
我的日常练功中，最主要的是躺着练呼吸。我的师父称之为躺桩。躺着虽然比坐着容易昏沈，但却比坐着更能放松，也就是这种全然的放松，才能细腻感受呼吸时全身的牵动。全身的筋膜贯串分布到所有的组织，在全然放松下，只要有一个地方被引动，则全身都会被牵动。因此藉着呼吸时，肋骨的涨缩，可以感受到全身的筋膜被牵动的涨缩。如果有感觉不到被牵动的地方，就是那个地方没有放松，松了就能感受到，这种动态，连手指脚趾头皮都能感受到。这种筋膜贯串相连的感受也是内家功法，太极拳五禽戏的基础，一动周身动，因为在全然放松之下，一身筋膜成浑然一体，没有各别单一肌肉的收缩，只有立体网状的筋膜被动被牵引着。 
在躺桩的练习中，随着身体呼吸的引动处不同，譬如说用胸式深呼吸，浅呼吸，各处不同引动的腹式呼吸，及丹田引动的呼吸等，身体筋膜被牵动的形式都不相同。由着这各不相同的牵动方式，逐渐明了身体内在结构的层次，也慢慢看见身体中的许多涩滞不通之处。 
由于看见了身体之中的各个涩滞不通之处，便能明了各种静中才能感受到的不舒服的来源。要清除这种黏滞纠缠于肌肉筋膜深处阻碍，单纯的呼吸吐纳，筋膜只能被略略疏通改善气液流通状况，感觉会舒服一些，但没有办法改变筋膜的相对位置，也就是没有办法在有问题处的筋膜做挪动翻旋重组，彻底解决问题。
一般人身上都会有许多这种隐形的阻滞，这种阻滞，有时会形成明显的功能障碍，而被称之为疾患，包括肢体或内脏的问题，但当事人却不见得知道是因这种隐形阻滞而来。有些隐形阻滞只会造成轻微不适，或轻度的不知所以然的生理功能低下，甚至根本隐而不发，没有影响系统或全局。这种阻滞我称之为气血阻滞点。
打拳练动功时，由脚底涌泉引动而上，因涌泉受力偏向不同，而气、力往上走的路线便不同，再加上手、舌、眼的不同牵引，使得体轴呈现不同的旋转及屈展开合，因此许多的气血阻滞点能够被解开。气血阻滞点能够被解开，是因为该处筋膜能够被充分展开而摊平。要能够充分展开，必需是在一个弧形下，有个能撑开结构的张力，才能完成。而动功中身体阴阳经不断的交替开合，反覆屈展中，无处不到，因此能自然而然的打开各种气血阻滞点。
依着在动功中的这种体会，我也在躺桩的吐纳静功中，模拟运用着。动功中气血阻滞点是被自然的解开，练功者未必知道，通常只是感觉身体变好，感觉变敏锐，气行变通畅了。但静功中对身体的感受会比动功中敏锐清晰的多。在清明静观中对全身的静态结构状况，及动态的呼吸心跳肠胃蠕动等，都容易有全面的掌握，因此气血阻滞点，也容易被发现。 
我开始躺桩练习呼吸时，也发现身上许多气血阻滞点，但是用正常呼吸及意念，因上述的理由，无法将其松解开来，因此便想办法改变呼吸时身体的动态，使能模仿练动功时的状态。吸气时身体因肋骨的开张，全身的筋膜会跟着被牵引扩展，而这时我用意念锁住身体的某一部份，使身体只有一部分筋膜扩张，一部分不动。譬如说背动胸腹不动（阳动阴不动），上半身动下半身不动，左动右不动，或是只有右肋肩带系统动其余不动之类的，像一个气球，一边捏住，只让另外一半鼓起。因为这样一来，筋膜开展的幅度会大得多。另外，如果察觉到气血阻滞点，除了使局部充胀起来外，还可以微微调整身体引动的力线，使该点处在张力最大的弧线上，即弧面的切线，则该处可以被充分的伸展摊平。 
有时有些阻滞点以单纯的静态不动的躺桩是打不开的，需要身体做某种程度的曲扭，才能摊平深处或斜走（跨过两或三条经络的）于身体的阻滞或皱折，当身体的姿势达到了摊平阻滞点的时候，再行深度的呼吸，这时常可以感觉到沿着这个旋转的弧线，组织被撑开的细微震动，如成串爆竹般的炸开着。
