造影剂外渗的预防和外渗后的正确预防和处理方法.doc

造影剂外渗的预防和外渗后的正确预防和处理方法(节选)
1.2 造影方法： 本院运用GE公司生产的64排螺旋CT专用高压注射器，使用非离子型造影剂：碘海醇注射液(350mgI/ml)，给药量按每公斤体重1.5～2.0ml计算(成人一般用药量在75～95ml之间)，注射速率1.5～5.5ml/s,注射时间25～40s。扫描时根据扫描部位及病灶的强化情况决定扫描部位的动脉期、静脉期以及是否需延迟扫描。
1.3 临床表现： 本科造影剂外渗的病例中，肥胖和肌肉松弛的老年人较常见。轻者范围局限，表现为针刺局部皮丘样肿胀，较重者表现为穿刺部位肿胀、皮肤苍白、前臂因为肿胀而饱满;重者肿胀可以累及整个上肢软组织。除了软组织肿胀外，皮肤可出现水泡。由于造影剂浓度高，久留于肌间隙内，有发生肌肉坏死的可能，因此我们必须及时处理，预防并发症发生。
        2  护理措施
        2.1 穿刺前的护理 (1) CT增强扫描，护士必须严格按CT增强扫描操作流程进行操作，耐心向病员讲解注意事项，了解有无过敏史，了解肝、肾功能以及临床的用药情况。(2)为患者做好心理护理，耐心询问并回答患者提出的疑问，在造影操作过程中可能出现的任何问题，嘱咐患者及时向操作技师、护士反映。
        2.2 发生造影剂外渗时的处理：(1)注药过程中一旦发现造影剂外渗，立即停止注射并拔针，拔针前尽量回抽外渗液，用棉签按压穿刺部位，避免血液外渗加重局部肿胀。(2)造影剂外渗时立即用50%硫酸镁+地塞米松湿敷,严重者湿敷30分钟后用舒康博水凝胶敷料密闭性敷贴3～7天后疼痛、肿胀等症状可消失；皮肤颜色恢复正常。(3)嘱其抬高患肢，促进局部静脉回流，有利于外渗造影剂的吸收，减轻组织水肿渗出。
【另一家之言】：将市售的土豆大者一枚洗净，切成薄片在患处湿敷(软组织肿胀的部位全部要敷上)，待土豆片干后再另换一片，这样反复进行，直至肿胀的软组织明显消肿为止。据我们的经验，湿土豆片对于组织水肿有很好的疗效，一般10小时左右就有明显效果，疗效明显优于临床常用的硫酸镁湿敷。
        3  造影剂外渗的预防
        3.1 穿刺血管的选择：高压注射器注药速度快，压力大，因此其静脉穿刺技术比一般的静脉穿刺要求高，应首先选择粗、直、富有弹性，并能很好固定的血管。要避开关节静脉窦、血管分叉等处静脉。常用有手背静脉，前臂浅静脉和肘正中静脉。对于老年人，长期化疗血管损伤严重者，可选用锁骨下静脉置管或颈外静脉穿刺（一般情况下不选择）。穿刺时护士要仔细寻找有把握的血管，不要盲目穿刺。穿刺时将套管全部送进血管并固定好，以防造影剂在快速注射时引起套管针的移动，造成药物外渗。
        3.2 穿刺方法的改进： 64排CT高压注射器从原来使用蝶形12号头皮针到使用套管针，我们根据检查部位和注射压力选择套管针，注射速度为1.0～2.0ml/s，用24G；注射速度为2.5～3.5ml/s，用22G；注射速度为4.0～4.5ml/s，用20G；注射速度为5.0～5.5ml/s，用18G套管针。由于套管针是软管，针尖又粗，这样可提高注射速度降低注射压力，血管要选择较粗直有弹性的，易于穿刺和固定，也可避免压力引起外渗。穿刺完回抽回血，一定要保证针头在血管内。大角度静脉穿刺法对穿刺部位的组织损伤小，比常规静脉穿刺更加安全可靠［1］，因此我们一般采用大角度，直刺法进针，针头刺入血管见回血后抽出针栓1mm再平行顺静脉腔全部进入血管后抽出针栓接连接管，同时避免反复来回穿刺血管。
