内科护理学病例分析.doc

 一、呼吸系统疾病护理

慢性支气管炎
【病例】
病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高 与慢支并发感染有关。

【症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。
【体征】 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。
【分型】 单纯型、喘息型
【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期
【实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。
【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。
【治疗要点】
急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗
慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似
临床缓解期治疗——同本节“日常护理”
【护理诊断/问题】
1．清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
2．体温过高 与慢支并发感染有关。
【护理措施】
1．保持呼吸道通畅 湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。
2．配合使用抗生素 配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
3．日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理。
【健康指导】 宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

阻塞性肺气肿
【病例】
病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
【症状】 劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。
【体征】 早期体征不明显。随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。
【分期】 急性加重期、稳定期。
【实验室检查】
X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大
心电图检查——可见低电压、、肺型P波
肺功能检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少
动脉血气分析——早期可无变化。随着病情发展至COPD后，可见PaO2降低，PaCO2升高
【诊断要点】 慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变
【治疗要点】
1、早期无明显症状者 治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。
2、有慢支症状者 同慢支治疗。
3、发展至COPD者
（1）急性加重期治疗：控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。
（2）稳定期治疗：避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LTOT）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。
【护理诊断/问题】
1．气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。
2．清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。
3．营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄人不足、消耗量增加有关。
4．知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
【护理措施】
1、早期无明显症状者护理 见“COPD稳定期护理措施”。
2、有慢支症状者护理 见“慢支护理措施”。
3、COPD急性加重期护理
▲保持呼吸道通畅
▲适当体位
▲氧疗护理——避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可擅自变动氧流量
▲用药护理
▲病情观察——观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生
4、COPD稳定期护理
呼吸功能锻炼——腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动
５．日常护理 营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。
【健康指导】 避免寒冷和刺激性气体、戒烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。

慢性肺源性心脏病
【病例】
病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题:①气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力 与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
（一）肺、心功能代偿期 主要表现为表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。

（二）肺、心功能失代偿期 除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P2>A2，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。
【症状】
1、呼吸衰竭症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。
2、右心功能衰竭症状 主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的表现。
【体征】
1、呼吸衰竭体征 紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。

2、右心功能衰竭体征 颈静脉怒张、心率增快。肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。
【实验室检查】
X线检查——肺动脉高压和右心室肥大的征象
血象检查——红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移
血气分析——呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症
心电图检查——心室肥大、肺型P波等
超声心动图检查——右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大
【诊断要点】 有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史。肺动脉高压、右心室增大和／或右心衰竭。X线、EKG、超声心动图有右心肥厚／大征象。
【治疗要点】
1、呼吸衰竭治疗 通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治。
2．控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。
【护理诊断/问题】
1．气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。
2．清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。
3．活动无耐力 与心、肺功能减退有关。
4．知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
5．潜在并发症：肺性脑病。
【护理措施】
1．呼吸衰竭护理 氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化（询问、观测）、配合药物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。
2．右心衰竭护理 休息、适当体位、饮食护理、观察病情。
3．肺性脑病护理 休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。
【健康指导】 指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。提醒病人发现病情加重立即就诊。

肺炎球菌肺炎
【病例】
病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：①体温升高　与感染有关。②气体交换受损　与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛　与胸膜反应有关。④焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症 感染性休克。
【症状】 突然起病，寒颤、高热（达39～400C），稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。
【体征】 病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。
【实验室检查】
血常规——白细胞计数多数在10×109/L～20×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现
痰液检查——痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。痰培养24～48h可以确定病原体
胸部X线检查——早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。实变期可见大片状均匀致密的阴影
【诊断要点】 典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀致密阴影；痰检测到肺炎球菌。
【治疗要点】 抗菌药物治疗、对症治疗。
【护理诊断/问题】
1．体温升高　与感染有关。
2．气体交换受损　与肺部感染引起呼吸面积减少有关
3．疼痛　与胸膜反应有关。
4．潜在的并发症 感染性休克。
5．焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。
【护理措施】 缓解不适、胸痛护理、改善呼吸，促进排痰、病情观察、心理护理。
【健康教育】 帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉，不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生。

