先天性髋关节脱位郭宏杰.ppt

先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位绪论绪论先天性髋关节脱位（）又称为发育性髋关节脱位（DevelopmentalDysplasiaoftheHip，DDH）是一种对儿童健康影响较大的病变，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的。，CDH是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。流行病学调查流行病学调查先天性髋关节脱位其发生率世界各地区有较明显先天性髋关节脱位其发生率世界各地区有较明显差别，我国并没有完全整的统计资料，就上海某差别，我国并没有完全整的统计资料，就上海某些产院调查的约为些产院调查的约为0.910.91，北京地区为，北京地区为3.83.8，沈阳某院为沈阳某院为1.751.75，香港为，香港为0.070.07，这些资料都，这些资料都不够全面，也不能反映我国的发生率，估计我国不够全面，也不能反映我国的发生率，估计我国的发生率大概为的发生率大概为11。约。约20%20%的先髋脱位有家族的先髋脱位有家族史；史；80%80%的先髋脱位是第一胎；沈阳某院新生儿的先髋脱位是第一胎；沈阳某院新生儿普查家族遗传为普查家族遗传为1/141/14，加拿大多伦多儿童医院，加拿大多伦多儿童医院226226例中只有例中只有4 4例有遗传史；遗传因素并非为先例有遗传史；遗传因素并非为先髋脱位发病的重要因素。髋脱位发病的重要因素。先髋脱位发病率以女孩占绝对优势，我国统计男先髋脱位发病率以女孩占绝对优势，我国统计男女之比为女之比为1 1：4.75.4.75.地区与种族的发病率有很大地区与种族的发病率有很大差别，这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关；差别，这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关；习惯背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些习惯背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些地区，爱斯基摩人，朝鲜族人和广东、香港地区；地区，爱斯基摩人，朝鲜族人和广东、香港地区；喜欢用捆绑方法的民族，使新生儿髋关节固定于喜欢用捆绑方法的民族，使新生儿髋关节固定于伸展、内收位，其发生率明显增高，如北意大利，伸展、内收位，其发生率明显增高，如北意大利，北美印地安人，德国和北斯堪地那维亚半岛以及北美印地安人，德国和北斯堪地那维亚半岛以及我国汉族的习惯。冬季出生的婴儿，其发生率明我国汉族的习惯。冬季出生的婴儿，其发生率明显增高。显增高。臀位产发病率较高，国外约23%，上海26%，沈阳28.5%，正常生产中只占5%；臀位产发生先髋脱位较头位产高10倍；剖腹产发生先髋脱位较阴道产高，上海统计占30%，有显著差异，同时发现剖腹产中体重重的婴儿发病率高。先天性髋关节脱位的主要病理特点先天性髋关节脱位的主要病理特点髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；关节囊变形呈葫芦样；股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大；髋臼变形，主要有髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷；股圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。先髋脱位的分型先髋脱位的分型:1 1、单纯性先天性髋脱位、单纯性先天性髋脱位（1 1）髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，）髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约节外展位而随之自愈，约1/101/10将来发展为先天性将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。年长后出现症状。（2 2）髋关节半脱位：）髋关节半脱位：X X线片有髋臼指数增大，线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。可长期存在而不转化为全脱位。（3 3）髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，）髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股骨头脱位的高低可分为四度根据股骨头脱位的高低可分为四度 度：股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平；度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上方水平；脱出的股骨头位于髂骨翼的部位；脱出的股骨头上移达骶髂关节水平。