市年工作总结及年工作思路医疗保障局).docx

市2020年工作总结及2021年工作思路(医疗保障局)市2020年工作总结及2021年工作思路(医疗保障局)医疗保障工作事关人民群众健康福祉，是维护社会稳定的重要压舱石。X市医疗保障局于X年X月X日正式挂牌成立，标志着X市医疗保障事业开展翻开了新篇章。在改革创新的新起点上，全系统实在加强责任感、使命感，以人民健康为中心，凝心聚力，干事创业，全方位推进医疗保障事业高质量开展。一、医保部门组建以来工作情况（一）实现城乡居民医疗保险并轨整合按照X市市政府关于实在做好城乡居民根本医疗保险制度整合并轨工作的意见，结合X市政府工作安排及市机构编制委员会关于整合市职工医疗保险基金治理中心和市农村新型合作医疗治理委员会办公室的通知要求，X年X月起，原市卫生和打算生育委员会下属的市农村新型合作医疗治理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民根本医疗保险，X年起，实现筹资标准统一，通过X年的过渡，待遇水平、医保目录逐步统一，X年X月，市政府出台了X市居民根本医疗保险施行细那么（试行），标志着从X年起，城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点治理和基金治理六个统一“。（二）根本医疗保险实现X市级统筹按照X市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理，主动对接，从2020年X月X日起实行根本政策、待遇标准、基金治理、经办治理、定点治理、信息系统六统一“的根本医疗保险市级统筹制度。深化施行全民参保打算。实在加大征缴工作力度，全面推进医保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式；实在加大医保征缴目的责任考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市政府组织召开发动会、推进会，明确工作目的，压实工作责任；针对新冠疫情，与市税务局就居民医保征缴工作情况进展全面调查，结合疫情实际情况，在X政务网站等媒体发出关于2020年度城乡居民补缴通知，努力扩大参保覆盖面。截止2020年X月底共参保X万人，其中职工医保、居民医保参保分别为X万人、X万人，今年以来新增参保对象X人，参保率达X%。（三）医疗保险、生育保险合并施行遵照保存险种、保障待遇、统一治理、降低本钱的总体思路，2020年X月起，按照X统一部署，医疗保险、生育保险合并施行，实现参保同步登记、基金合并运转、征缴治理一致、监视治理统一、经办效劳一体化。通过整合两项保险基金及治理资源，强化基金共济才能，提升治理综合效能，降低治理运转本钱。截止目前X万人的职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达X万人。（四）稳步提高医疗保障水平全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、施行居民两病“门诊待遇、根本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。2020年X-X月，城乡居民医疗保险参保人员中X万人次享受医疗保险待遇，职工医疗保险参保人员中有X万人次享受医疗保险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别到达X%、X%。（五）积极推进长期照护保险和个人账户购置商业补充险为积极应对人口老龄化，促进医养交融“新型养老效劳方式的开展，处理长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会开展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于X年X月起正式施行，严格按照X市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、效劳六统一“要务施行，标准受理、评定、效劳、稽核等工作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点效劳机构治理标准。实在加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度，2020年以来，累计受理失能、失智待遇申请X人，已上门评定X人，待评X人，目前已有X人享受居家补贴待遇，X人享受居家效劳待遇，X-X月共有X家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收，其中X家居家效劳企业，X家照护效劳机构纳入照护保险定点范围，让参保对象享遭到了专业的照护效劳，实在提升了人民群众的幸福感、获得感和平安感。严格按照X市的七统一“相关要求，扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展，全市已有X人参保。（六）扎实开展医保公共效劳才能建立和专项治理一是优化经办效劳。为加快我市医疗保障公共效劳治理体系和治理才能现代化建立，处理好群众反映突出的堵点痛点难点征询题，实现医保经办高质量开展，制定了X市医疗保障公共效劳专项治理年工作方案，梳理优化医保公共效劳，对医保经办窗口设置、效劳事项清单和办事指南进展优化。二是推进政务改革。标准推进不见面审批“和一件事“改革，探究并推行五个办“，强化部门协同、上下联动，助力我市高质量开展，牵头开展异地就医（转诊）一件事“，配合社保部门做好退休一件事“、配合公安部门做好出生一件事“、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现了根本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助一站式“结算；四是持续提升异地就医直截了当结算水平，完善异地就医直截了当结算工作机制，落实异地就医经办效劳规程，住院费用已实现全国联网结算，逐步实现省内及长三角区域门诊特别病、门诊慢性病、门诊统筹等一单制“直截了当结算。