        3.3穿刺部位的固定：穿刺针头部位要妥善固定，先用3M透明胶布以穿刺点为中心点横向粘贴，然后再固定针柄，最后固定螺纹连接管在患者手臂上，使之能随着扫描时机床的移动而移动。
3.4降低血管外渗发生率方法：在穿刺成功后，要确认套管针在血管内，方可连接高压注射器，注射前认真检查高压注射器及连接管，排尽空气，旋紧套管针和连接管的螺纹接头，防止注药时压力过大，针头与连接管脱出。保持管道通畅，打开套管针小夹子。高压注射器放于合适位置，使管道连接留有余地，以防过度牵拉造成套管针及连接管脱出。上机床定好扫描体位，用高压注射器设定生理盐水20ml快速静脉试推，并将食指轻放在患者注射部位感觉液体在患者血管内向心性流动。如果患者穿刺部位无疼痛及肿胀，表明血管无损伤，才能进行正常扫描，如果患者局部疼痛或肿胀，立即停止注射拔针并更换穿刺部位，直至无外渗发生时才可进行增强造影检查。
3.5观察高压注射过程：扫描延迟时间内通过机房摄像头持续密切观察，注药过程中一旦发生外渗，立即停止高压注射。轻度的可不予处理或仅予50%硫酸镁+地塞米松局部湿敷；更换注射部位重新穿刺。严重渗漏者停止当天增强扫描，立即给予50%的硫酸镁+地塞米松局部湿敷，湿敷范围超过外渗面积1cm，严重者湿敷30分钟后用舒康博水凝胶敷料密闭性敷贴并门诊或病区随访。局部冷敷，忌热敷，并嘱其抬高患肢，以促进静脉回流，有利造影剂的吸收。一般3～7天局部疼痛、肿胀等症状可完全消失，皮肤颜色恢复正常。
        3.6注意注射速度，观察患者反应：造影剂常规增强的速度应为3.5ml/s，血管成像的速度4.0～5.5ml/s。下肢静脉注射的速度是4.5ml/s，CCTA检查，心率＜70次/分且平稳者。检查时应告知患者注射造影剂时全身发热是正常现象，不要紧张，身体不要动，配合检查；注射造影剂时严密观察病人的一般状况及穿刺部位有无造影剂外渗。如有局部外渗，应立即停止注射给予处置。如患者出现轻微不适、恶心、局部血管胀痛，告诉患者坚持检查完毕给予处置。如出现严重过敏反应，过敏性休克，喉头水肿，应立即停止注射造影剂，马上与当班医生联系，就地紧急抢救。
        3.7过敏反应的预防及处理：由于过敏反应的不可预测性，CT室机房必备急救车和急救器材，一旦出现过敏反应立即停止检查，积极进行抢救。由于注射碘造影剂易出现毒副反应及过敏反应，CT增强前应了解病人有无碘剂过敏史，全身健康状况，严格掌握适应症，并告知患者或其监护人使用造影剂的适应症、禁忌症及可能发生的不良反应、注意事项[2]。必须让患者或家属签署CT增强扫描检查同意书，碘过敏试验阴性者方可行CT增强检查扫描。在穿刺成功后常规先静推10mg地塞米松，以防止或减轻过敏反应的发生。注药时必须随时观察患者的反应，一旦出现问题就应即时地给予相应的处理。检查完毕应询问患者有无不良反应，保留套管针，每个患者均应在检查观察区留观30min,无不良反应方可离开检查观察区并嘱其回去后多喝水，加速造影剂排出体外，避免造影剂对肾脏的毒性损害。由于套管针针头粗，拔针后应按压5～10分钟，无出血方可松手。
        3.8防止空气栓塞：空气栓塞可导致患者严重并发症，甚至死亡，操作时必须慎之又慎，要特别注意连接管是否扣紧，防止在高压作用下脱裂。注射前一定要将针筒、螺纹连接管、导管针头中的空气排出，注射时注射头向下，使一些小气泡浮出而位于针筒尾部，注射量应小于吸药量，针筒内应残留药液1～2ml。
        4  结论