2、畸形型先天性髋脱位、畸形型先天性髋脱位典型者呈双髋脱位，双膝关节处于伸直位僵硬，不能屈曲，两足平足呈外旋位，还常合并上肢畸形诊断诊断一、新生儿及婴儿先天性髋脱位1、先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。2、临床症状、临床症状1.两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮皱加深增多。2.患而会阴部增宽，双侧脱位时更为明显。3.患者髋关节活动少，活动时受限。蹬踩力量较健侧弱。常处于屈曲位，不能伸直。4.患者肢体短缩。5.牵拉患者下肢时有弹响声或弹响感，有时患者会哭闹。3、体征、体征患肢股动脉减弱或消失；内收肌紧张痉挛；Barlow试验阳性（仅适用于新生儿检查），因髋关节不稳定随月龄的增加而减少，相反外展受限随月龄的增加而增加。Ortolani征或外展试验阳性，此法可靠。Nelaton线征破坏。.套叠试验Galeazzi征Ortolani试验试验 先天性髋关节脱位的X线测量 髋臼指数测量法髋臼指数测量法 Barlow 拇指加压，股骨头脱位解除拇指压力，股骨头自行复位4、X线检查线检查髋臼指数自Y形软骨中心至髋臼边缘作连线，此线与Hilgenreiner线间夹角称髋臼指数，此角说明髋臼之斜度亦是髋臼发育程度骨盆平片：髋臼指数正常为20-25，至12岁时基本恒定于15，异常为30；Perkins方格正常位于内下象限Shenton氏线YY=Y线Hilgenreiner线；EP、EP=Perkin线；虚线=Shenton线（健侧相连续）先天性髋关节脱位的X线测量治疗措施治疗措施对先天性髋关节脱位的治疗应强强早期诊断，婴儿期的治疗效果最佳，年龄越大效果越差，一般认为23岁后治疗，即使非常成功。于35岁以后，都将发生髋关节痛，因此大多数学者强调要对新生儿进行普查，以便早期诊断与治疗是获得痊愈的重要措施。治疗方法治疗方法有闭合复位+支架，闭合复位+蛙式石膏；闭合复位+旋转截骨纠正前倾角；切开复位，并根据不同情况附加髋臼再造和各种截骨术。具体治疗原则如下（一）出生至2个月不需牵引和麻醉，可用屈曲双髋至90而后逐步外展，将拇指置于大粗隆外向前内方推压即可使其复位，复位时切忌暴力，如复位成功后可用支架固定于髋关节屈曲90，外展70，固定时间约为23月，视复位时的年龄而定。支架应于摄片检查后再定拆除时间。新生儿及婴儿期先天性髋脱位的治疗新生儿及婴儿期先天性髋脱位的治疗a、尿布枕b、连衣挽具c、Pavlikharnessd、Von-Rosen铝制夹板e、持续牵引复位f、内收肌切断闭合复位石膏固定+支架3 3个月以上，个月以上，2 23 3岁以下岁以下 这组病例因脱位时间长，这组病例因脱位时间长，髋周的软组织有不同程度的挛缩，因而在复位之髋周的软组织有不同程度的挛缩，因而在复位之前，先作牵引，一般不超过前，先作牵引，一般不超过2 2周，如有肌肉挛缩比周，如有肌肉挛缩比较明显者，必须在复位前作松解，如内收肌切断，较明显者，必须在复位前作松解，如内收肌切断，髂腰肌延长等，而后经床旁髂腰肌延长等，而后经床旁X X线片证实，股骨头的线片证实，股骨头的位置已与髋臼水平时，在全麻下用手术复位，如位置已与髋臼水平时，在全麻下用手术复位，如复位后，位置满意，则应用蛙式石膏固定。为了复位后，位置满意，则应用蛙式石膏固定。为了适应小儿生长发育需要，每适应小儿生长发育需要，每2 23 3月更换石膏月更换石膏1 1次，次，每次均需要每次均需要X X线片以证实股骨头在髋臼内的位置。线片以证实股骨头在髋臼内的位置。如发现更换石膏后又脱位者，必须再行复位。每如发现更换石膏后又脱位者，必须再行复位。每次更换石膏使大腿逐步内收，直到髋臼发育正常次更换石膏使大腿逐步内收，直到髋臼发育正常后，才能拆除石膏固定。如果复位失败，则应考后，才能拆除石膏固定。如果复位失败，则应考虑髋臼内有脂肪纤维组织增生，圆韧带肥厚，哑虑髋臼内有脂肪纤维组织增生，圆韧带肥厚，哑铃状关节囊等情况存在，阻碍股骨头进入髋臼，铃状关节囊等情况存在，阻碍股骨头进入髋臼，因而需作切开复位。因而需作切开复位。（三）3岁以上至8岁该组病儿脱位时间长，软组织挛缩更为明显，髋臼发育更差，往往小而浅，而且臼底有大量脂肪纤维组织存在，手法复位极为困难，因而绝大多数需作切开复位。但在切开复位前必须做牵引23周，直至股骨头牵引到髋臼平面才能行手术治疗，如不能牵到髋臼平面，则说明软组织挛缩明显，如果这时作切开复位，股骨头缺血性坏死的可能性很大，因而必须先作软组织松解，再作牵引。