 经过各种不同的姿态的反覆思考感受探索，有一天忽然明白原来这该就是真正的瑜伽吧！不仅可以打开结构上的各种问题，而且可以藉着筋膜的绷紧或松解，调节内脏的张力，改善内脏的功能。古瑜伽设计出各种动作藉筋膜张力调节内脏的张力血流，是极有智慧的，但每个人的筋膜实际状况都不同，不该每个人的东作都一样。针对个别的状况，该有一个特别的姿势，一个扭旋的弧面，沿着该旋转弧面，有一个张力线为主轴，做为吸气时撑开筋膜的切线，这样才能均衡的摊开各组织。其中一个很重要的概念是，旋转的弧面（或是旋转扭曲的体），在弧面上每个点的张力都该要是一样大的，这样才能使气血流通顺畅无碍，而阻滞或黏连的地方，必须藉着吸气的伸展，才能撑开，并非靠躺或坐着的身体扭动拉扯能解开的。这点和练动功不同，动功中可以从涌泉藉力及丹田引气，是一种和瑜伽不同的功法。因此可知坊间许多练习瑜伽的人，都是在拉筋而非练功，筋膜无法均整匀称，不仅无法调理内脏，甚至会拉坏肌腱筋膜，造成几乎无法治疗的伤害。
 再谈一谈静态中我对于筋膜张力的体会，因为有许多和经络的路线是有很大的雷同的。 
手部的筋膜张力的连线，阳面的都连接到肩胛骨上，阳经是藉着肩胛骨及周围的肌肉筋膜，能控制及改变的是整个体轴或是整排肋骨的动态，是属于整个体壁的功能，所以属阳。而手部阴面的筋膜，张力线就直接会接到肋骨上，可控制各别肋骨（而非脊柱或体轴）的张力，也因为能调控肋骨，就能直接影响心脏或肺脏，所以属阴。而脚部的筋膜就比较复杂，小腿后方中线以外到近腓骨处的筋膜，其往上的连线是在脊柱两侧，而腓骨两侧是连接到同侧的肋骨背后或侧边，并连接着腹内外斜肌，其影响是整排肋骨的共同转折或张力，而不是如同手部的阴面，直接控制各别肋骨，所以胆经调控的是整体气机而非各别内脏。胫骨前缘的筋膜连接的是肋骨前缘到锁骨，直接掌控着身体前面的肋骨及腹部的筋膜。而肋排侧面和前面影响的脏府是胃和肠，属阳。至于脚部内侧边的筋膜，直接连接到耻骨及边缘的筋膜，故影响的是盆腔内的筋膜跟内脏，属阴。各经络在四末的起点，井穴，无论在动功静功下的体会，都和现行经络图相合。所以盆腔内的问题针阴经比较好，而胃肠的问题针阳经比较好。有了这实际上筋膜贯串的体会与掌控，无论是在手法或针灸的运用上，尤其对于远处结构的调整或内脏的气血疏通，都能逐渐做到手下须清明的要求，并在治疗上能逐渐做到由点经过线而清楚掌握面和体的细节，也更清楚结构与功能中，诸多更细腻的相关。或许我的体会和筋经比较相近而非实际的经络。
有时候要是白天太忙而致用力过多，晚上又偷懒未练动功，就会带着没有放松的肌肉上床睡觉。于是躺在床上练呼吸时，没有放松的肌肉，就会让我觉得胀胀的，有过度气聚的现象，但相反的，相对于过度收缩的屈肌，伸肌虽无肌肉收缩却有筋膜被拉扯的现象，而被拉扯的筋膜其上最主要的张力线，会有一、两条轻重不等的，感觉酸酸的线。这种酸，跟肌肉被牵扯到极限时的酸一样，也和针刺行针时的酸一样。因此可以推论，真正的筋膜受到张力刺激时的感受，就是酸。所以在行针时，病患觉得酸该是正常的，尤其是黏连着的组织要分离时，更是会非常酸。但是在不是很紧的组织中，硬是把针转旋到非常酸，那就可能是用针去胡乱拉扯筋膜，反而会造成微小伤害，弄乱局部的气血流通，造成反效果。
在练习呼吸的过程中，体会出了筋骨结构中，筋膜有深浅不同层次的构造（这有一部分得自好友马惠安的提示），而这深浅不同层次的筋膜，即便在同一体表位置下，在呼吸松解的过程中，每每需要不同的引动路线或体位的变换，而非吸深一些便能打开深一层的筋膜。当然在呼吸中气行的路线还是由意念引导的，只是这种引导有着实质身体结构为依归。曾问我的泰山师父，这和纯用意念配合呼吸引导走周天任督二脉，有何不同。师父说，我练的是里气，一般周天走的是表气。虽然我还不太能领会师父所说的一大堆天人地之间的交媾的问题，但我知道我练的功可以由最里透到最表，而对于中间的层层转折的理解，正好是我做为一个医生替病人调理时所需要的。
