【甲亢】课件.ppt

临床小讲课临床小讲课甲亢甲亢定定 义义简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。典型表现为典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征腺肿大和眼征。病因和发病机制病因和发病机制病因复杂，最常见的是病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状病（弥漫性毒性甲状腺肿）腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感遗传易感 感感 染染 诱发免疫功能紊乱诱发免疫功能紊乱 产生自产生自身抗体身抗体精神创伤精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与与TSH受受体结合体结合 T3、T4合成、分泌增加合成、分泌增加 导致导致Graves病病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）群、甲状腺肿大）甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢自身免疫病自身免疫病Graves病病高代谢高代谢征候群征候群甲状腺甲状腺肿大肿大胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿浸润性浸润性突眼突眼其它自身其它自身免疫病免疫病临床表现临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征 TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群高代谢症候群：（1 1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热低热（2 2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高血糖升高（3 3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4 4）蛋白质分解增强：体重下降）蛋白质分解增强：体重下降甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群精神、神经系统精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时烦躁、有时 出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群心血管系统心血管系统：甲亢性心脏病甲亢性心脏病 症状：症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征体征：心动过速：心动过速：100100120120次次/分，分，休息和睡眠时休息和睡眠时仍快仍快；心律失常：房早、房颤常见；心律失常：房早、房颤常见；心尖区心尖区S1S1亢进，闻及亢进，闻及1 12 2级收缩期杂音；级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。心脏扩大、心力衰竭。相关链接-甲亢性心脏病甲亢甲状腺激素儿茶酚胺心肌中钠-钾-ATP酶活性肌浆网中钙-ATP酶活性肌球蛋白ATP酶活性心脏收缩心肌搏出量心率心室肥大甲亢性心脏病相关链接-甲亢性心脏病甲亢性心脏病的临床表现与冠心病、心律失常、心力衰竭患者表示极其相似（特别是老年患者），但两者的病因不同，治疗也不同，以下为两者的简单鉴别1、甲亢心患者较多出现怕热，多汗，心慌，乏力，消瘦的症状；2、心绞痛，心梗在甲亢心中少见；3、常规治疗效果欠佳者。甲亢性心脏病的诊断1、根据症状、体征及实验室检查的确认为甲亢；2、心脏出现下面一项或以上异常：心律失常；心脏扩大；心力衰竭；3、甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转；4、除外其他器质性心脏病。甲亢性心脏病的治疗甲亢性心脏病的治疗首选放射碘首选放射碘受体阻滞剂（受体阻滞剂（40-60mg q6-8h）甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群消化系统消化系统：食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：甲亢性肌病甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他其他：月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜总数偏低、紫癜精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞甲状腺肿大甲状腺肿大特点：特点：弥漫性、对称弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。及震颤、闻及血管杂音。甲状腺肿甲状腺肿弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大随吞咽活动随吞咽活动左右叶、上下极左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情肿大程度与病情不平行不平行眼眼 征征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性眼球前突（眼球前突（18mm）眼裂增宽，少瞬和凝视眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征征)眼球内聚欠佳（眼球内聚欠佳（Mobius征）征）下看时上眼睑不能随眼球下落下看时上眼睑不能随眼球下落 （Von Crsefe征）征）上看时前额皮不能皱起（上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）征）浸润性突眼浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎角膜外露、溃疡或全眼球炎失明失明特殊临床表现特殊临床表现甲状腺危象：甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清实验室检查：外周血白细胞及血清T3T3明显增加，或有肝肾功能明显增加，或有肝肾功能异常异常甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病特殊临床表现特殊临床表现胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨属自身免疫性病变。多见于胫骨前下前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。皮样。