支气管扩张
【病例】
病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，消瘦表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12×109/L ，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效　与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险　与痰液粘稠有关。③体温升高　与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有关。⑤焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。
【症状】 慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。
【体征】 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。
【实验室检查】
痰细菌学检查——痰涂片或培养可发现致病菌
影像学检查——典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断
【诊断要点】 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染；闻及固定而局限的湿啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影。
【治疗要点】 控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。
【护理诊断/问题】
1．清理呼吸道无效　与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。
2．有窒息的危险　与痰液粘稠、大咯血有关。
3．营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。
4．焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。
【护理措施】
1．体位引流的护理 向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。
2．保持呼吸道通畅。
3．大咯血护理 绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）、保持病人镇静、密切观察、若咯血量大尽快协助配血、输血。
4．预防窒息 咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅。
5．窒息抢救 有大咯血窒息征兆时立即取头低足高450俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。
6．日常护理 环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。
【健康指导】 防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。

肺结核
【病例】
病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：①活动无耐力 与活动性肺结核有关。②知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。③营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。④有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。
【症状】
1、全身症状 表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状。
2、呼吸系统症状 咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。
【体征】 病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范围较大者可有患侧肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。
【临床分型】 原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。
【实验室检查】
1．痰液结核菌检查　痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰培养、PCR（聚合酶链反应法）检查。
2．结核菌素（简称结素）试验 常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），在前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于：①结核感染后4～8周以内处于变态反应前期。②免疫力下降和变态反应暂时受抑制等
3．影像学检查 可见肺部阴影。
4．其他检查 血沉增快、贫血等。
【诊断要点】 有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统症状；X线检查典型征象；痰中找到结核菌，是确诊的主要依据。
【治疗要点】 化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗）、标准化治疗方案（对于新病例其化疗方案分两个阶段，即2个月强化期和4～6个月的巩固期。常采用顿服、间歇化学治疗）。
常用抗结核药物及主要不良反应
药 名
作用性质
主要不良反应
异烟肼（H，INH）
全杀菌剂
肝损害、周围神经炎
利福平（R，RFP）
全杀菌剂
肝损害、过敏反应
链霉素(S，SM)
半杀菌剂
肾功能损害、听力障碍、过敏、眩晕
吡嗪酰胺(Z，PZA)
半杀菌剂
肝损害、高尿酸血症
乙胺丁醇(E，EMB)
抑菌剂
视神经炎
对氨水杨酸钠(P，PAS)
抑菌剂
肝损害、胃肠道反应、过敏反应

【护理诊断/问题】
1．活动无耐力 与活动性肺结核有关。
2．知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。
3．营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。
4．有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。
5．有窒息的危险 与大咯血有关。
【护理措施】
用药护理——全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药物不良反应
病情观察——观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆
咯血护理——见“支扩护理措施”
日常护理——饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等
【健康教育】 尽早控制传染源。告知消毒隔离、预防传染常识。指导用药。定期复查。

支气管哮喘
【病例】
病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。护理诊断/问题①低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。②气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。③有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。④恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。
【症状】 哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征。
【体征】
临床特点
轻 度
中 度
重 度
危 重
气短
步行时
稍动
休息时
休息时
体位
可平卧
喜坐位
前弓位
前弓位
讲话方式
成句
单词
单字
不能讲话
精神状态
较安静
稍烦躁
焦虑
嗜睡、意识模糊
出汗
无
有
大汗淋漓

颈静脉怒张
无
有
有
有
发绀
无
有
有
有
呼吸频率
↑
↑↑
>30次/分
>30次/分
辅助肌活动
无
有
常有
胸腹矛盾运动
哮鸣音
呼气末
较响亮
响亮
减低或无
叩诊
过清音
过清音
过清音
过清音
脉率（次/分）
<100
100～120
>120
脉搏节律改变
奇脉
无
有
常有
无
严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。
【实验室检查】 部分病人可以有血常规、胸部X线、血气分析、肺功能、过敏原检测等方面改变。
【诊断要点】 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难；双肺可闻及哮鸣音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的上述症状；临床表现不典型者应通过实验室检查证实。符合前4条或后2条者可以诊断为支气管哮喘。
【治疗要点】
▲教育
▲肺功能测定
▲环境控制
▲常用平喘药物——β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等
▲哮喘急性发作的治疗——祛除诱因、吸氧、合理用药
▲哮喘持续状态的抢救——除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素
▲随访
【护理诊断/问题】
1．低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。
2．气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。
3. 有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。
4. 恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。
5. 知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。
【护理措施】
▲调整体位
▲观察病情变化
▲给氧
▲协助排痰
▲配合药物治疗
▲重症哮喘的护理——病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理
▲日常护理——环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理
▲气雾剂使用护理
【健康指导】 指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的“哮喘日记”、加强疾病常识教育。
 8、原发性支气管肺癌
【病例】
病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧)。护理诊断/问题：①疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。②恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。③营养失调：低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。