我们在使用针灸时，常把穴位看作一个开关，还发展出来一个双向平衡调整的理论，于是认为只要针对了穴位，就会有效，而从来没有去探究针下应有的感觉。有一次在中国医药大学的演讲中，我问学弟们，相信行针时，把针往左右转一下就会补气泄气的举手，居然还有不少人。往从我练功的经验知道，针下组织是会有许多变化的，筋膜是传导针感的主要的凭借，针下的组织是会因针刺而得到疏理改变的，而且改变的程度直接影响到所欲达到的目的，而非如传统书中所描述的抽象状况，单纯是得气与否，补气泄气。在传统书中经络是一种独立于物质以外的体系，这种系统是你只要掌握几个开关，就可以发挥无比神妙的作用。但是谁能保证你是掌握到了呢?完全不顾不知针下的变化，只凭左转一下，右转一下就能补泻，补了什么，泻了什么，施针者又看见了什么？
从我做伤科的经验，知道许多的疼痛，都与结构有关，或者反之疼痛会造成结构的改变。象是睡眠不足或工作过度的疲累，会造成落枕，但落枕的颈部疼痛却是由肌肉紧缩，颈椎与或肩带脱位所造成。伤科手法理筋整骨固然可以治疗改善，但针灸也可以达到同样的效果。只是一般行针者并未去仔细触摸针后组织的改变，就我的经验而言，如果针刺真的有效的治疗，那么触诊下，手法与针刺改变的东西，是非常相近的，就是针刺真的恢复了错位的筋骨状况，这一点可能和得气派的针灸医师之认知有所出入。
如果针灸对于治疗的效果，是能够用实际的触诊评估得知，那么在行针时，就该可以去控制所要达到的效果，意思就是行针时，右手针下的物质觉受，和以左手来探知组织改变的状况，可以互相配合的。当以左手去引导右手针刺的方向、深度、力道、提或插，来确实保证疗效时，应该针离手时，施针者已经知道治疗完成并确保疗效，因为已经用手代替眼睛看见了。
或许有人会问，我所说的情况，可能只限于结构引起的疼痛，对于许多内科症状不一定适用，因为内科症状并非是手可以触摸到的。这种问题之所以会发生，应该是由于我们绝大多数的医生，已经不太会触诊及望诊了。
全身的筋膜形成一个立体的网，在练功时，藉着这个网，可以知道全身的状态，并且这个网也是身体自行调整内在各种机能的凭借。自发动功便是如此。自发动功只是藉着筋膜自己感知及试图贯串松解的能力，导致身体顺着一种意识无法解释却又清楚知道的感觉，去扭动身体，处理或改善身体上的问题。我所练的动功、静功和自发动功所凭借的都是同一种东西，就是筋膜，只是练法及取向不同，筋膜的觉受是我们的意识已经不习惯去掌握的，但筋膜本身的觉知感受功能，却是针灸之所以有效的凭借，受到刺激，筋膜本身会贯串联络，恢复系统中的等张。
先谈两个案例，说明全身表里筋膜的一体性。有一个五十来岁的健壮男性，肚子忽然剧痛，腹痛不可触，坐卧不能，冷汗直冒，到医学中心急诊，查无确实病灶，给止痛药回家，但疼痛未止直痛到次日，再入急诊，医生依旧束手无策，用麻醉性止痛药也只能略止，有医生欲剖腹探查。因其一家皆我老病患，便来相询问，我问了病史，得知尚略能吃，虽无法排便但会排气，便要他千万不可开刀，赶快带来我看。做了基本触诊，只问了一句话，“是不是搬了重物才痛起来的”，他回答是早上搬重，中午渐痛，下午便不可忍。因为我摸到整排肋骨被右手拉歪，筋膜大片滑移，腹直肌扭曲歪斜。当我顺手把胛骨托开肋骨翻正，他立刻可以坐在椅子上舒服喘气。
还有一个是我诊所的小师傅。有一天早上，我不在诊所，要全诊所师傅们集体去跑步，跑完后，他开始右手麻。等到我下午三点回到诊所，满坑满谷的病人在等我，诊所小姐告诉我先去看小师傅，他很不对。看到他半躺卧喘息冷汗直冒，告诉我右手很麻，脸麻，头很痛。我一摸，右手脉完全不跳，右边颈动脉也完全摸不到，而左边正常。我第一个反应是动脉栓塞，又有病患压力，于是立刻送急诊。等我九点半赶到急诊室，医师只验出白血球过高，查无其他病因，认为是胃肠炎。而小师傅看起来也好多了，手还麻，已经大减，胸口略痛，头还很痛。详问病史，才知早上腹泻，肚子痛不舒服，中午吃完饭，吐了一堆，然后就症状发作。于是我把肚子松开，胛骨退开，头皮挪平，就完全没有症状了，除了肚子微闷。
