以大量腹腔积液为首发表现的原发性胆汁性胆管炎1例.pdf

现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 病例报告以大量腹腔积液为首发表现的原发性胆汁性胆管炎 例文运，何雅军，舒建昌，黄迁，周洋，【关键词】腹腔积液；原发性胆汁性胆管炎；诊断；治疗中图分类号：文献标志码：作者单位：贵州医科大学研究生院；广州市红十字会医院检验科；广州市红十字会医院消化内科通信作者：舒建昌，：基金项目：广东省卫生健康适宜技术推广项目（）；广州市临床重大技术项目（）原发性胆汁性胆管炎（，）是一种以影响小叶间胆管而引起胆管减少和进行性胆汁淤积的慢性自身免疫性肝病，其特征是肝内中小胆管非化脓性炎症，表现为慢性、持续性肝内胆汁淤积，最终导致肝硬化甚至肝功能衰竭 。年 等 首次对 进行了系统的描述，其最常见的临床症状为乏力、皮肤瘙痒，主要患病人群为中老年女性，但该病早期缺乏典型的临床表现，极容易被忽视而出现诊断困难、误诊、漏诊等可能。本文报道因缺乏特异临床表现，实验室、影像学检查有一定干扰性，而导致诊断延误，治疗困难的原发性胆汁性胆管炎 例，分析其诊治困难的可能因素，从中吸取经验教训，以提醒广大临床工作者，在此后的工作中重视此类患者的诊治。病历资料 主诉、病史及体格检查患者女性，岁，因“腹胀 周，双下肢水肿 ”于 年 月 日入住广州市红十字会医院。患者 周前无明显诱因出现腹胀，以脐周及下腹部明显。近 患者腹胀逐渐加重，伴双下肢凹陷性水肿，为进一步诊治入院。既往有“高血压”病史；年前因“阑尾炎”行阑尾切除术；年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术；年前曾行右侧乳腺切除术（具体不详）；年前因“左侧卵巢粘液性囊腺瘤”在我院行肿瘤切除术。否认传染病、遗传病史；否认吸烟史、饮酒史。入院查体：，次 ，次 ，。巩膜黄染，未见睑黄疣，未见肝掌、蜘蛛痣。心、肺无特殊。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝肋下约 处可触及，边界清，质韧，无触痛。脾肋下未触及，移动性浊音（），双下肢中度凹陷性水肿。实验室及辅助检查入院完善相关检查，尿常规：胆红素（）；生化：碱性磷酸酶（），谷丙转氨酶 ，谷氨酰转肽酶（），白蛋白 ，总胆固醇 。肿瘤标志物：。血常规、凝血功能、大便常规 潜血二项 寄生虫、肝炎系列、自身免疫性肝病抗体（）等均未见异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸、腹部 增强：考虑肝硬化，脾稍大，食道 胃底静脉曲张，腹盆腔大量积液，腹膜增厚并上腹部肠系膜强化结节，转移瘤待排（图 ）；卵巢肿瘤术后，子宫切除术后，右侧乳腺切除术后；右下肺外后基底段慢性炎症、实变，双侧胸腔少量积液。图 患者入院腹部 增强图像：腹膜增厚并上腹部肠系膜强化结节（红色箭头）；：肝硬化，脾稍大，腹腔大量积液 诊断和治疗结合患者病史、症状、体征及相关检查，诊断：腹膜继发转移瘤待排；肝硬化查因。初步排除了病毒性、酒精性、药物性、自身免疫性肝病等所致肝硬化可能。因患者既往有妇科肿瘤史，腹部影像检查提示腹膜增厚并上腹部肠系膜强化结节，不排除腹膜继发转移瘤可能，先后两次至广州市红十字会医院肿瘤科住院治疗，多次腹水相关检查均提示腹水 明显升高，为漏出液，但腹水离心、包埋及免疫组化均未见明确肿瘤细胞（图 、图 ）。年 月 日患者再次入院，外院 提示“肝硬化”，腹盆腔腹膜稍厚，标准摄取值（）现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 未见升高，代谢稍活跃，提示炎症可能。经护肝、多次引流腹水后患者腹胀减轻，但肝硬化病因仍未明确。拟完善肝穿刺活检以明确诊断，但因患者病情进展、全身情况差，未能行此有创操作。后复查 ，（），着丝点蛋白 （），血氨 。追踪患者既往检查发现 年腹部 提示门静脉扩张，脾大，未见腹水（图 ），考虑肝脏已存在一定的病变，经多学科专家会诊后诊断：原发性胆汁性胆管炎。于 年 月 日转入消化内科予熊去氧胆酸（粒 次，次 ）及综合治疗后好转出院。年 月 日患者出现肝性脑病，血氨升至 ，经降血氨、护肝、输注新鲜冰冻血浆后神志逐渐转清。