严重创伤.ppt

第七章第七章 严重严重创伤创伤Trauma【目的要求】1.掌握创伤的急救；多发伤的临床特点和现场救护方法；腹部损伤及种泌尿生殖系器官临床表现、救护原则及救护措施；电损伤的病情判断和救护措施；烧伤的救护原则及救护措施；颅脑、胸腹部损伤的救治原则。2.熟悉创伤的分类和院前评分方法；多发伤的护理评估方法；颅脑、胸腹部损伤的常见致伤原因。3.了解各种创伤的病理生理。2引言发达国家在死亡率中居第4位，在儿童与青少年中则高居第1位。美国，占所有年龄组 的第3位。我国，城市的第4位死因 农村第5位死因。3创伤严重危害公众健康生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。现代化的建设，交通高速化，运动兴趣交通事故坠落，塌方、地震、暴力及战争。严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。多发伤早期多因大出血、休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。4概述概述 P 70P 70第一节第一节定义6广义广义物理性、化学物理性、化学性或生物性致性或生物性致伤因素伤因素创伤创伤狭义狭义机械性致伤机械性致伤 因素因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。7一、创伤分类 P7081 12 23 34 4按按原原因因按按部部位位按按轻轻重重按完按完皮整皮整肤肤是是否否创伤分类原因1.1.钝器暴力钝器暴力挫伤挫伤挤压伤挤压伤 2.2.切线动力切线动力擦伤擦伤撕裂伤撕裂伤3.3.锐器锐器刺伤刺伤切割伤切割伤4.4.火器伤火器伤5.5.冲击伤：冲击伤：高压高速气浪高压高速气浪9（二）按损伤类型分开放性创伤开放性创伤指皮肤或黏膜表面有伤口指皮肤或黏膜表面有伤口闭合性创伤闭合性创伤指皮肤或黏膜表面完整指皮肤或黏膜表面完整10（三）创伤分类按部位颅脑伤、颌面伤颅脑伤、颌面伤颈部伤、胸外伤颈部伤、胸外伤腹部伤、骨盆伤腹部伤、骨盆伤上肢伤、下肢伤上肢伤、下肢伤脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤多发伤（多发伤（Multiple trauma11 12（五）创伤严重程度分类轻伤轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后殊处理，手术可伤后1212小时处理。小时处理。重伤重伤生命体征稳定，伤后生命体征稳定，伤后1212小时内手术急救小时内手术急救危重伤危重伤创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗或治疗Triage checklistTriage checklist13危重伤 critical injury创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。分类核查疗。分类核查Triage checklistTriage checklist:(1)(1)收缩压收缩压90mmHg,R90mmHg,R 3535次次/min/min；P120P120次次/min/min或或5050次次/min/min；(2)(2)意识障碍严重意识障碍严重;(3)(3)腕或踝以上创伤性断肢腕或踝以上创伤性断肢;(4)(4)连枷胸连枷胸;(5)(5)有两处或两处以上长骨骨折有两处或两处以上长骨骨折;(6)3(6)3米以上高空坠落伤米以上高空坠落伤14二、创伤救护特点 P7115创伤救护特点积极争取急救“白金10分钟”创伤后1h也被称为“黄金1小时”创伤救治链：四早创伤救治链：四早16三、创伤评分系统 P72能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分院前评分院前指数(PHI)修正的创伤记分(RTS)CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHE)17院前模糊定性法ABCD法（补充）完成每一例检伤分类仅需10秒Asphyxia 窒息与呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）Bleeding 出血与失血性休克 （短时间内急性出血量800ml）Coma 昏迷与颅脑外伤 （伴有瞳孔改变和NS定位体征）Dying(die)猝死与心搏骤停 （心脏停搏时间不超过810分钟）18模糊分类的判断标准四项正常轻伤员任何一项以上出现明显异常即快速分类为重伤员（异常项越多越严重）ABC三项（D项除外）中只有一项异常但不严重，或者属于人体重要部位受伤，则可判定为中度伤19四、创伤后的病理生理变化 P75(一）局部表现：红、肿、热、痛，充血一）局部表现：红、肿、热、痛，充血渗出渗出 创伤后组织病生过程创伤后组织病生过程：早期炎症反应、肉：早期炎症反应、肉芽组织增生、瘢痕形成三阶段芽组织增生、瘢痕形成三阶段创伤炎症反应创伤炎症反应:伤后至伤后至4848h h：水肿、变性、坏死、溶解等：水肿、变性、坏死、溶解等反应。反应。20致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克（二）全身反应：创伤后应激反应创伤后应激反应是机体创伤后对有害刺激创伤后应激反应是机体创伤后对有害刺激所做出的维护机体内环境稳定的综合反应所做出的维护机体内环境稳定的综合反应引发引发SIRSSIRS。