【分类】
1．按解剖学分类 分为中央型肺癌和周围型肺癌。
2．按组织学分类 鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。
3．根据治疗分类 小细胞肺癌（SCLC）、非小细胞肺癌（NSCLC）。

【临床表现】
（一）原发肿瘤引起的症状和体征
咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦，甚至恶液质等。
（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征
胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征 、臂丛神经压迫征等。
（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征
脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。
（四）肺外症状 又称为副癌综合征或伴癌综合征。常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现。

【实验室及特殊检查】
1．胸部影象学检查 是发现支气管肺癌的最基本的方法。
2．细胞学检查 痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。
3．纤维支气管镜检查 是早期诊断肺癌的方法之一。
4．活组织病理学检查 取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查，可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型。

【诊断要点】
顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦；胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音；X线胸片有肺癌的直接征象；细胞学和病理学检查找到肺癌细胞。

【治疗要点】
综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。肺癌综合治疗的方案为：小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术，非小细胞肺癌则先手术，后放疗、化疗；对症治疗。
【护理措施】
1．化疗的护理（参见第六章白血病护理措施）
2．放疗的护理。讲明放疗的目的、方法、副作用，做好皮肤护理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理。
3．疼痛护理。如评估疼痛，减轻病人心理压力，分散病人的注意力，为病人营造良好的休息环境，应用物理的方法止痛，应用药物止痛等。
4．心理护理
5．饮食护理 增强病人的抗病能力。
6．临终护理 对癌症病人要充满爱心与希望，尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量。
【健康指导】 减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，戒烟，对高危人群进行重点普查。

9、慢性呼吸衰竭
【病例】
病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.6×1012/L，Hb160g/L，WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题：①气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。②清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。④有受伤的危险 与意识障碍有关。

【分型】 Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型，仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低； II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2下降。
【临床表现】
1．呼吸困难 是最早最突出的症状。
2．紫绀 紫绀是缺氧的典型表现。
3．精神、神经症状 由于CO2潴留，慢性II呼吸衰竭病人可以有肺性脑病（二氧化碳麻醉）的表现，早期表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，晚期头痛、多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠。严重者可因脑水肿、脑疝而死亡。
4．心血管系统症状

【实验室及特殊检查】
1．血气分析 动脉血气分析可作为诊断的依据。
2．电解质、痰液检查、 肺功能、肝功能、肾功能也可以有相应变化。

【诊断要点】
病程呈缓慢经过，并结合病史、诱因、临床表现判断；海平面平静呼吸时PaO2﹤60mmHg和（或）.PaCO2﹥50mmHg。

【治疗要点】
1．通畅气道 气道通畅是纠正缺O2和CO2潴留的先决条件。
2．氧疗 氧疗是改善低氧血症的主要手段。
3．增加通气 呼吸中枢兴奋剂、机械通气。
4．纠正酸碱失衡和电解质紊乱
5．积极控制感染
6．并发症的防治 如休克、上消化道出血、DIC等并发症需进行相应处理。

【护理诊断/问题】
1．气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。
2．清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。
3．营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关。

【护理措施】
1．氧疗护理 Ⅰ型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭采取持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。观察用氧效果，防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。
2．保持气道通畅
3．机械通气的护理 见《急救护理学》有关内容。
4．观察病情变化 监测生命体征、意识状态等。
5．配合药物治疗 慎用抑制呼吸类药物。
6．肺性脑病护理 注意休息和安全，密切观察病情变化，持续低流量、低浓度给氧，注意用药护理。
7．休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理。

【健康指导】 慢性呼吸衰竭病人渡过危重期后，关键是预防和及时处理呼吸道感染等诱因。指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗。