这两个例子，一个肢体影响内脏，一个内脏影响肢体，虽然都是急性的症状，但一般慢性的潜在性的变化，表里筋膜互动的情况，也是一样的。比如说，胃不好的病人，因为腹直肌的上部都会缩紧避免胃部受到挤压而疼痛，因此相对的背部脊柱，大约是七八九椎吧，也会被肋骨锁住而僵紧，延着所属肋骨也卡住。再如长期痛经或子宫内膜异位的病患，虽然可能是因为骨架不对循环不良而来，但长期下腹腔有问题，会造成局部肌肉筋膜僵紧，腹部僵紧骨盘活动不良，会造成小腿内侧筋膜绷紧，沿着腹直肌的筋膜也绷紧，于是下巴附近循环比较不好，而使得下巴附近颜色比较暗沈。所以骨盘歪斜如果下巴气色未变，也不会痛经。另外长期会头痛失眠的病人，颈部或枕骨下方的肌肉都会有呈条索状的僵硬。而常常胸闷心悸的病患，胸部两侧的肋骨一定不平整，而且筋膜张力也比较大。
身体有问题，即便不是有很明显的症状，附近的神经敏感度增加，肌肉张力筋膜张力都会增加，循环也会变得不好，而这是可以用手去触诊分别的。可以用针刺去恢复附近的张力，改善循环，不管是内脏或是筋骨结构都一样的。
如用手触可知筋膜变化的来龙去脉，那针刺时就该能以眼看手触的方式得知针刺时病人的变化，进而能操控针时的所有细节。一般人持针行针是用右手，而左手只有扶持针身的作用。难经说知其针者信其“左”，我相信“左”，指的是左手。因为行针时，左手的作用非常大，因为它要感知所欲疏通的经络或筋膜的变化，还要知道所欲改变的病灶上的变化，以及帮针制造顺畅的势，使筋膜贯串无阻，才能充分疏通。而行针的右手，要藉由针尖针体的提插捻转，知道针下筋膜的深浅转折，顺逆通滞。行针时两手都要清明的觉知被针者的筋膜组织气液流通变化。左手要厘出“势”，使针引动的筋膜变化能如水波般的传导出去，而动作包括了轻微改变病患的体位肢体、翻动筋膜、转动筋骨等。右手所持的针，在每进一层筋膜，都会有不同的张力及转折出现。因此针每进一层，针尖就需要些微的改变方向，并配合左手所改变了的病人筋膜的势，两手之间会有一条无形的连线牵引着，使针看起来似是依着一定轨迹前进提插着，其实针是不断的顺着不同层次筋膜，微细改变着方向的。依针下的筋膜的顺逆势，时提时插，并不一定，是依着针下筋膜顺逆的实际状况而定，逆势则插，顺势则提，才能使筋膜摊平，而摊平的筋膜会发出实质的波，会依着势的内在路线，传导荡平出去的。每次传导出去的路线，都受到针尖的引导及左手的牵引而有不同，不是每次针在同一穴位，传导的路线都是一致的。
传统的针刺是依照经络理论，经之所过病之所治，或依五行脏腑功能所属而治。这种治疗法，是使相关的筋膜做一些不精准的疏通，多些气液流通濡养，会有一些效果，次数多些，可以由量变到质变，也会改善或消除症状，但总是还属于机会疗法的一种。就好像伤科处理网球肘，没有看见肋骨、胛骨、肱骨、尺挠骨、二三头肌、下臂伸屈肌之间的错位变化，而只是努力一次次的按摩着肩膀手臂的各种肌肉，虽然一次的效果不彰，次数多了久了也会好一般。
就我个人的练功及伤科经验，针灸应该针的是气血阻滞点，因为气血阻滞点是筋骨结构活动不利或是脏腑气机不得畅达的关键，而该阻滞点是可以被探知的。这种阻滞点可能在病灶附近，也可能在远处，也可能是数个点共构形成该症状或病灶。这种点是依附着肌膜张力追寻而得，并非依据知识逻辑推理而来。是眼看手触得知，并非依据书本知识是各个案例不同，法无定法。不仅下针处随机而定，行针手法也见招拆招，深浅张力转折都是下针才随组织情况而定。当然我是初入道门，对于各种内科症状还有许多须探索之处，但已经有了许多经验，不断的加强我上面说法的信心。这些医案以后我会慢慢补述。