        64排CT高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大是造成造影剂外渗的主要原因。对高危人群如长期化疗、老年血管硬化、肥胖、小儿等患者进行增强扫描时，造影剂外渗的机率相对比较高，所以造影剂外渗的关键是预防。在我们实际操作中，总结出提高医护人员的责任心，做到早预防早处理，不断加强高压注射器的操作技能及穿刺技术培训，使造影剂外渗的发生率降到最低限度。这样才能为增强扫描的成功提供保障，减轻病人的痛苦，进而获得更有价值的影像资料，为临床提供合理准确的诊断依据。

造影剂血管外渗的发生和治疗

经静脉注射含碘造影剂发生血管外渗，有时产生严重皮肤及皮下溃疡和坏死，无论离子型造影剂(ICM)或非离子型造影剂(NICM)都可导致大面积损伤。随着我院64排CT增强患者数量的增加和采用自动高压注射器设备，此种情况也时有发生。当前，螺旋CT，造影剂的注射速度(3～5ml/s)较快，用量亦大，若不密切观察，有时造影剂已不再进入血管系统，自动注射器仍按原泵压注射，容易发生造影剂血管外渗。
1 发生造影剂血管外渗的危险因素
主要有以下几项：①老年人、神智不清及躁动患者；②末梢小静脉及皮下组织较少的部位；③置留静脉导管或穿刺针注射超过20小时；④多处血管穿刺；⑤用胶布固定过严而不易被察觉者或监视器看不到的位置；⑥肢体注射部位动脉功能不全或静脉、淋巴管引流受阻，如动脉硬化、糖尿病、结缔组织疾病、中心或末梢静脉形成血栓，局部放疗或血管手术后、切除过淋巴结等。
2 外渗原因
①静脉穿刺不成功。由于技术原因，静脉穿刺时太深或太浅刺破血管没能及时发现。②在摆放病人体位及检查中病人配合不好活动肢体使针尖刺破血管或针尖移位。③血管脆弱，弹性差。老年病人，长期化疗病人，营养不良病人血管弹性差，脆性高，注射时要特别小心。④注射速度快，压力高。CT增强必须以每秒2.5～6亳升速度快速团注，压力达150～250磅每平方英寸。
3 预防和处理
①摆放病人体位时要细心，用钢针穿刺应先摆好体位再穿刺，向病人交待检查中不可随意活动肢体，以防针尖刺穿血管。进行高压注射前应先用生理盐水10毫升或造影剂1～2毫升试注射观察有无肿胀。注射中也要观察有无外渗肿胀。②穿刺血管的选择 一般选用粗、直、有弹性的表浅静脉，且穿刺部位易于固定，尽量避开关节、静脉血管分叉处，一般常用手背静脉、前臂浅静脉和肘正中静脉等部位。另外，在穿刺时力争“一针见血”，避免在同一部位反复穿刺。使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管；对穿刺针头进行恰当固定；与患者沟通，取得配合。③最佳的是用静脉留置针，以20G（1.1mm*30mm）为宜。由于留置针是软管，避免刺破血管，且针尖粗可提高注射速度降低注射压力。④血管要选择较粗直有弹性的，易于穿刺和固定，也可避免压力引起外渗。气温低时造影剂应先干燥加热至37摄氏度或接近体温再注射可降低压力，减轻疼痛感⑤出现外渗应立即停止注射。
4 穿刺前的护理
(1) CT增强扫描，护师必须严格按CT增强扫描操作流程进行操作，耐心向病员讲解注意事项，了解有无过敏史，了解肝肾功以及临床的用药情况。(2)为患者做好心理护理，耐心询问并回答患者提出的各种问题，在造影操作过程中出现的任何问题，要求患者及时向操作护士反应，相互间及时沟通。
5 发生造影剂血管外渗的临床表现
一般在6小时出现急性炎症反应，并于24～48小时达高峰、伴有坏死、水肿和出血，随后转为慢性，包括特殊炎性细胞浸润、纤维组织增生及邻近肌肉萎缩等。局部有刺痛，烧灼感。外观局部水肿、形成红斑、有压痛，持续2～7天。容易发生静脉炎。
6 治疗
主要包括以下几方面：
