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1、 附件：一、高血压、糖尿病、重性精神疾病工作统计报表： 表1 20 年 月居民健康档案建档情况月统计报表 （站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用） 单位名称： 旗（县、区） 乡（镇、办事处） 填报时间：20 年 月 日 单 位 辖区基层卫生服务机构数 开展建档基层卫生服务机构数 辖区常住人口数 乡镇办事处数（或站点数） 本月建档人数 发现高血压、糖尿病、重性精神疾病人数 累计建档人数 健康档案覆盖率 电子档案覆盖人数 本月对建档满一年的随访数
2、累计访视数 督导次数 实际督导机构数 历年总数 从本年度以0开始 合 计 填报人：
3、 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章 表2 20 年 月高血压社区规范化管理月统计报表 （站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用） 填报单位名称： 填报时间：20 年 月 日 编号 单位名称 本月新增管理病人数 累计管理病人数 管理有效数 结案数（失访、死亡） 急性事件发生数 本月随访数 累计随访数 建立电子档数 历年总数累计
4、 历年总数累计 本年度从0累计 历年总数累计 合计 填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章 表3 20 年 月糖尿病社区规范化管理
5、月统计报表 （站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用） 填报单位名称： 填报时间：20 年 月 日 编号 单位名称 本月新增管理病人数 累计管理病人数 管理有效数 结案数（失访、死亡） 急性事件发生数 本月随访数 累计随访数 建立电子档数 历年总数累计 历年总数累计 本年度从0累计 历年总数累计
6、 合计 填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章 表4 20 年 月重性精神疾病社区规范化管理月统计报表 （站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用） 填报单位名称： 填报
7、时间：20 年 月 日 编号 单位名称 本月新增管理病人数 累计管理病人数 结案数（失访、死亡） 急性事件发生数 本月随访数 累计随访数 建立电子档数 历年总数累计 本年度从0累计 历年总数累计 合计 填报人： 审核
8、人： 单位负责人签字： 单位盖章 表5 20 年 月死因报告情况月统计报表 （站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用） 单位名称： 旗（县、区） 乡（镇、办事处） 填报时间：20 年 月 日 单 位 辖区医疗机构数 应报告医疗机构数 实报告医疗机构数 登记规范医疗机构数 本月死亡数 累计死亡数 登记报告死亡数 死因登记报告率 辖区下级单位数 本月实际督导数 累计督
9、导数 资料质量 历年总数累计 本年度从0累计 合 计 填报人：
10、 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章 表6 20 年 月慢性病病人规范管理情况月统计报表 （站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用） 单位名称： 旗（县、区） 乡（镇、办事处） 填报时间：20 年 月 日 单 位 辖区基层卫生服务机构数 开展综合防治基层卫生服务机构数 建档慢病人数 制定干预计划人数 本月干预人数 累计干预人数 本月应随访未随访数 下月应
11、随访人数 干预项目数 掌握慢病病人数 规范管理病人数 资料质量 本月数 本年度从0累计 历年总数累计 历年总数累计 合 计
12、 填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章 表7 20 年慢性病病人情况统计报表 （站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用） 单位名称： 旗（县、区） 乡（镇、办事处） 填报时间：20 年 月 日 单位名称 疾病名称 性别 年龄 备注 5岁≤ ≥6岁—11岁 ≥12岁—17岁 ≥18岁—34岁 ≥35岁—59岁 ≥60岁 高血压 男 女 糖尿病 男 女 重性精神病 男 女 填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章
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