中医应该是一种直而整体接掌握病人这个客体的学问，掌握的方式透过自身的眼耳鼻舌身意去进行，演化而为后世书本上的望闻问切。中医在本质上是一门需要经过修练，而后方能获得直观体悟的能力，眼耳鼻舌身意不过是表象的工具，更别说是望闻问切的技巧，只是文字下的糟粕。
得鱼忘筌，道是鱼，书本文字不过是捕鱼的篓子，一大堆人围着篓子争辩不休，弃鱼不顾，真是令人哭笑不得。不去看月亮对着指月的手指，争辩指甲油的牌子，这该是现代中医的众生相吧！

林两传 医师 --台中伤科演讲、兼问答
林两传 医师 --台中伤科演讲、兼问答
年前一位60岁体胖妇人来诊，膝关节行走疼痛。其膑骨内侧明显上翻，病人坐姿曲腿，将小腿外展、膑骨稜角摊平，顺其势，再将小腿轻轻抬直，【豆】一声轻响，膑骨内出槽韧带归位，再行走已不痛。
林老师伤科手法，轻轻巧巧的，不痛。完全是以肌肉、韧带、及骨骼，在原来顺向的伸展下复位。若过于僵紧不能调动，则以「愈合先离」的原则，先反向令其更紧，使之松动，再顺向带平稜角，顺其势，轻轻使之伸展，自然的就归位了。
同道参考。
前言
中医伤科的特色是徒手推拿。在推拿的过程中身体产生了何等变化，有太多的问题是该费心思量的，例如，推拿为什么可以减轻疼痛？我想得到的答案大部分是「疏通气血」。但气血疏通有没有证据？又，为何需要整骨？若说骨头歪了，为什么有些人骨头歪了还能行住正常，不需要治疗？在何种情形下骨架需要被「整」？整骨以后，身体发生何种改变？这改变如何得知？伤科医师操作中应该要知道这操作改变了什么，有没有达到预想的效果，以及这效果是否造成身体正向而持续恒久的改变。这些思维赋予中医伤科更深的意义。
 临床常见疼痛的道理
中医除了少数专做内科的诊所，疼痛－包括酸、痛、麻的处理，占了中医诊所将近一半的业务。这群病患也是西医及复健诊所未能有效处理，流出到中医的一群。这里定义的「常见」，大约是手腕、肘、肩、头、腰、足、呼吸闷胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器质性病变引起的疼痛，如癌症、盲肠炎等。近年来有些内科疾病，西医师亦建议推拿治疗，尤其目前整脊术的流行，对头痛、经痛、腰痛等，部分医师亦建议整脊。但整脊术确有其危险性，我有两个病案：
 病例一，患者主诉因表哥推挤，而致背部膏肓痛。遍诊无效，后来给某中医诊所转脖子，以致颈椎动脉剥离而轻微中风。
病例二，一小女孩中暑，中医诊所开推拿处方，转脖子以后，到长庚医院住三个星期，颈圈戴了两个月，在我诊所又花了一个月才治愈。
 许多时候患者身上的结构有问题，但调整结构时，又存在上述的危险。这些危险从何而来？而疼痛又从何而来？
受到西医的影响，我们常认为疼痛就是发炎以及韧带伤损，并以为韧带的伤损需要时间修补生长，疼痛才能痊愈。我一开始跟随我伤科的师父－通宵的黄云溪先生学习时（另外主要的老师有 黄家豪医师，以及我父亲），见有网球肘疼痛厉害的患者，师父说那是「骨头跑掉」；有手麻而骑机车、夜卧更甚的患者，师父也说是「骨头跑掉」。当时受西医观念影响的我并不能体会；同时也感到纳闷：「这分明是腕隧道症候群，是正中神经压迫；那是伸肌肌腱炎…。」手臂基本上能360度转弯，骨头跑掉要跑哪儿去？曾经有患者痛到哭的，手给师父左右扭几下，当场不痛。这真把我吓坏了，肌腱发炎当场不痛，那么那受伤的肌腱到哪儿去了？
 这问题在好多年后，待我会整骨调筋后才搞清楚。我读了一本书，叫「疼痛」，是文化出版社出的，书中提到一个痲疯病外科医师的实验：痲疯病人因为失去痛觉，肢体常过度使用因而受伤，造成残障。这位医师为证明这观点，请厂商制作特殊规格的白袜子，袜底布满受压力可破碎染色的颜料颗粒，并请正常人与痲疯病人穿上袜子跑步一定时间，之后发现痲疯病人的染色区域永远集中在受力的某几个点，而正常人的染色区域则均匀分布在脚底。我于是悟出，所谓的疼痛，不见得是一种伤害，临床上常见的疼痛其实是一种警讯，不动通常是不痛的，如久站方痛，或拉到某一个极限会痛，放手便不痛一类。
