游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损.pdf

272临床经验文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 7 2-0 2游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损陆凌龙，苗峰，唐阳平，张桂红（中铁阜阳医院手外一科，安徽阜阳2 36 0 0 0)关键词：软组织缺损；皮瓣；骨间后动脉doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.033摘要：目的探讨游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损的临床效果。方法2 0 1 9 年6 月一2021年1 2 月，对收治的手指软组织缺损患者8 例8 指急诊采用游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣进行修复,皮瓣切取面积:2.5cmx3.6cm3.6cm6.5cm。所有皮瓣动脉均与患指指固有动脉吻合,皮瓣携带的皮下浅静脉与患指指背或指掌侧静脉吻合，皮瓣供区切口均直接拉拢缝合。结果术后皮瓣成活良好，创面一期愈合。所有患者均获得随访，时间4 1 8 个月，皮瓣外观、功能良好，感觉得到部分恢复。结论应用游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损是一种较理想的手术方法，效果显著，值得临床推广应用。手指皮肤软组织缺损在手部外伤患者中较为多见，肌腱及骨质外露，早期切取皮瓣覆盖创面，对于手指功能的恢复极为重要。2 0 1 9年6 月-2 0 2 1 年12月，我科对收治的手指软组织缺损患者8 例8 指急诊采用游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣修复，取得了良好的效果，报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组8 例，男5例，女3例；年龄2 47 0 岁，平均49.8岁。致伤原因：电锯伤5例，挤压伤2 例，重物砸伤1 例。软组织缺损范围：2.2 cm3.1cm3.3cmX6.0cm。皮瓣切取面积:2.5cm3.6cm3.6 c mX6.5cm。损伤指别：拇指2 例，示指3例，中指2例,小指1 例。1.2手术方法所有患者术前均采用彩色多普勒超声探测皮穿支点，并确定供区血管通透性。手术采取仰卧位。臂丛神经阻滞麻醉，上肢气压止血带止血。患肢常规消毒、铺巾，创面彻底清创后，解剖患指指固有动脉、静脉及神经，并向近端游离至合适长度，标记留置备用。以骨外上与尺骨小头内侧缘连线为皮瓣的轴线，连线中点为皮瓣穿支点，根据创面缺损大小设计皮瓣。皮瓣切取：先切开皮瓣的外侧缘，深筋膜下向桡侧解剖至指伸肌与小指伸肌肌间隙，探寻穿支血管，确定后沿肌间隙向深部解剖至所需长度，最后收稿日期：2 0 2 2-0 8-0 8作者简介：陆凌龙（1 98 9-），男，住院医师。实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l37，No.2切开皮瓣内侧缘，并在深筋膜下将皮瓣完全游离，仅保留血管神经蒂。皮瓣修复：创面伤口内彻底止血后将皮瓣断蒂移至受区，缝合固定后，将皮瓣内携带的骨间后动脉与指固有动脉吻合，皮瓣携带的皮下浅静脉及骨间后伴行静脉与患指指背或指掌侧静脉吻合，皮瓣携带的皮神经与指固有神经接合，皮瓣伤口内放置引流皮片。1.3术后处理术后常规予罂粟碱解及低分子肝素抗凝，并使用抗生素预防感染；患肢抬高，烤灯保暖；严密观察皮瓣血运，并避免主被动吸烟。2结果本组皮瓣均成活良好，创面一期愈合。所有患者获得随访，随访时间41 8 个月。皮瓣外观、功能良好，感觉得到部分恢复。前臂供区只存留线性瘢痕，外形功能无明显影响。典型病例：患者女,52 岁，因皮带绞伤致左手疼痛流血2 h入院。根据创面缺损面积于同侧前臂掌侧设计并切取游离骨间后动脉皮瓣，皮瓣移植后成活良好。术后4个月随访，皮瓣外形、功能满意，供区仅遗留线性瘢痕(图1-6)。