甲亢的化验检查甲亢的化验检查1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊断甲亢最主要的指标。：诊断甲亢最主要的指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、小时、24小时明显升高，小时明显升高，高峰提前高峰提前4、T3抑制试验抑制试验5、TRH兴奋试验兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。T3、T4 TSH“对激素对激素”检查检查促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）理论上：理论上：TSH是反映下丘脑是反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于水平受反馈抑制而减低，可用于鉴别鉴别甲亢的病因甲亢的病因。实际上实际上：TSH低值的准确性受低值的准确性受检测方法灵敏度检测方法灵敏度的影响，的影响，一一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。诊诊 断断病史病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因度劳累等诱因临床表现临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征杂音和眼征实验室检查实验室检查 血清血清FT4、FT3升高，升高，TSH下降，下降，TRAb阳性。阳性。治治 疗疗一般治疗一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。避免含碘丰富食物。甲亢治疗甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物抗甲状腺药物及辅助药物 放射性放射性131I 手术治疗手术治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物受体阻滞剂受体阻滞剂甲状腺片甲状腺片丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶PTU抑制抑制TH合成合成他巴唑他巴唑抑制抑制T4转化转化T3粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害复发复发皮疹皮疹药物治疗药物治疗受体阻断受体阻断哮喘或喘息型哮喘或喘息型支气管炎时改支气管炎时改用用1 1阻滞剂阻滞剂治疗后甲肿或治疗后甲肿或突眼加重时突眼加重时抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗常用药物：常用药：常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑甲硫咪唑（他巴唑 MM）卡比马唑（甲亢平卡比马唑（甲亢平 CMZ）作用机制：作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗不良反应不良反应：（1 1）粒细胞减少）粒细胞减少 （2 2）药疹）药疹 （3 3）肝损伤）肝损伤 （4 4）甲减）甲减抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗停药指标：一般认为停药指标：一般认为ATD维持治疗维持治疗18个月可以停药个月可以停药甲亢治愈指标甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、甲状腺肿消失、TSAb转阴性、转阴性、T3抑制试验恢复正常抑制试验恢复正常抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗其它药物其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、善心血管症状、抑制抑制T4转转 化为化为T3 放射性放射性131I治疗治疗作用机理：作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：（适应证：（1 1）年龄）年龄2525岁、中度甲亢岁、中度甲亢 （2 2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3 3）不宜手术或术后复发）不宜手术或术后复发 （4 4）高功能性甲状腺瘤及结节）高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证（禁忌证（1 1）年龄）年龄2020岁岁 （2 2）妊娠、哺乳期妇女）妊娠、哺乳期妇女 （3 3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4)4)活动性浸润性突眼活动性浸润性突眼 （5 5）甲状腺危象）甲状腺危象 （6 6）白细胞、中性粒细胞减少者）白细胞、中性粒细胞减少者手术治疗手术治疗适应症：适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期）妊娠中晚期（4）手术后复发）手术后复发甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染，手术，创伤或突然停药后，出现以高热，大汗，心动过速，心律失常，严重呕吐，意识障碍等为特征的临床综合征。血血TH水平明显水平明显机体对机体对TH耐受性耐受性儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性应激应激严重严重疾病疾病甲亢甲亢未治未治过度过度挤压挤压发发病病机机理理甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象的处理甲状腺危象的处理 1 1、迅速减少甲状腺激素合成和释放：、迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶基硫氧嘧啶 无机碘溶液无机碘溶液 ；2 2、迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：、迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔 ；3 3、清除血浆内激素采用血液透析，滤过或血浆置换；、清除血浆内激素采用血液透析，滤过或血浆置换；4 4、使用激素：氢化可的松，与抗甲状腺药物有协同作用；、使用激素：氢化可的松，与抗甲状腺药物有协同作用；5 5、去除诱因：有感染者用抗生素；、去除诱因：有感染者用抗生素；6 6、支持和对症处理：、支持和对症处理：给氧；给氧；给予大量维生素尤其是给予大量维生素尤其是B族；族；物理降温及药物降温物理降温及药物降温(可用氯丙嗪可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。心力衰竭、休克等。