胸膜凹陷征在肺外周结节CT 诊断中的价值.doc

期刊文献
胸膜凹陷征在肺外周结节CT诊断中的价值
刘卫金 作者简介：刘卫金（1972－），男，重庆合川人，硕士，主治医师，主要从事介入放射学及MSCT灌注成像研究。电话：[phone]
邹利光：通讯作者。
邹利光 廖翠薇 王文献 孙清荣 戴书华
（本教研室原创，发表于：第三军医大学学报，2006年第一期。wjl上传）

提 要：目的 探讨有胸膜凹陷征（pleural indentation，PI）的肺外周结节的CT诊断，提高对胸膜凹陷征及其相关征象的认识。方法 对经手术切除或经皮肺穿刺活检病理证实的58例有PI的肺外周结节的CT表现与病理结果进行回顾性分析。结果 58例肺外周结节中，周围型肺癌47例，良性结节11例。I型、IV型、V型PI及胸膜凹陷相关结节切迹征（nodule notch due to pleural indentation，NNPI）多为周围型肺癌的CT表现；II型、III型PI多见于结核球等良性病变。结论　PI分型在肺外周结节的诊断与鉴别诊断中有重要价值。
关键词： 结核，肺；肺肿瘤；胸膜；体层摄影术，X线计算机
中图分类号：R561；R814.42

CT diagnosis of peripheral pulmonary nodules with pleural indentation
LIU Wei-jin，ZOU Li-guang，LIAO Cui-wei，WANG Wen-xian，SUN Qing-rong，DAI Shu-hua（Department of Radiology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China）

Abstract：Objective To study the CT diagnosis of peripheral pulmonary nodules with pleural indentation（PI）,in order to enhancing the knowledge of pleural indentation for people. Methods CT findings of 58 cases of peripheral pulmonary nodules with pleural indentation proved pathologically were analyzed retrospectively. Results In the 58 cases of peripheral pulmonary nodules，47 cases were peripheral lung cancer，the other 11 cases were benign nodules. PI-I，PI-IV，PI-V and nodule notch due to pleural indentation（NNPI）were seen more often in peripheral lung cancer. However，PI-II and PI-III were seen more often in tuberculoma. Conclusion PI-typing can contribute to the diagnosis of peripheral pulmonary nodules correctly.
Key words： tuberculosis，lung；lung tumor；pleura；tomography，X-ray computed

肺癌发病率居威胁人类生命的恶性肿瘤之首，早发现、早治疗可提高患者的五年生存率，定期体检和全面的影像学检查固然必要，充分认识肺内病灶的CT征象对诊断同样至关重要。本文就我院近两年经手术或经皮肺穿刺活检病理证实的58例有胸膜凹陷征的肺外周结节的CT征象与病理结果进行回顾性分析，以期提高对胸膜凹陷征及其相关征象的认识，进一步提高对肺外周结节病灶的诊断水平。

1 材料和方法
1.1 病例资料
本组58例，均为单个结节，其中周围型肺癌47例（男39例，女8例），年龄31～82岁，平均51岁，患者无自觉症状，经健康查体或因其它疾病行胸片或CT检查发现20例（42.6%），因咳嗽，咯血，胸痛等呼吸系统症状就医发现27例（57.4%）；良性病变11例（男7例，女4例），年龄16～58岁，平均33岁，其中4例（36.4%）因体检发现，其余7例（63.6%）因咳嗽，咯血，胸痛等呼吸系统症状就医发现。
1.2 CT检查方法
CT机为SHIMADZU 7000TS单排螺旋CT扫描机、美国 GE Light Speed Ultra 16 螺旋CT机及GE e-speed 电子束CT机。常规扫描采取深吸气末屏气从肺尖至肋膈角等距离扫描，层厚、重建间隔10 mm，球管电压140 kV，160～220 mA，时间1 s，其中50例加做病灶局部的HRCT扫描或薄层重建，层厚1.0~3.0 mm，FOV20~25 cm，HRCT扫描采用Bone算法。16层螺旋CT及电子束CT做病灶局部扫描时参数设为：层厚1.25 mm， 重建间隔0.652 mm，螺距0.8，螺距比0.625：1。增强扫描24例，均用非离子型造影剂碘佛醇（320 mgI/ml），剂量为1.5~2.0 ml/kg体重，注射速度3.0 ml/s，开始注射造影剂30～40秒后开始扫描。
1.3 胸膜凹陷征分型
评价标准：把肺内结节或肿块与邻近胸膜之间的一条或几条线状影均记为胸膜凹陷[1]。为了便于分析，根据PI的不同CT表现，将它分为如下5型：I型PI为典型表现：结节与脏层胸膜面间约1 mm粗细的一根或一组呈放射状排列指向病灶中心（或肺门）的线条状影（“Tail” Signs），伴或不伴脏层胸膜小三角形或喇叭口形影，无胸膜增厚；II型PI：有“Tail” Signs，轻或无脏层胸膜凹陷，有胸膜增厚（厚度＞2 mm）；III型PI：结节与脏层胸膜面间呈梳齿状排列的线状影，常有胸膜增厚[2]；IV型PI：病灶位置太高或太低，PI中心呈上下斜形走行，CT横断像不能显示完整的PI，表现为多个层面显示结节与脏层胸膜间在肺门－结节中心连线方向上点状或线段影，脏层胸膜可见“U”形影；V型PI：为叶间胸膜凹陷，表现为叶间胸膜纤维牵拉向结节侧弧形移位或走行失去连续性。
1.4 统计学处理采用χ2检验。