【比较】
慢支

肺气肿

慢性肺心病

呼吸道感染、寒冷
吸烟

急性发作

急性发作期

肺、心功能失代偿期

急性加重期

慢性呼吸衰竭

二、循环系统疾病护理

慢性心力衰竭
【病例】
病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。护理诊断/问题：①气体交换受损　与肺瘀血有关。②体液过多　与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力　与心排血量降低有关。④焦虑　与病程漫长及担心预后有关。⑤潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。
【症状】
1、左心衰竭 肺循环瘀血为主要表现：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。
2、右心衰竭 体循环瘀血为主要表现（见“肺心病症状”）。
3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。
【体征】
1、左心衰竭 肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。
2、右心衰竭 见“肺心病体征”。
3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。
【心功能分级】
I级：病人有心脏病，但体力活动不受限。
II级：体力活动轻度受限。
III级：体力活动明显受限。
IV级：病人不能从事任何体力活动。
【实验室检查】
1、影像学检查
胸部X线——心影扩大
超声心动图——显示心腔增大
放射性核素、磁共振显像——心影扩大、心腔增大
2、创伤性血流动力学监测 可以有心排血量（CO）减少，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况。
3、心电图 可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。
【诊断要点】
呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。

心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位改变。

消化道症状

颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿

肺循环
淤血

体循环
淤血

右心衰竭
左心衰竭

【治疗要点】
1、一般治疗 治疗原发病、诱因、改变生活方式等。
2、药物治疗
▲增加心肌收缩力——洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药
▲减轻心脏负荷——利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂
降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞β-受体密度
▲改善心室重构
▲改善心肌能量代谢
【护理诊断/问题】
1．气体交换受损　与肺瘀血有关。
2．体液过多　与水钠潴留、体循环瘀血有关。
3．活动无耐力　与心排血量降低有关。
4．焦虑　与病程漫长及担心预后有关。
5．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。
【护理措施】 按心功能分级护理。
1、减轻心脏负荷 适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑。
2、病情观察。
3、缓解呼吸困难 适宜体位、吸氧。
4、水肿的护理 休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。
5、洋地黄类药应用的护理
（1）观察洋地黄毒性反应：胃肠道反应、神经系统症状、视觉异常、心律失常。
（2）使用洋地黄类药物的护理：解释、观察、准确用药、慎重静脉注射。
（3）洋地黄类药物中毒诱因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肝、肾功能不全；正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。
（4）协助处理洋地黄类药物中毒：首先立即停用洋地黄；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常。
6、其他药物护理
【健康教育】 疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。

急性左心衰竭
【病例】
护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：①气体交换受损　与急性肺水肿影响气体交换有关。②清理呼吸道无效　与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少　与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。④恐惧　与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。⑤潜在并发症：心源性休克。
【症状】 病人突发极度呼吸困难，常被迫采取端坐位，呼吸频率可达30～40次/min，表情恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；同时频繁的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。
【体征】 两肺布满湿啰音、哮鸣音，可闻及舒张期奔马律。
【实验室检查】
X线检查——双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影，重度肺水肿可见大片绒毛状阴影
动脉血液气体分析——异常
血液动力学监护——异常
【诊断要点】 突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰；端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。
【治疗要点】
▲减少静脉回流
▲吸氧
▲给药——镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素
【护理诊断/问题】
1．气体交换受损　与急性肺水肿影响气体交换有关。
2．清理呼吸道无效　与呼吸道出现大量泡沫痰有关。
3．心排血量减少　与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。
4．恐惧　与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。
5．潜在并发症：心源性休克。
【护理措施】
1、体位　坐位或半坐位，两腿下垂。
2、配合抢救 立即吸氧、迅速建立静脉通路、进行监护、必要时止血带结扎四肢和静脉放血。
3、用药护理 用吗啡或哌替啶、利尿剂、强心药、血管扩张药、氨茶碱的护理。
4、病情观察。　
5、心理护理。
【健康指导】 教育如何避免急性心脏后负荷增加、急性容量负荷过重等诱因。

心绞痛
【病例】
病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:①疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关③焦虑 与担心预后有关。④知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。⑤潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。
【症状】
1、疼痛部位 为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。
2、疼痛性质 典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感。
3、疼痛诱因 体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等。
4、疼痛持续时间 一般持续3～5分钟，很少超过15分钟。
5、疼痛缓解方式 一般经休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分钟可缓解。
【体征】 平时无异常体征，发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷
【分型】
▲劳累性心绞痛——包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛
▲自发性心绞痛——包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛
▲混合性心绞痛
【实验室检查】
心电图检查——非发作时无特殊改变
冠状动脉造影、放射性核素检查、超声检查——均提示冠状动脉异常
【诊断要点】 有冠心病的易患因素，典型的心绞痛发作史；必要时结合心电图检查、放射性核素检查和冠状动脉造影结果。
【治疗要点】
▲一般治疗
▲药物治疗——硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抑制血小板聚集药物、中药治疗、低分子右旋糖酐
▲冠状动脉介入治疗
【护理诊断/问题】