例如网球肘，在伸肌的肌腱头上有明显压痛，可是这痛不一定是个伤害；有学弟问我：「学长，脊突压下有的痛有的不痛的道理？」，我回答：「会痛的是骨头跑掉。」不管是网球肘或是脊椎压痛，都是骨头脱位－骨头与周边骨头的相对位置改变，附着骨头上的筋膜张力增加，当受到物理刺激，达到引发疼痛的阈值，因此一押就痛。人身上的肌肉经过使用，不可能长留在完全放松而协调的位置，当痛觉受器被诱发，其实是在告诉身体：「该条肌肉再以此角度使用下去就会受伤！」。疼痛病人在受伤还不到痛时的主诉常是：「医生，我这手臂使不上力。」这就是人的大脑知道再使用下去肌肉会受伤，所主使的反射抑制。由此可知，当网球肘开始疼痛的时候，必定是所有代偿的肌肉完全不堪使用，才痛起来。如果做细腻的触诊，可以发现这筋骨结构很多都歪斜跑掉。就如同痲疯病实验中的正常人，会在不自觉的状态下改变受力的状态以避免足底的伤害。
因此临床上许多疼痛不能为西医的「发炎」概念涵括，身上的疼痛有许多都未到实际伤损的程度。网球肘调整后，通常立刻可持物，压痛亦只剩下一点点。若压痛点不那么剧烈者，虽是长期疼痛，将筋骨调完，压痛点是可以消失的。西医有个名词是＂myofascia pain＂，中文译名为肌肉筋膜炎，这译文是错误的，因为没有发炎。
常见疼痛的变异
脚踝扭伤第一要调到能受力能站，能站，受力结构对，上方的筋膜组织受力才是对的，才不会伤愈后脚踝上肿肿一团消不掉（跟距胫骨位置不对，其上韧带得多长很多组织将骨头包起以承受力量。）若能整筋骨，受力结构正确，肿很快就消掉了。即便伴有痛风发炎，也才容易消。
临床上常见的疼痛，除了痛风（尿酸过量沉淀在局部引起的发炎。沉淀原因有二：一是本身尿酸超高引起的结晶析出；一是患者本身尿酸稍高，大约7-8，在特定情况下产生疼痛。譬如水中含泥量较高，遇到水流缓慢时，一样会沉淀。）以外，都是跟筋骨结构的变化有关系。如常见的脚踝扭伤肿起，患处虽肿但是色白而触手冷，不会抽痛。尿酸较高的扭伤患者，因为循环变差，第二三天开始出现红肿热而且抽痛。这就是并发痛风，筋骨调正后反痛。这时医师不要慌，可由痛的性质与皮下温度、肿胀情形判断是何种情况的发炎，并请病患去验尿酸。
人体有特定的张力决定疼痛程度与身体的结构
身体结构的改变不只造成疼痛，亦会产生活动障碍。这必须谈到人身的筋膜系统－限制筋骨活动的最大因素。筋骨结构为什么会发生改变？而这改变何可持续存在无法自行回复？
人对于组织的伤害有自行修补的能力，如皮肤伤害的修补大约一个星期可完成，肌肉受伤大概两三个星期，而骨头受伤的固定愈合大约一个月，下肢骨大概两个月。西医对这筋骨系统的改变引起的疼痛，所提出的解释大概只能是「循环不好，过度使用」，但病人不会满意这样的解释。常可听到患者抱怨：「我痛得不敢动，已经休息一个月了」，或者是卸下石膏后三天不痛，一个月内却渐痛起来。这证明如果筋骨结构变化的原因无法消除，组织自行修补亦无从进行。
肌肉的使用，不是整条收缩，而只是相关肌群中各取一部份使用。手腕可以圆顺的转上一圈，就是一条条肌束分段收缩与渐次递交的结果。其运作之精巧，目前还没有任何机械可模拟出来。收缩的肌束若如教科书理论，则施以按摩热敷电疗应该会放松。那么，为何长期电疗却松不开的情况如此常见？这必定是骨头位置不对。