2 结果
2.1 本组58例肺外周单一结节CT平扫均有胸膜凹陷征，病灶大小0.8～3.0 cm。病灶距脏层胸膜最远3.6 cm，其中0～2.0 cm（不包括0 cm）范围内49例（占84.5％），2.0～3.6 cm范围内9例（占15.5％）。按第2、4前肋下缘水平画线将肺分为上、中、下三个肺野的分法，结节位于肺上野5例，肺中野38例，肺下野15例。47例周围型肺癌中腺癌28例（占59.6％），细支气管肺泡癌8（占17.0％），鳞癌6例（占12.8％），腺鳞癌3例（占6.4％），小细胞未分化癌2例（占4.3％）。11例良性病变中结核球8例（占72.7％），局灶性机化性肺炎（Focal Organizing Pneumonia，FOP）2例（占18.2％），曲霉菌球（Aspergilloma）1例（占9.1％）。
2.2 CT表现
I型PI最为多见（图1），共42例（占72.4％），该型PI在周围型肺癌中检出率约为肺内良性结节的3倍，但是良恶性组之间无统计学差异（χ2＝1.931，P＞0.05）。II型PI在良性结节的检出率显著高于周围型肺癌（χ2＝5.078，P＜0.05）（图2），该组病例V型PI仅见于周围型肺癌，仅FOP和结核瘤各1例表现为III型PI（图3）。见表1。
NNPI在周围型肺癌的检出率为63.8％（图4），在11例良性结节中仅1例结核球有此征象（占9.1％），但该征象在两组间并无统计学差异（χ2=3.047，P＞0.05）。肺外周结节的其它主要CT征象有分叶、毛刺、支气管血管聚集征等。见表2。

表1 不同性质肺外周结节胸膜凹陷征分析
Tab 1 Comparison of PI of peripheral pulmonary nodules

cases
PI
I
II
III
IV
V
peripheral lung cancer
47
39 *
83.0％
3 #
6.4％
0
3
6.4％
12
25.5％
benign nodules
11
3 *
27.3％
5 #
45.4％
2
18.2％
1
9.1％
0
total
58
42
72.4％
8
15.5％
2
3.4％
4
5.2％
12
20.7％
*：χ2＝1.931，P＝0.165＞0.05；#：χ2＝5.078，P＝0.024＜0.05
（注：其中10例兼有PI-I与PI-V）

表2 肺外周结节PI外其它主要CT征象分析
Tab 2 Comparison of the other main CT signs of peripheral pulmonary nodules except for PI

cases
lobulation sign
NNPI
spiculation
bronchovascular convergence sign
vacuole sign
deep
middle
shallow
peripheral lung cancer
47
32
68.1％
4
8.5％
5
10.6％
30▲
63.8％
42
89.4%
20
42.5%
12
25.5%
benign nodules
11

0
0
4
36.4％
1▲
9.1％
5
45.4％
2
18.2％
1
9.1％
▲：χ2=3.047，P＝0.081＞0.05

图1 右上肺腺癌（I型PI）（箭头所示）
Fig1 Adenocarcinoma of right upper lung（PI-I）（Arrow）
图2 结核球（II型PI），胸膜增厚（箭头所示）
Fig2 Tuberculoma（PI-II）,Thickened pleura（Arrow）

图3 右上肺前段结核球（IV型PI）： 在斜冠状位上显示完整的PI
Fig3 Tuberculoma of right upper lung（PI-IV）：Showing integrity PI on the oblique coronal images.
图4 左下肺低分化腺癌（I型PI），NNPI(箭头所示)
Fig4 Poorly differentiated adenocarcinoma of left lower lung（PI-I）. NNPI（Arrow）