引发因素：组织损伤、精神因素、血管内引发因素：组织损伤、精神因素、血管内液量的重新分布、器官功能不全等液量的重新分布、器官功能不全等神经内分泌系统变化：再分配神经内分泌系统变化：再分配创伤后代谢改变：分解创伤后代谢改变：分解2w2w合成合成创伤后免疫功能改变：抑制创伤后免疫功能改变：抑制22死亡三角严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重；致命性大出血生理功能耗竭死亡三角 酸中毒酸中毒死亡死亡 低体温低体温 凝血紊乱凝血紊乱多发伤、复合伤多发伤、复合伤 第二节第二节24一、多 发 伤（一）概述（一）概述定义定义同同一一致致伤伤因因素素，使使两两个个或或两两个个以以上上解解剖剖部部位位或或脏脏器器受受到到严严重重创创伤伤，其其中中之之一一是是致致命命的的或或合并休克。合并休克。多多处处伤伤：是是指指同同一一解解剖剖部部位位或或脏脏器器有有两两处处以上的损伤。以上的损伤。25多发伤26伤伤 因因部部 位位创伤创伤 同同 一一两两 个个严重严重（二）临床特点271 12 2 2 23 3严重低氧血症严重低氧血症4 4 4 45 5应激重、伤情重、变化快应激重、伤情重、变化快休克多，感染多休克多，感染多易漏诊误诊；致死率高易漏诊误诊；致死率高并发症多并发症多（三）伤情评估1 1、初级评估：危及生命的伤情评估、初级评估：危及生命的伤情评估（1 1）首阶段评估）首阶段评估ABCDEFGHIABCDEFGHI主要评估气道、呼吸、循环、中枢主要评估气道、呼吸、循环、中枢黄金时间内黄金时间内:抢救抢救诊断诊断治疗治疗手触手触A A评估血压评估血压:触及桡触及桡A 80mmHgA 80mmHg、股股A A 70mmHg70mmHg、颈颈A 60mmHgA 60mmHg。BP80BP120P120，R30R30或或1020mmHg20mmHg为颅内压升高为颅内压升高重症监护：重症监护：GCS8GCS8加强基础护理加强基础护理营养支持营养支持47二、胸 部 创 伤伤情评估伤情评估:胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆反常呼吸、纵隔摆动动)、咯血、休克。、咯血、休克。急救护理急救护理:现场急救现场急救:保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线气胸、张力性气胸应伤侧锁中线2 2肋间粗针头排气、肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。抗休克、伤情未明禁食禁水。血气胸救护血气胸救护:胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。48急救护理连枷胸救护连枷胸救护:迅速纠正反常呼吸迅速纠正反常呼吸:胸壁加压包扎固定、牵胸壁加压包扎固定、牵引固定、切开复位内固定、控制性机械通气引固定、切开复位内固定、控制性机械通气(呼吸机内固定呼吸机内固定)适用于双侧反常呼吸伴严重适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺分流肺挫伤、低氧血症、肺分流25%25%的病人。的病人。止痛止痛:肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻肋间神经阻滞药物、硬膜外麻保持气道通畅保持气道通畅:超声雾化、持续给氧超声雾化、持续给氧限制输液量限制输液量:10001000ml/dml/d，多用胶体多用胶体心包填塞救护心包填塞救护:静脉压升高、动脉压降低，死亡主因静脉压升高、动脉压降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。对症。49三、腹 部 创 伤特点特点:多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30%20-30%伤情评估伤情评估:受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实验室检查、腹穿、验室检查、腹穿、B B超。超。急救护理急救护理:术前准备术前准备:维持呼吸循环、抗休克、半卧位、维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、密观病情、胃肠减压、留置导尿、“四禁四禁”、抗生素。、抗生素。剖腹探查剖腹探查:适用于腹痛和腹膜刺激征进行性适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是原则是“先查出血，后探穿孔先查出血，后探穿孔”，“先止血先止血后修补，先重后轻后修补，先重后轻”。术后护理术后护理:半卧位；观察半卧位；观察TPRBPTPRBP、出血情况、出血情况、肠蠕动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；肠蠕动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。预防感染。50四、骨 关 节 损 伤伤情评估伤情评估:外伤史外伤史局部表现局部表现:一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。辅助检查辅助检查:X X线线伤情特点伤情特点:伤情危重，死亡率高伤情危重，死亡率高并发症多并发症多:休克休克 、截瘫、感染、血管损伤、周围、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、神经损伤、ARDSARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎缺血肌挛缩、创伤性关节炎51急救护理伤情观察伤情观察:立即观察生命体征、全身情况及意识。立即观察生命体征、全身情况及意识。观察伤部血运、感觉、肌力。观察伤部血运、感觉、肌力。现场救护现场救护:抢救生命抢救生命:脱离现场、心肺复苏、处理威胁脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。创口处理创口处理:加压包扎、止血带、开放骨折骨加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素TATTAT。