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沭阳县人民医院
2015年1月份临床用血检查情况检查通报
文件编号：SYHP-YWC-SX-TB-2015- 02
审核者：杨晓红 批准者：王洪建 执行时间：20150129
根据输血管理委员会的工作安排及等级医院评审标准的要求，近期输血科对本院一月份出院患者及在院患者的输血病历进行了抽查，同时抽查了病区采集血标本的流程情况，现在把近期检查的情况通报如下：
一、 基本情况
本次共抽查输血病历37份，其中在院的运行病历24份，出院归档病历13份。
抽查的运行病历分别是：普外科一病区4份，骨科三病区4份，放疗科1份，肿瘤血液一病区5份，心胸外科1份，心内科二病区2
2、份，心内科一病区1份，神经内科一病区1份，妇产科一病区1份，妇产科二病区1份，ICU1份，肾内风湿科2份。
归档病历分别是：妇产科二病区1份，新生儿病区2份，ICU2份，心内科二病区1份，肿瘤血液一病区5份，消化内科2份。
抽查的采集血标本的临床科室是妇产科二病区。
抽查结果发现，我院的输血病历质量较去年有明显的提高，每份输血病历里都有输血前评估及输血后效果评价表，大部分输血病历的病程记录包括了输血的原因，输注的成分、数量、输血的起止时间，有无输血不良反应等情况。输血记录单的核对率达100%，输血同意书的签署率100%，输血前感染免疫九项检测率100%。抽查37份输血病历，未发现一份重度
3、缺陷病历。但是部分病历还是存在一些缺陷，没有完全达到等级医院评审的要求。
二、存在问题
1、运行病历检查情况：
（1）几乎所有的输血病程记录都没有血型的记录，部分病历的输血起止时间记录错误或者无输血起止时间，如：普外科一病区的5139798、5137883；骨科三病区的5139132；放疗科的5140145；神经内科一病区5139969。
（2）输血记录书写不及时，检查时无输血记录，如：肿瘤血液一病区5137874；心内科一病区5140068（连续输注2次，均无输血过程记录内容，只记录了输血效果评价）；妇产科一病区5140416；妇产科二病区5140266。
（3）手术记录、术后首次
4、病程记录、麻醉记录输血量不一致，普外科一病区5139798、5139728；骨科三病区5138165。
（4）输血量与发血量不一致，骨科三病区5139132。
2、归档病历检查情况：妇产科二病区5128296术中输红细胞1.5u，术后病程记录中没有记录。新生儿病区5136093病程记录有输血开始时间，无结束时间；5138214输血同意书上无医师手写签名。ICU 5137783输血记录一部分无输血的起止时间，2014-12-31 09:16、2015-01-03 02:34两次输血的结束时间在开始时间之前。
3、采集血标本的流程：妇产科二病区5140413手术备血，护士能够严格按照采集血标
5、本的流程进行采血，未发现不合格情况。
三、原因分析
1、病程记录无血型的内容，主要是过去没有强调，本次检查是按照等级医院评审的“输血治疗病程记录”的标准进行。因此，多数输血记录都无血型内容。
2、临床医师没有足够的重视，有的病历同时有几次输血，不同的医师书写的输血记录不一样，有的内容完全包括，有的只记录了血液的成分及血量，无输血的起止时间，或者即使有也不正确，甚至出现结束时间在开始时间之前的情况。只要临床医师加以重视，这样的错误就不会发生。
3、输血记录书写不及时，没有严格按照病历书写基本规范执行，同样是因为没有重视。
4、手术患者的手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录输血量不一致，
6、主要是书写的医师没有查看之前的内容，或者没有进行核对。同时还有一个原因，就是临床医师反映的手术室取回的血液没有完全输完，带到病区输注，因此术后首次病程记录按照发血记录单的量记录，三者就出现不一致的现象。
四、整改措施
1、各科室加强学习，利用晚上学习的时间，集中学习医院《医疗制度汇编》上的输血相关制度，以及本月下发放的《临床输血须知》。
2、各科室的医师熟悉输血治疗病程记录的标准，严格按照要求书写病程记录（江苏省三级综合医院评审标准实施细则4-19-3-5）C条款：
（1）输血病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
（2）不同输血方式的选择与记录
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述
（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
3、各科室对照本次检查通报，自查自纠本科室在输血管理中存在的问题，并提出改进措施，于2月5日下午5时前上报医务处。
4今后医务处、输血科每月都将对临床输血管理进行检查，再发现有违规的将予以经济处罚。
沭阳县人民医院医务处
二〇一五年一月二十九日
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