(1)用针抽吸皮下渗液、一般不会获得太多液体，但可在拔针前进行。
(2)受累肢体抬高，与心脏相平或更高。它能降低毛细血管静水压、促进液体吸收、减轻炎症，但可能增加疼痛，另外，抬高程度以不影响动脉血流入或静脉引流为准。
(3)可考虑用地塞米松、普鲁卡因封闭患处。肿痛部位用硫酸镁或75%乙醇或20%甘露醇或地塞米松加100ml冰水湿敷。具体做法如：纱布浸湿50%硫酸镁，覆盖在肿胀部位及其上下10cm的肢体部位，也可将碎冰装在塑料袋内，包裹肿胀的肢体，要求超过注射部位上下部位关节，注意防止冻伤。24小时内禁忌热敷。
(4)起疱时，建议用磺胺嘧啶银软膏涂抹局部，重复用时以肥皂和水洗掉表面陈旧药物。
(5)醋蜜膏外敷治疗造影剂外渗：将高温消毒后的食醋、蜂蜜按1:1的比例混合、搅拌成均匀膏状。用温开水清洗皮肤，用棉签蘸醋蜜膏少许均匀涂于患处，持续湿敷。重度患者用纱布包裹，抬高患肢，以利于静脉回流。
(6)可具患者情况口服消炎药。
(7)金黄散清热散瘀、抗炎消肿作用有利于改善局部微循环，促进渗漏药物吸收并能减少炎类介质的释放，从而促进损伤组织修复。
7 体会
CT高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大是造成造影剂外渗的主要原因。对高危人群如长期化疗、老年血管硬化、肥胖等患者进行增强扫描时，造影剂外渗的机率相对较高，应引起高度重视。造影剂粘滞度大、渗透压高，外渗后对皮下组织刺激性强，肿胀组织局部压迫血管神经引起血液循环障碍和肿胀疼痛，皮肤出现一串串的水泡甚至出现组织溃疡和坏死，因此在发生造影剂外渗时应积极处理，尽量避免皮肤坏死和溃疡的发生。在我们的经验中，避免造影剂外渗最好的方法是提高医护人员的责任心，不断加强自身专业水平和素养，早预防早处理，使造影剂外渗的发生率降到最低限度。

高压注射外渗后，该怎么办？

高压注射外渗是指在进行CT增强扫描时，被注射的浅静脉血管破裂，造影剂漏出血管渗入邻近组织间隙，造成相应组织充血肿胀的表现。大部分造影剂外渗经非手术治疗能够自行消退，不遗留后遗症。然而小剂量的造影剂也可造成皮肤软组织溃疡及坏死，甚至引发骨筋膜室综合征的发生，给患者带来巨大的损害。
在进行CT增强扫描时通常需使用与高压注射器想匹配的一次性专用针筒及专用注射针头。因其注射速度快或CT增强时扫描床的移动，为了防止穿刺针滑出血管外，粘贴穿刺针的胶布一定要足够长，必须牢固地固定穿刺针，防止推注造影剂过程中胶布脱起穿刺针滑出血管外，造成造影剂外露。若注射过程中发现注射侧肢体局部皮肤肿起，应立即关闭高压注射泵，停止注射。之后患者注射侧前臂会出现肿胀，剧痛，颜色无改变，6小时后发展到整个手臂肿胀，且出现青紫色、压之不褪色，皮温低，质感硬。因此当发生造影剂外渗时，一定不要慌，应根据患者的实际情况立即为患者采取积极补救措施，那么具体的补救措施有哪些呢？
首先应抬高受累肢体，与心脏相平或更高。其次肿痛部位用硫酸镁或75%乙醇或20%甘露醇或地塞米松2支+冰水湿敷，24小时连续湿敷。具体方法为：纱布浸湿50%硫酸镁，覆盖在肿胀部位及其上下10cm的肢体部位，也可将碎冰装在塑料袋内，包裹肿胀的肢体，要求超过注射部位上下部关节，注意防止冻伤，24小时内禁忌热敷。若患侧起疱时，建议用磺胺嘧啶银软膏或喜疗妥软膏涂抹局部，重复用时以肥皂和水洗掉表面陈旧药物。其中地塞米松和硫酸镁的应用最为重要，因为地塞米松为高效抗炎激素，有抑制因化学及其他物理因素所致的炎症及修复血管内皮的损害，而硫酸镁又有消肿止痛的功效，两者合用可以使肿胀很快局限，并促进了渗出药液的吸收，3天后患者就会消肿痊愈，不出现任何并发症。