以网球肘为例，详细触摸，网球肘的前臂有几条细细的肌腱浮起来绷着，而挠骨通常翻旋凸起，与肱骨位置对不上，也就是师父说的：「那骨头跑掉，『矫』进去就好了。」我初学时不得要领，有几次误打误撞听到「喀」的骨头归位声，以为便是，从此用大力推骨头入骱，没想到给病人带来更大的疼痛。这给我启示，骨头会不会「回去」，是有方向的；从另一个面看，也表示骨头无法回去，是给某些原因限制住了。（后来我发现，网球肘上臂部份没痛边的肌肉比较软，痛边的肌肉（肱二头肌）比较硬该是肱二头肌收缩过度把桡骨拉歪了。把二头肌揉松开后病况可得到暂时缓解，长期效果却还是不理想。我苦思二头肌为何回不去，终于得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二头肌上方头不对。仔细看网球肘病人的肩胛骨通常会稍微往后下滑，二头肌的张力便因此增加了；桡骨头因为二头肌张力增加，会慢慢往前滑出，桡骨头往前凸。如果没有改变这结构，二头肌的张力没得缓解，网球肘的病因就消失不掉。而网球肘「发炎」的的伸肌，其实是「受害者」。请不要不要去推拿那痛点，再去加害那受害者。医生应当解决的，是那错误系统张力的来源。）
引申这理论，网球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以绷紧，就是给挠骨顶着没办法放松。多年前我在台北医院看诊，有位工作人员来看病时说：「医生，我的网球肘已经痛几个月好不了。」我欲教育跟诊的学弟，便取一寸针沿着皮下刺入两条绷着的肌纤维，用绷带固定。病人疼痛完全消失。我说：「你现在高兴，但下次来可别骂我。」病人忙说不会。果然下周回诊，病人抱怨回家自行起针后，疼痛反而剧烈，难以入眠。这例子说明直接疼痛是因为那两条肌束的紧绷，肌束上本体受器被激发而造成痛感，而无法根治是因为筋骨结构的问题。而错误且不会自行消减的张力便在其中贯串。
细论筋膜
承上述，有些东西在操纵这整个系统的运作，那东西叫做筋膜，属于结缔组织的系统。人身上所有的软组织都给筋膜包裹着：心脏外有心包膜，肠外有肠系膜，子宫有圆韧带等。有个常见的错误说法是睡觉要靠右侧睡比较健康，因为睡左边时心脏会给压到！那么，如果睡左边心脏会给肺压到，那么站直时肠子为何不会压到膀胱？又如控制大拇指收缩的肌肉，在前臂的走向是条偏斜的线，但使用上却又不觉其偏斜，其理何在？这原因是身上所有的运动其实是被「固定」的而所有的软组织是有固定的相对位置的，这固定的系统称为fascia－筋膜系统。心脏、大动脉等软组织都被包裹着，最后固定在骨架上。皮肤被固定在皮下组织、筋膜、最后骨头，所以皮肤的延展性也非无限制的。这好像几根竹竿上挂了渔网，这渔网本身没太多弹性与收缩延展的空间，当骨头发生移位，筋膜系统同样会被扯歪，渔网中的「洞」的形状亦会发生改变，内容物的功能运作也会改变。
最典型的病例是去年暑假的一位小病人，从小就有严重的二尖瓣脱垂，我认为是骨架歪了以后，心包膜受到较大的牵扯，引起瓣膜无法正常关闭所造成。依此逻辑治疗了一个暑假，果然二尖半脱垂病症消失。这也是为什么将骨盆调好后，许多不孕症患者便怀孕了；有些是开始便不孕，有些是怀孕过程中脊柱愈来愈歪，韧带松弛，月子没好好躺着，骨盆歪了加上月子没做好造成的不孕；有些生完小孩开始胀气、月经痛等。胀气对系统张力的影响尤其大，因为肠与胃是身体里面容积可以改变最大的，所以胀气筋膜牵扯会反馈到后背，造成腰痛，或月经来时腰痛。常痛经的人子宫周围的循环必定不好而影响功能，而不是单一子宫的问题。血液供应的系统出问题，又可从循环系统本身，以及结构张力的改变影响进入子宫血液的量与质。所以女性患者躺下，用手触摸下腹张力深浅转折，就可知道病人会不会痛经。这些症状都可以从筋膜张力与结构的观点思考，有趣的是，这样的思考是可以用手摸出来验证的。
全身的筋膜环环相扣，不只是骨头力量的传导，也是个没有收缩能力的「网」，一边拉扯则另外一边一定会跑掉。所以太极拳注重对称性，如「倒辗猴」，一边退后另边一定要伸展，肋骨才能展开。所以，筋要充分伸展时，必须要让筋膜能平整摊开，身体中轴才能真正保持中立。