妥善固定妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、便于运输。是止痛、避免加重损伤、便于运输。52急救护理伤员的转送伤员的转送:脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈椎骨折须固定牵引颈部。椎骨折须固定牵引颈部。开放性骨关节伤清创术开放性骨关节伤清创术:术前准备术前准备:备血、抗生素、大出血者备止血备血、抗生素、大出血者备止血带带清创术清创术:创缘切除、扩大创口、彻底切除异创缘切除、扩大创口、彻底切除异物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲洗创腔冲洗创腔(脉冲脉冲)、一期或二期缝合。、一期或二期缝合。术后术后:患肢功能位或持续牵引。抗生素、早患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期活动、期活动、232-3周后功能锻炼。周后功能锻炼。53颈托54颈托固定、脊柱固定55急救护理骨折复位骨折复位:手法复位、切开复位手法复位、切开复位骨折固定及护理骨折固定及护理:外固定外固定:小夹板固定小夹板固定:抬高患肢、观察血运抬高患肢、观察血运石膏绷带固定石膏绷带固定:未干石膏搬运用手掌不用手指、未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保持清洁、防止褥疮、早期锻炼保持清洁、防止褥疮、早期锻炼骨外支架固定骨外支架固定内固定内固定:螺丝钉、接骨钢板、髓内针螺丝钉、接骨钢板、髓内针5657骨折外固定骨折外固定股骨干骨折交锁髓内钉固定58急救护理持续牵引及护理持续牵引及护理:有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。牵引方法牵引方法:皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。护理护理:卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效注意皮牵水疱、骨牵针眼感染注意皮牵水疱、骨牵针眼感染预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎指导功能锻炼指导功能锻炼功能锻炼功能锻炼:讲解意义、制定计划、指导方法讲解意义、制定计划、指导方法59O(_)O谢谢！60诊断多发性创伤:同一伤因而致以下两条以上颅脑外伤颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折颌面部骨折颈部损伤颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤纵膈、横膈和大血管损伤腹部损伤腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿脊柱骨折伴有神经损伤脊柱骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克骨盆骨折伴有休克上肢长骨干、肩胛骨骨折上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤泌尿生殖损伤泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。6162院前定量评分法院前定量评分法 n现代代创伤评分法有若干种量化方案：分法有若干种量化方案：现代代创伤评分始分始创于二十世于二十世纪70年代初年代初已建立的已建立的评分体系有两大分体系有两大类型：型：1)用于用于现场急救和后送急救和后送院外的院外的创伤评分法分法 2)用于医院救治、重症用于医院救治、重症监护和科研和科研 院内院内的的创伤评分法分法(如如AIS-ISS、APACHE)1.创伤指数(Trauma Index,TI)0-0-9 9为轻度或中度伤，为轻度或中度伤，10-1610-16重度伤；重度伤；1717分为严重伤，有分为严重伤，有50%50%的死亡率，的死亡率，2121分分以上者死亡率剧增，以上者死亡率剧增，2929分以上者分以上者80%80%于于1 1周内死亡周内死亡适用于事故现场检伤分类适用于事故现场检伤分类1356部位部位肢体肢体躯干背部躯干背部胸腹胸腹头颈头颈创伤创伤类型类型撕裂伤撕裂伤挫伤挫伤刺伤刺伤钝器钝器子弹子弹伤伤循环循环正常正常BP100/minBP140/min测不到测不到11分诊断为轻伤，分诊断为轻伤，RTS 11分诊断为重伤分诊断为重伤4.院前指数(prehospital index,PHI)胸或腹部有穿通伤再加胸或腹部有穿通伤再加4 4分，分，PHIPHI灵敏度灵敏度94.4%94.4%0303分轻伤分轻伤,死亡死亡0 0手术手术2%2%；420420分重伤死亡分重伤死亡16.4%16.4%手术手术49.1%49.1%参数参数级别级别分值分值参数参数级别级别分值分值呼吸呼吸正常正常费力或浅费力或浅10次次/分或需分或需插管插管035收缩压收缩压(mmHg)1008510075850750125神志神志正常正常混乱或好动混乱或好动无可理解语言无可理解语言035脉率脉率(次次/分分)120511195030567PHIPHI法的分类评判标准法的分类评判标准n将上述将上述5项参数参数级别所得分所得分值相加：相加：评分分 0 3分分轻伤员 评分分 4 5分分中度中度伤员评分分 6 分以上分以上重重伤员68PHI法用数据定量法用数据定量评判，因而比判，因而比 ABCD定性法更加科学、准确，但定性法更加科学、准确，但评分分过程相程相对复复杂、费时。故在灾害。故在灾害现场检伤分分类可可将将这两种方法两种方法结合起来合起来，即首先采用即首先采用ABCD法初步法初步筛查，然后，然后再再对筛选出的重出的重伤员和中度和中度伤用用PHI定定量量评分。分。