SEMI溶栓治疗ppt课件.ppt

STEMI溶栓治疗濉溪县医院 心血管科 吴连岭2015-5-7STEMI溶栓治疗斑块破裂和血栓形成是斑块破裂和血栓形成是90%以上以上STEMI患者梗死相关动脉完全闭塞的原因患者梗死相关动脉完全闭塞的原因溶栓治疗是急性 STEMI 的重大突破证实直接 PCI 优于溶栓重要的治疗措施溶栓后3-24小时内溶栓能明显减少死亡风险溶栓后转诊PCI还是溶栓后补救PCI 都是我们抢救STEMI的重要选项溶栓获益及其影响因素溶栓治疗有利于 STEMI患者的生存，其获益程度具有时间依赖性溶栓试验显示了绝对死亡率的下降：每治疗：每治疗 1000 例例 06 小时就诊的患者可以挽救小时就诊的患者可以挽救 30 人人，治疗 1000 例 712小时的就诊患者可挽救 20 人对于 1318 小时的就诊者统计结果不明确，大概每治疗 1000例患者可挽救 10 人生存获益可维持获益可维持 10 年年风险越大获益越大左束支传导阻滞、前壁心肌梗死心电图导联受累数目和 ST 段抬高程度反映的大范围心肌受累者，由于具有更高的危险，溶栓获益最大下壁 MI绝对获益较小，除非合并右室心梗或出现提示大面积心肌濒危的前壁 ST 段压低溶栓获益获益大小主要取决于治疗时间和达到的获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流血流在医务人员和设备完善的条件下制定院前溶栓方案是合理的院前溶栓方案是合理的TIMI 血流分级是描述梗死相关冠脉心外膜血流情况的方法。通常是在溶栓后 6090 分钟通过选择性冠脉造影判定。溶栓血管的开通率可达 87%（TIMI23 级血流），仅仅 50%60%达到正常血流达到正常血流（TIMI3 级）级）只有只有 TIMI3 级可改善左心室功能和生存率级可改善左心室功能和生存率TIMI 2 级与 TIMI 01级血流的预后相似年龄不应该影响溶栓的决策年龄不应该影响溶栓的决策，由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率相当高，因此对于75 岁的患者溶栓应当非常岁的患者溶栓应当非常慎重慎重溶栓危险1.出血 是最主要的危险，尤其是颅内出颅内出血血，其中 1/22/3 是致死性的。65%77%的颅内出血发生在溶栓治疗后的颅内出血发生在溶栓治疗后 24 小时以内小时以内典型的表现包括意识状态的突然改变、单部位或多部位的神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，有时也表现为高血压急症。部分患者表现为迅速死亡。溶栓后颅内出血的 八 个独立预测因素高龄、女性、黑人、既往卒中史收缩压160mmHg、低体重（女性65kg，男性80kg）、过度抗凝INR4，凝血酶原时间24 秒、抗凝药物的选择（阿替普酶比链激酶发生出血的危险高）都是颅内出血的危险因素每个危险因素记 1 分，不存在记 0分，将分数相加来确定危险评分。01 分颅内出血危险为 0.69%，5 分是 4.1%ACC/AHA 建议危险评分建议危险评分5 分者应选择直接分者应选择直接 PCI 而非而非溶栓溶栓。溶栓禁忌症估计有估计有 20%30%的患者不适合溶栓治疗的患者不适合溶栓治疗绝对禁忌证绝对禁忌证：既往脑出血病史；脑血管结构异常（动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；3 个月以内的缺血性卒中（不包括 3h 以内的）；溶栓禁忌症可疑主动脉夹层；活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）；3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。相对禁忌症慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病；目前血压严重失控（SBP180mmHg 或 DBP110mmHg）；3 个月有缺血性中风史、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌症外）；外伤性或持续 CPR（10 分钟）或 3 周内的大手术；相对禁忌症近 2-4 周内有内出血者；不能压迫的血管穿刺；链激酶/阿替普酶：曾有用药史（5 天），或对这些药物有过敏史；孕妇；活动性消化道溃疡；正在使用抗凝剂者：INR 越高，出血的危险性越大。抗凝、抗血小板治疗STEMI 患者常处于高凝状态，溶栓药物可以进一步激活体内血小板和凝血系统，因此溶栓治疗的同时要强化抗凝和抗血小板的辅助治疗。冠脉造影评估 TIMI血流分级血流分级：0 级：指不存在任何超过闭塞处的前向血流；1 级：存在微弱的超过闭塞处的前向血流，但又不能完全充盈远端血管床；2 级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充盈远端血管床；3 级：正常前向血流，完全充盈远端血管床。研究表明，仅 TIMI3 级血流与左心室功能和生存改善相关。TIMI2 级和 01 级血流患者的预后相似。冠脉造影评估临床试验将无复流定义为 TIMI血流2 级。TIMI血流 3 级的重要性揭示了溶栓治疗的局限性。仅 50%60%的患者达到 TIMI3 级血流，而超过 90%的直接 PCI 患者的血流达到TIMI3 级。但是，TIMI3 级血流的患者微血管灌注也可能降低。临床评估（）ST 段回落：溶栓后抬高的 ST 段回落是心外膜、微血管和组织水平心肌再灌注的一项标志。溶栓后 6090minECG的 ST 段回落 50%以上提示再灌注。ST 段的回落与梗死相关血管开通和 TIMI血流分级相关。ST 段在段在 90min 内完全（内完全（70%）回落的患者中，）回落的患者中，TIMI血流血流 3 级者占级者占 79%；而部分回落或没有 ST 段回落的患者的 TIMI 3 级血流比例分别为 50%和 44%。ST段段的回落程度与患者的近、中、远期预后相关的回落程度与患者的近、中、远期预后相关。临床评估（2）生化标志物 生化标志物是评价再灌注的无创指标。其中迅速升高和下降的 CK-MB 或肌红蛋白优于肌钙蛋白。CK-MB 酶峰提前至发酶峰提前至发病病 14 小时以内小时以内；（3）再灌注心律失常；（4）胸痛迅速缓解；溶栓失败的早期临床判断溶栓 90 分钟内梗死相关血管持续闭塞（TIMI0-1 级）。临床表现为胸痛持续或恶化。ST 段持续抬高或恶化、血流动力学不稳定或心力衰竭。早期判断溶栓失败的重要性在于尽早决定补救措施，目前最佳的策略是补救性 PCI。另一个治疗选择是紧急 CABG，而极少再次采用溶栓治疗。感谢聆听！