切开复位后，根据不同情况附加旋行其它手术有保守治疗的固定姿势：主张采用人位固定（HumanPosition）而不用Lorenz体系的蛙式位，其理由如下：蛙式位是股骨头遭受髋臼压力最大的体位，尤其是对6个月以内的婴儿；蛙式位时经过内收长肌与髂腰肌之间的旋股内侧动脉遭受压迫，将直接影响股骨头的血运；蛙式位时，增大的盂唇可以压迫骺间沟，致使股骨头发育受到影响，甚至产生畸形。3、影响复位的因素髂腰肌的挛缩；盂唇过大，阻塞了髋臼而影响股骨头的复位；头、臼不称，通常是髋臼过小过浅；其它：如髋臼内脂肪过多，圆韧带过长、增宽在臼内形成阻塞，关节囊的挛缩等。4、复位后髋关节发育的观察保持头、臼同心是髋关节发育的基本条件；保守治疗一般头三个月用石膏固定，以后改用支架固定，保持髋关节的有限制动；固定时间一般为就诊月龄时间或加3个月，一般每三个月复查一次并复查骨盆平片进行监测；手术治疗手术治疗Salter骨盆截骨术骨盆截骨术 1 1、手术适应症：年龄在、手术适应症：年龄在1 15-65-6岁的先天性髋关节脱位患儿，髋岁的先天性髋关节脱位患儿，髋臼指数在臼指数在4545以下，股骨头大小与髋臼基本适应者。以下，股骨头大小与髋臼基本适应者。2 2、手术前准备：必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时、手术前准备：必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于间不应少于3-43-4周，必须使股骨头达到髋臼周，必须使股骨头达到髋臼Y Y形软骨线水平。形软骨线水平。3 3、手术方法：、手术方法：4 4、术中注意事项：、术中注意事项：手术时对内收肌和髂腰肌均应切断，在关节囊外分离髂腰肌至股手术时对内收肌和髂腰肌均应切断，在关节囊外分离髂腰肌至股骨小转子处应注意保护股神经；髋臼内的脂肪组织和圆韧带均应骨小转子处应注意保护股神经；髋臼内的脂肪组织和圆韧带均应清除，特别注意要切断髋臼横韧带；作髂骨截骨时应用线锯锯断清除，特别注意要切断髋臼横韧带；作髂骨截骨时应用线锯锯断而不应用骨刀，理想的截骨应是在髂骨上、下棘之间，保持内低而不应用骨刀，理想的截骨应是在髂骨上、下棘之间，保持内低外高，后低前高；髂骨远端应以耻骨联合为轴心，向前、下、外外高，后低前高；髂骨远端应以耻骨联合为轴心，向前、下、外方向牵引旋转，改变髋臼的方向；注意保持不能造成髂骨截骨后方向牵引旋转，改变髋臼的方向；注意保持不能造成髂骨截骨后方张开，这样达不到髂骨充分旋转。方张开，这样达不到髂骨充分旋转。5 5、术后治疗：、术后治疗：术后远用抗生素术后远用抗生素5-75-7天；天；术后术后12-1412-14天折线；天折线；6-86-8周折石膏并可拔出固定钢针；周折石膏并可拔出固定钢针；三个月后开始下地行走。三个月后开始下地行走。Pemberton髋臼成形术髋臼成形术1 1、手术适应征：、手术适应征：年龄在年龄在2 2岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于4545以上，以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超过骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超过7 7岁以上，耻骨岁以上，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过4545者也适应此术者也适应此术式。式。2 2、术前准备：同、术前准备：同SalterSalter骨盆截骨术。骨盆截骨术。3 3、手术步骤：、手术步骤：4 4、术后治疗：、术后治疗：外展内旋位单髋人字石膏固定；外展内旋位单髋人字石膏固定；术后术后1414天折线，术后天折线，术后6-86-8周折石膏；周折石膏；术后术后3-63-6个月下地行走个月下地行走 先髋脱位的手术方法很多，超过先髋脱位的手术方法很多，超过100100余种，但其余种，但其基本原理均相同。目前公认的经典根治性手术是基本原理均相同。目前公认的经典根治性手术是SalterSalter骨盆截骨术和骨盆截骨术和PembertonPemberton髋臼成形术。其髋臼成形术。其它手术均属于补救性的或者称为姑息性手术，适它手术均属于补救性的或者称为姑息性手术，适用于年龄超过用于年龄超过8-108-10岁以上的儿童，主要目的在于岁以上的儿童，主要目的在于改善其负重功能。相比之下，改善其负重功能。相比之下，StahaliStahali髋臼盖成髋臼盖成形术和形术和SteellSteell三相髂骨截骨术效果较好，但后手三相髂骨截骨术效果较好，但后手术操作过于复杂，手术打击也过大。术操作过于复杂，手术打击也过大。ZahradnickZahradnick手术由于术后其关节功能太差，不宜手术由于术后其关节功能太差，不宜提倡，由于其手术成功率是很高，可作为多次手提倡，由于其手术成功率是很高，可作为多次手术失败病例的选择术失败病例的选择