5.CRAMS评分法Triage8Triage8参数参数级别级别分值分值循环循环(Circulation)毛细血管充盈正常和收缩压毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa210呼吸呼吸(Respiration)正常正常异常异常(费力、浅或费力、浅或35次次min)无呼吸运动无呼吸运动210胸腹部胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均无压痛腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210 运动运动(Movement)正常或服从命令正常或服从命令仅对疼痛有反应仅对疼痛有反应固定体位或无反应固定体位或无反应210 语言语言(Speech)正常自动讲话正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言胡言乱语或不恰当语言无或不可理解无或不可理解210总分总分 10分分;9-10分为轻伤分为轻伤,8分为重伤分为重伤院内评分:简明损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)AISAIS编码以解剖为基础，用数字表示。编码以解剖为基础，用数字表示。是对器官、组织损伤进行量化的评分方法是对器官、组织损伤进行量化的评分方法AIS-90AIS-90由由诊断编码诊断编码和和损伤评分损伤评分两部分组成，记两部分组成，记为为小数形式小数形式:XXXXXX.XXXXXXX.X。小数点前的小数点前的6 6位数为位数为损伤的诊断编码，小数点后的损伤的诊断编码，小数点后的1 1位数为伤情评位数为伤情评分分(有效值有效值1 16 6分分)。70AIS-90的应用1.AIS-901.AIS-90对每一种损伤的数字表示：对每一种损伤的数字表示：对每个损伤条目用特定的对每个损伤条目用特定的6 6位数编码，位数编码，并加一个并加一个AISAIS严重度评分。严重度评分。7172身身体体区区域域解解剖剖结结构构类类别别具具体体的的解解剖剖结结构构特特殊殊性性质质的的损损伤伤损损伤伤程程度度A I S分分值值12345672.AIS-902.AIS-90编码前编码前6 6位的具体内容：位的具体内容：7374院内评分:损伤严重度评分（injury severity score,ISS）虽然虽然AISAIS在损伤的严重性和致死性上与死亡在损伤的严重性和致死性上与死亡概率有密切关系，但不评价多发伤的综合概率有密切关系，但不评价多发伤的综合影响。影响。19741974年年BakerBaker提出了损伤严重度评分提出了损伤严重度评分（injury severity score,ISSinjury severity score,ISS）751.1.计算计算ISSISS的一般原则：的一般原则：本法把人体分为本法把人体分为6 6个区域，个区域，ISSISS是是身体身体3 3个最严重损伤区域的最高个最严重损伤区域的最高AISAIS值的值的平方和平方和。ISSISS分值范围为分值范围为175175。7575分见于分见于两种情况：其一是有两种情况：其一是有3 3个个AISAIS为为5 5的损伤，的损伤，其二是任何一个损伤为其二是任何一个损伤为6 6时，时，ISSISS就自动就自动确定为确定为7575分。分。2.ISS162.ISS16;16分为重伤分为重伤;25;25分为严重伤分为严重伤76举例77院内评分:ICU 评分急性生理学及既往健康评分急性生理学及既往健康评分(Acute(Acute physiology and chronic health physiology and chronic health evaluation,APACHE)evaluation,APACHE)包括包括3 3部分部分:lA:APSA:APS评分评分,入入ICUICU后第后第1 1个个2424小时内小时内1212项生理参数评分项生理参数评分lB:B:年龄分布年龄分布lC:C:慢性疾病分慢性疾病分APACHE=AAPACHE=AB BC C，分值越大分值越大,伤情越重伤情越重APACHEAPACHE2020时时,死亡死亡50%50%，为重症，为重症78A.病理生理变化病理生理变化432101234直肠温度直肠温度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均动脉压平均动脉压mmHg16013015911012970109506949心率次心率次/分分18014017911013970109556939呼吸次呼吸次/分分5035492534122410-11695FiO2 0.5时时A-aDO2500350499200349200FiO20.5时时PaO2706170556055动脉血动脉血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血钠血钠mmol/L180160179155159150154130149120129111119110血钾血钾mmol/L766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血肌酐血肌酐mg/dl(肾衰肾衰2)3.523.41.51.90.61.40.6血细胞压积血细胞压积%605059.94649.93045.92029.920WBC109/L402039.91519.9314.912.91B.年龄分年龄分分数分数C.既往健康评分既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为制史，且为:FiO2为吸氧浓度为吸氧浓度A-aDO2为肺泡动脉血氧差为肺泡动脉血氧差444554556465747502356APACHE适用于适用于ICU病人评分病人评分非手术或急诊术后非手术或急诊术后择期术后择期术后5分分2分分