由此可推，筋膜的移转是顺者整个结构系统一起改变的，不会只有一段筋膜改变，其他都没事。惯用右手的人，右手可能比左手强壮许多；但协同运作的胸大肌、前锯肌随之收缩过度时，肋骨会产生特定程度的翻旋（趴着检查背时，所摸到的肋骨一根根凸起不平顺），而且常常造成的影响都在健侧。例如落枕，通常痛侧的肌肉收缩绷紧的程度都不如不痛的一侧，这是对侧肌肉过度使用，张力过大，使得痛侧颈椎错缝，一、二肋骨翻上来，与前斜角、中斜角肌产生共构无法回复而作痛。故曰「左病右治」，松解对侧压力可以还原肌肉（但不皆如此，要靠精细的触诊）。
因为筋膜相互牵扯的特性，调整的时候要注意力的对称性。常常是将病人左边松开之后，右边开始疼痛。系统重整的条件，必须是将病人前后左右皆还原，疗效才能巩固。这与筋膜系统有密切的关系。若要触诊病人的疼痛，习惯上是就疼痛的位置地毯式搜索。触诊的原则如下：
一、必定有结构的问题使得关节无法被使用，所以一定有骨错缝与筋出槽的问题。若确认有骨错缝筋出槽，重要的是要沿着张力系统，看看它往哪边延伸。
二、要确认是否已经调整完毕，除了筋膜张力外，要考虑各关节面的动态（即两块骨头之间相对活动的态势）是否正确。尤其在足弓，骨错缝筋出槽比较不明显，须靠足弓跖屈的动态来判定。
三、活动角度对了，才接着检查邻近区域的筋膜张力。如肋骨在第二、三肋的动态就很难触及，肌肉受到牵扯也不容易找，得靠附近的筋膜张力来诊断。
骨错缝与筋出槽
有问题的关节，常可摸到关节周边有比较硬的，锐利的「利角」。师父是这样形容的：「利利的，摸过去会『打手』，打到你的手。」后来我晓得骨关节发生错位时，附着在其上的韧带与肌腱亦跟着转折并凸起。转折的肌腱于是触手肿肿、粗粗、硬硬的，不平顺，就是师父说的「利角」。而以上整个概念，就是所谓的「骨错缝」。骨错缝并不只是西医所说的脱臼，及位置发生改变等单纯概念。如何判别得知？是要摸到附着于关节上的韧带发生转折依着张力改变而定义，而不是依靠骨头的相对位置。这个理论结构下，骨头才能有所谓的「跑掉」或「没跑掉」之别。
又骨头为什么会跑掉？师父说：「憨！就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附着于关节面的肌肉张力增加了，才会造成关节面交界发生改变。那张力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念。触诊时若摸到某条肌肉咕嘟咕嘟转时，那条肌肉正处在不正常的收缩状态中，未与其他肌肉协调运作，这就是出槽。有骨错缝，必然伴随将其拉歪的出槽的筋，反之亦然。
出槽的筋（肌肉）分成两种，一种是主动出槽的肌肉，一种是被动。主动出槽肌肉通常是因为受伤，或过度使用下无法负荷，只得收缩保护自己，无法放松的肌肉，是真正把结构带歪的肌肉。与周边的肌肉相较，这些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻动，无法与其他肌肉协调，有些质硬，也可以摸出囊肿一类东西。被动出槽的肌肉与其他肌肉能协调运作。它可能只对整体结构造成张力，但未引起脱位。成因是骨架在不正常的状态下使用，便跟着处在被带歪的状态。
关节收缩做出任何动作是肌肉协同运作的结果，称为肌群，绝不是单一肌肉动作的结果。例如比腕力时，收缩的绝对不止肱二头肌，所有上下臂的收缩肌如肱桡肌等都参与这动作。肌群收缩的方向大体上是相同的，肌群收缩会发生问题之处，通常是张力最大的那一条。肌肉收缩在三度空间中表现出来的是旋转的，因此骨头的错缝通常不是整个凹下、凸出，而是带点旋转（譬如足弓错位，除了距骨、跟骨扭到以外，骰骨亦会脱位。骰骨接在跟骨上，摸起来凸凸的，但是不能是整个凸出来。联接骰骨的肌肉在小腿的后面，拉歪骰骨的模式是顺