围手术期输血指征评分.doc

廖刃：围手术期输血指征评分PERI-OPERATIVE TRANSFUSION TRIGGER SCORE关键字：围手术期输血指征评分2013-10-15 13:14四川大学华西医院 麻醉科 副主任医师在围手术期，很多患者的Hb介于610 g/dL之间，但是就全世界范围而言，目前还没有针对手术和创伤患者的血红蛋白为610 g/dL之间的生理输血指征，因此这些患者是否输入红细胞悬液均基于麻醉医师或外科医师的主观判断，而缺乏理论依据，因此目前临床急需解决的问题是制定定围术期Hb水平在610 g/dL之间的同种异体红细胞的输注指征。目前，约2/3的围术期输血和相关治疗都由麻醉医师执行，因此需要有不断完善和更新的指南以规范麻醉医师的临床工作，以实施合理输血和节约用血。根据2006年美国麻醉医师协会（ASA）公布的围术期输血和辅助治疗指南1和国家卫生和计划生育委员会“临床输血技术规范（2000年）”2可知，当患者血红蛋白（Hb）6 g/dL或7 g/dL应考虑输入红细胞悬液，Hb10 g/dL不必输入，Hb水平在610 g/dL之间则应根据器官缺血的速度和程度，患者是否存在血容量及氧合不足相关并发症，以及心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况等危险因素来决定是否输入红细胞。在围手术期，很多患者的Hb介于610 g/dL之间，但是就全世界范围而言，目前还没有针对手术和创伤患者的血红蛋白为610 g/dL之间的生理输血指征，因此这些患者是否输入红细胞悬液均基于麻醉医师或外科医师的主观判断，而缺乏理论依据，因此目前临床急需解决的问题是制定定围术期Hb水平在610 g/dL之间的同种异体红细胞的输注指征。如何解决我们发现的临床问题？首先我们要从基本的生理学基础寻找理论依据。红细胞的基本功能是携带氧气，输注红细胞的目的是提高血液携氧能力，维持机体氧供氧耗平衡。与机体氧供氧耗平衡相关的因素包括血红蛋白的水平、动脉血氧饱和度（SaO2）、心输出量（CO）等反映氧供的因素和氧耗因素（临床上主要是机体代谢和体温来反映）。因此，临床上判断Hb水平是否能够维持氧供氧耗平衡，取决于SaO2、CO和氧耗三方面的因素。如果将这三个因素以评分来表示，就可根据评分来判断Hb的安全水平。此外，心脏是全身耗氧量最大的器官，对机体氧供氧耗失衡最为敏感，也应该做为评分的一个指标。基于这一生理学基础理论，我们提出了“围术期输血指征评分”，即POTTS评分。我们希望这一评分可达到以下的目的：1. 作为Hb在6 g/dL10 g/dL之间患者输入红细胞悬液的指征以指导临床输血。2. 可由任何一位麻醉医师或其他医师在手术室或病房进行，具有普适性，可应用于任何一家医院，无论是基层医院还是三级甲等大型医院。3. 可为全世界修订输血指南提供依据。POTTS的基础起评分为6分，根据是否具有上述加分因素在6分的基础上加分。该评分为动态评分，即在每一次准备给患者输入同种异体红细胞悬液前均需对患者进行评分。在进行评分时，需临床评估患者的血容量正常或基本正常。如果总分10分则算做10分，即按10分来指导输血。心输出量是否达到基本正常主要是临床医师依据心率、血压等临床指标判断，但中心静脉压及其他心输出量的测定结果也可做为评估的重要参考。中心体温的测定部位为鼻咽温、口咽温、鼓膜温度、肛温和食道温度。腋温加0.5后可以计算中心体温。若患者POTTS评分为6分，则启动该患者输血Hb水平（Transfusion trigger）为6 g/dL；若该患者Hb6 g/dL，就不需要输注同种异体红细胞悬液；若该患者的Hb水平对排除了血液稀释的因素，或行自体血回输的患者在已经收集的自体血全部回输后Hb仍然6 g/dL，应启动输注同种异体红细胞悬液，且输注红细胞悬液后Hb水平能维持在不低于6 g/dL即可。同样，若患者的POTTS评分为7分、8分、9分，则启动输血的Hb水平和需要维持的最低Hb水平分别为7g/dL、8 g/dL、9 g/dL。若患者的POTTS评分10分，则患者的Hb水平不能低于10 g/dL。但若评分超过10分，如11分或12分等，也只需将患者Hb水平维持在不低于10g/dL即可，而不需维持在11 g/dL或12 g/dL。现举两个例子以说明，第一个例子是，若评分时患者不需要使用肾上腺素，吸入空气时SpO295，体温38，无心绞痛。该受试者加分为0，POTTS评分为606分。实际测得该患者Hb为8 g/dL。在此情况下，患者实际Hb（8g/dL）高于评分（6分），该患者不需输入红细胞悬液。若患者突然发生大量失血，此时患者的POTTS评分依然是6分，则Hb水平一旦低于6 g/dL就启动输注红细胞悬液，且将Hb水平维持在不低于6 g/dL即可。若患者出现了心输出量下降的情况，需要持续泵入肾上腺素0.03 g/kgmin以维持基本正常的心输出量，在评分时该项需加1分，此时患者的POTTS评分为7分，即启动患者输注红细胞悬液，以及需维持的最低Hb水平为7 g/dL。第二个例子是，若评分时患者维持基本正常心输出量需持续泵入肾上腺素0.08 g/kgmin，吸入50氧气SpO295，体温39，无心绞痛。该患者POTTS计算方法为起评分62（维持正常心输出量需肾上腺素0.06 g/kgmin）2（吸入50氧气也无法维持SpO295）1（体温39），总分为11分。患者实际Hb为7.8 g/dL。在此情况下，患者的POTTS评分超过10分，按照10分指导输血，即启动患者输血的Hb水平为10 g/dL，需要维持患者的最低Hb水平也为10 g/dL。我们已在约300例骨科手术患者中验证POTTS评分可安全有效地应用，降低患者同种异体红细胞的输注率，不增加围术期严重并发症的发生。目前正在全国多家三级甲等医院进行对POTTS的多中心，大样本的随机对照研究以验证其可行性。我们希望在不久的将来，POTTS评分可广泛在临床应用，满足临床对进一步细化的输血指征的需求。