3 讨论
肺外周单一结节的定性诊断至关重要，关系到其治疗方法和预后，特别是对直径≤2 cm的早期小肺癌，如能及时作出正确诊断，将大大提高病人的生存机会或延长生命。按照肺癌的生长规律，本组周围型肺癌直径均小于3 cm，属于早期肺癌。肺外周结节的CT征象多种多样，本文就胸膜凹陷征及其相关征象与病理结果进行总结分析。
3.1 胸膜凹陷征（PI）
PI亦称胸膜尾征、兔耳征、Fleischner线等，据文献报道[1~3]，PI在肺外周结节或肿块中的发生率约35.2％～75.0％，多认为是周围性肺癌特异性较高的征象，日本学者Li等[4]研究认为PI阳性较PI阴性的周围型肺癌患者5年生存率明显降低。
肺支架学说是目前较公认的关于周围型肺癌PI形成原理的解释[5]，认为瘤体内瘢痕组织中的挛缩力是肺癌胸膜凹陷之原动力，并通过病灶周围的轴纤维支架（包括肺泡间隔、小叶间隔）传递到轴方向上的脏层胸膜，在脏层胸膜呈游离状态下才可朝轴纤维方向下陷，形成PI的中心，胸膜凹陷间隙内为水[6]。吴华伟等[7]对一组周围型肺癌的胸膜凹陷征形成的瘤内基础进一步研究认为：影响PI形成的因素主要为瘤内纤维化、瘤-壁距离和组织类型，瘤内纤维化为根本的内因，肺癌组织类型影响胸膜凹陷的形成，瘤-壁距离为重要的外因。
炎性灶PI的CT表现与肺癌PI类似，但其形成机理主要为炎性刺激致病灶周围间质纤维增生，无一定分布规律的纤维条索伸达脏层胸膜面，多数伴胸膜增厚、粘连[1]，故轻或无脏层胸膜凹陷，II型及III型PI为其典型表现。
根据PI形成的原理，形成完整PI需要一定的空间，结节－脏层胸膜距离等于0时不具备完整PI形成的条件，所以收集本组病例病例时已将紧贴脏层胸膜的肺内结节排除在外。
PI形成的机理决定了不同生长部位及性质病灶CT表现的多样性。本组病例以I型PI最为多见，占72.4％，此型于周围型肺癌中检出率为肺内良性结节的3倍，但是两组之间无统计学差异（χ2＝1.931，P＞0.05）。本组良性结节均为炎性病变，II型PI在炎性结节的检出率显著高于周围型肺癌（χ2＝5.078，P＜0.05），仅FOP和结核瘤各1例表现为III型PI，这与PI的产生机理相吻合，因此，II型及III型PI出现高度提示为炎性结节可能性。
I、II、III型PI于常规螺旋CT平扫或HRCT的横断图像上均可表现出来，临床工作中也很容易识别。但是对于胸腔顶部、斜裂、水平裂和横膈邻近的病灶，因PI中心斜向走行或受水平裂胸膜、斜裂胸膜走向的限制，常规CT扫描横断像往往不显示或显示不清PI征象，影响了肺内结节的正确诊断率。本组共15例周围型肺癌有IV、V型PI表现，其中5例通过MPR重建清楚显示PI中心及叶间胸膜向结节弧形移位；仅1例结核瘤表现为IV型PI。
3.2 胸膜凹陷相关结节切迹征（NNPI）
当周围型肺癌瘤体内部瘢痕组织收缩力通过肺支架系统牵拉胸膜的同时，相应方向的肺支架系统发生位移集中，阻挡了对应瘤体界面生长，在影像上表现为肿块与胸膜凹陷影相连处弧度变浅且出现切迹，即胸膜凹陷相关结节切迹（Nodule notch due to pleural indentation，NNPI）[8]。良性结节胸膜凹陷征的形成机制主要是纤维性增生粘连，一般不致引起瘤体界面的改变。本组47例周围型肺癌中30例（63.8％）有此征象；11例良性结节仅1例结核球与胸膜凹陷影相连处边缘出现一浅凹（本例边缘呈浅分叶），在此亦定为NNPI，检出率9.1％。恶性组NNPI检出率明显高于良性组，但差异无显著性意义(χ2=3.047，P＞0.05)，而对一组具有PI的肺内结节研究表明：良恶性胸膜凹陷组之间NNPI的检出率有非常显著性意义（P＜0.01），可能与该组病例数偏少有关。NNPI对周围型肺癌的敏感度为63.8％，阳性预测值较高96.8%，阴性预测值为37.0%。
总之，肺外周结节的CT征象繁多，并且大部分征象在良恶性病灶的CT表现上有重叠，即便是某些征象十分典型，也无绝对的特异性。PI多见于周围型肺癌，其中又以腺癌最为多见，该征象亦可见于结核球、FOP、炎性假瘤、错构瘤等良性病变。I型、IV型、V型PI及NNPI多见于周围型肺癌，而II型、III型PI则多为结核球等良性病变的征象，将该征象与肺外周结节的毛刺、分叶、支气管血管聚集征等其它主要征象以及临床资料进行综合分析，可显著提高肺外周结节的CT诊断准确率。

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