3讨论手指软组织缺损临床比较多见，常伴有血管、肌腱及骨质外露，无法进行直接缝合，需行皮瓣修复，常用的手术方式有腹部带蒂皮瓣、桡动脉掌浅支皮瓣、游离趾腓侧皮瓣、游离尺动脉腕上皮支皮瓣等。腹部带蒂皮瓣需二次断蒂，治疗时间偏长，且术后皮瓣臃肿，有色素沉着 ;桡动脉掌浅支皮瓣蒂部实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2图1 术前创面图3术中皮瓣切取图5，6 术后4个月供受区随访较短，移植受限制，且皮瓣移植术后供区遗留腹部横行瘢痕，部分患者可出现手掌感觉障碍 2 ，游离趾腓侧皮瓣切取范围极其有限，供区创面恢复需时间较长 3 尺动脉腕上皮支皮瓣血管较细，吻合难度大,对术者要求较高 4。前臂骨间后皮瓣自上世纪90年代末由路来金等 5 首次发现，目前已广泛用于临床。刘新益等 6 采用骨间背动脉为蒂的双叶皮瓣修复手部皮肤缺损，周望高等 7 采用骨间后动脉Flow-through穿支皮瓣修复伴有指端血运障碍的指背软组织缺损，均取得较好的临床疗效。3.1该术式的优缺点优点：(1)在同一肢体、同一手术视野下，操作方273便；(2)骨间后动脉皮瓣穿支较为恒定，且血供可靠，变异率低；(3)无需牺牲主干血管，且没有第二供区，满足穿支皮瓣微创、美学的要求 8 ；(4)前臂皮肤与手指皮肤颜色质地基本相近，修复术后外观较好，无色素沉着 9；(5)皮瓣血管口径与指动脉相近，方便吻合；(6)同一个供区，可携带多个分叶皮瓣及F1oW-through皮瓣，一次手术能满足多个复杂创面的覆盖，减少患者住院时间。缺点：皮瓣血管蒂部与骨间图2 清创后创面后神经伴行密切，易导致神经损伤，造成患肢功能障碍；前臂残留线性瘢痕，影响外观，要求高者慎用。3.2该术式手术注意事项(1)术前采用多普勒超声定位，避免因穿支血管变异导致手术失败；(2)切取皮瓣尽量携带皮神经，便于术后早期感觉恢复；(3)解剖穿支血管时注意保护骨间背神经，避免骨间后神经损伤，导致患肢功能障碍；(4)术前通过提捏法，评估皮瓣切取宽度，避免供区无法缝合，造成第二供区 1 0 ;(5)皮瓣可携带一条皮图4皮瓣修复术后下静脉，避免皮瓣因回流不足，造成皮瓣血运障碍。参考文献：1陈垒垒，王焰，郭松雪，等.腹部带蒂超薄皮瓣一期分指修复多指复合组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 2,36（1)：7 7-7 9.2梁晓宗，王昌义，李曼丹，等.动脉掌浅支皮瓣在手指创面中的应用 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,35（4）：48 3-48 5.3黄国英，蔡伟衫,孙大炜，等.趾腓侧游离皮瓣移植修复手指掌侧软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 2,36 2）：1 39-1 41.4孙鹏，战杰，王思夏.游离尺动脉腕上皮支上行穿支皮瓣修复拇指软组织缺损 J.中华显微外科杂志，2 0 1 9,42(2)：1 8 7-1 8 9.5路来金，王首夫，尹维田，等.前臂骨间背侧动脉逆行复合组织瓣修复手部组织缺损 J.中国修复重建外科杂志，1 98 9,3(3)：110-111,145.6刘新益，巨积辉，蒋国栋，等.以骨间背动脉为蒂的双叶皮瓣修复手部皮肤缺损 J.中国美容整形外科杂志，2 0 2 1,32(7)：38 5-38 7.7周望高，张振伟，余少校，等.骨间后动脉Flow-through穿支皮瓣修复伴有指端血运障碍的指背软组织缺损 J.中华显微外科杂志，2 0 2 2,45(3)：2 8 4-2 8 8.8方鑫，胡沣，陈前永，等.前臂游离骨间后动脉分叶穿支皮瓣修复多指软组织缺损 J.创伤外科杂志，2 0 2 2,2 4（6）：42 0-42 3.9】南利民，赵森，赵立宗，等.骨间后动脉游离穿支皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 0,34（4)：38 7-390.10吴春，王正理，谭莉，等.携带浅静脉的骨间后动脉双叶穿支皮瓣修复两指软组织缺损 J.中华手外科杂志，2 0 1 9,31(3)：2 2 4-2 2 5.