但患者血肌酐、血钾水平持续升高，出现尿少，考虑合并肝肾综合征，有行 治疗指征，因患者全身一般情况极差，最后未能行 治疗。年 月 日患者出现急性上消化道大出血，血流动力学不稳，病情危重，经积极救治无效死亡。图 患者腹水离心涂片、包埋图像（染色，）：患者腹水离心涂片镜下未见明确肿瘤细胞；：患者腹水离心包埋切片镜下未见明确非典型细胞图 患者腹水细胞免疫组化图像（染色，）：经免疫组化标记，“核浆比稍增高的细胞”符合增生间皮细胞特征；：经免疫组化标记，“核偏位空亮的细胞”符合增生间皮细胞特征图 患者 年腹部 增强图像门静脉扩张，脾稍大，未见腹水，未见腹膜增厚 讨论目前，我国尚缺乏基于人群 的统计学研究，一项最新的系统综述表明中国 的患病率为 万，在亚太地区仅次于日本 。尚无明确的病因和发病机制，遗传因素和环境因素可能参与了该病的发生发展，但具体致病机制仍未完全阐明 。临床工作中不强调常规进行肝穿刺活检术，满足以下 条标准中的 条即可诊断 ：存在肝内胆汁淤积的生物化学证据（即 和 升高），且影像学检查除外肝内、外大胆管梗阻；阳性，或其他 特异性自身抗体（抗 抗体、抗 抗体）阳性；肝组织活检表现为非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 关于 的治疗，目前可供选择的药物较少，熊去氧胆酸（，）是目前唯一被批准的一线治疗药物，其安全性良好，不良反应较少，但不同个体对该药的疗效反应存在一定差异 。奥贝胆酸（，）是目前批准的 二线用药，对 反应欠佳患者，可显著降低血清 水平 。同时，对 患者来说，对症治疗、心理治疗、并发症的治疗也是必要的。本例患者入院后排除了病毒性、酒精性、药物性、原发性硬化性胆管炎、相关性等肝胆疾病，因腹部影像学及实验室检查结果存在一定的干扰性而未能及时明确诊断。后复查 及 进行性升高，阳性，符合 诊断标准中的其中两条而明确诊断为 ，并予 及综合治疗，但未取得理想治疗效果。就本例患者诊断困难原因分析如下：本例患者缺乏典型的临床表现、体征及实验室检查，等 报道 患者常伴血脂异常，大约 的患者合并高胆固醇血症，而本例患者血脂指标未见明显升高。本例患者既往有卵巢粘液性囊腺瘤病史，腹水及血清 明显升高，腹部 提示腹膜增厚并上腹部肠系膜强化结节，极易误诊为腹膜继发转移瘤而导致患者短期内出现大量腹腔积液。段新存 表明，腹膜转移性肿瘤 征象可为饼状、腹膜增厚、多发结节 肿块、囊性改变等，但仍需与腹膜感染性疾病相鉴别，结合患者 结果，考虑腹膜增厚及上腹部肠系膜强化结节为炎性改变。回顾患者病史，既往间断有尿黄，追踪患者 年腹部 提示门静脉扩张，脾大，未见腹腔积液，考虑此时肝脏已存在一定的病变，但未重视而错过最佳诊治时机。多进展缓慢，中位生存期大约为 年 ，本例患者病情进展迅速，短期内病情恶化，未能行肝穿刺活检术，增加了诊治难度。本例患者入院首次血清 阴性，且无 常见临床症状（乏力、皮肤瘙痒），极易漏诊。等 报道高达 的 患者的血清在常规间接免疫荧光（）检测中表现为 阴性。而 等 的研究表明，随着疾病的进展 血清水平逐渐增高，高滴度的 可能会预测 的进展。因此，高度怀疑 的患者，首次检测 阴性，仍应选择针对 更加灵敏的检测方法，动态复查，密切监测 变化，及早明确诊断。等 的研究表明，可以延缓疾病进展，延长 患者无肝移植生存期；但 等 报道，在 患者中有 对 应答不完全或无应答，其预后相对较差，生存率低。本例患者虽在确诊 后即予 治疗，但因疾病已发展至失代偿期，且存在多种并发症，治疗效果欠佳，最终并发肝性脑病、消化道出血而死亡。综上，当临床上遇到短期内出现大量腹腔积液、和或 明显升高、阴性且腹部影像学存在一定干扰的肝硬化患者，建议动态监测相关免疫学指标变化，必要时行肝穿刺活检以明确诊断并及时治疗。参考文献 （），（）：，（），（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：中华医学会肝病学分会原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（）中华内科杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：段新存腹膜转移瘤的 诊断价值 世界最新医学信息文摘，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：罗永华）