五是实在加强医保队伍建立。坚持政治统领，落实全面从严治党两个责任“，扎实开展X“思廉日、七一“主题党日等活动，持续稳定拓展不忘初心、牢记使命“主题教育成果，推进党务业务深度交融。加强行风建立，扎实开展思想作风建立，深化整治医疗保障领域漠视损害群众利益征询题，深化推进机关作风建立，打造群众满意的医疗保障效劳。强化才能建立，突出政治素养和专业才能培养，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴X市医保中心培训学习制度，实在提升医保干部队伍才能。七一“期间，医保局机关党总支被X市级机关党工委评为先进基层党组织。（七）加强镇级医保平台建立各镇（园区）建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社会事务办协同负责，村级组织为根底，政府购置效劳专职医保经办人员的医保基层组织架构。公开招聘录用了X名镇级医保经办人员，在镇便民效劳中心开展详细经办业务，推进效劳下沉，构成镇级有机构、有专人、覆盖无死角的经办网络，做到参保登记、个人缴费、权益查询“三不出村（社区），深化效劳标准化、网格化、智能化建立，为参保人群提供方便、快捷、优质的效劳。（八）推进医疗效劳价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革1.稳妥做好医疗效劳价格动态调整试点工作。按照省医保局的试点要求，组织开展X市医疗效劳价格动态调整试点工作，严格按照流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作，从2020年X月X日起正式施行。同时，亲切监测政策执行情况，及时处理各类实际征询题，确保社会稳定。按病种付费工作。我市是江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市，前三年我们进展了大胆探究，获得了较好成效，积累了一定的经历。今年以来，医保部门与卫健委一起商量研究，向X市医保局汇报，进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作施行方案，并发文施行。持续推进总额操纵下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，通过召开会议、医疗机构调研督查等方式，严格要求，全面推进，进一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作，推进集采工作落地见效；建立健全药品耗材阳光采购机制，持续推进省高值医用耗材联盟带量采购和X市医用耗材带量采购；严格督查落实，对相关医疗机构的招采情况进展通报。（九）聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务1.应对新冠疫情有力高效。通过落实两个确保“要求，解除新冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担；通过优化医保公共效劳，领先推行五个办“制度，确保群众医保待遇享受不断档、效劳不断线；通过建立医保定点药店购置咳嗽发热药物登记制度，确保防控指挥部实时掌握信息；通过施行口罩网上预定购置“制度，历时X天、投放口罩X万只，缓解市民口罩难买的征询题；通过迅速组织施行阶段性减征职工医保费，为企业减负X多万元，惠及X多家企业，全力协助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、五个小区关卡，按照上级要求做好相关工作。2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫根本医疗保障，进一步完善多层次医疗保障体系。2020年，X类特别困难群体共X万人免费参加城乡居民医疗保险，个人缴费部分计X万元由财政全额补贴。二是从2020年起，全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗救助范围，享受医疗救助待遇。对因救助标识未及时录入而未实时享受医疗救助待遇的对象进展梳理核算，及时进展手工结报。三是我市医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低X%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高X个百分点。四是认真抓好医疗救助工作。2020年X-X月，有X万人次享受了X万元的即时医疗救助；有X人次享受了X万元（X年度和2020年X-X月）的医疗救助手工结报。X年度我市共有X人申请因病致贫救助，目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收入等财产经济情况，可能年底前救助费用将发放到位。3.严格落实医保基金监管。一是深化开展打击欺诈骗保宣传月活动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金平安会议，采取主分会场、视频直播的方式，村居卫生室在内的所有两定机构全部参会；深化市二院、三院等医疗机构进展巡回宣讲，开展医保政策业务辅导，提升定点医疗机构和医保医师的医保认识；通过X日报、闹市区户外电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传材料等多种方式，营建医保基金监管气氛。二是扎实开展清源行动“，全面部署经办机构和定点医药机构自查自纠活动，通过集中会议、个别交流、业务辅导等多种方式，指导基层医院做好自查自纠，全市医疗机构共自查出违规金额X万元。三是严峻打击欺诈骗保行为。今年以来对十一家定点药店违规行为进展查处，追回拒付违规金额X万元，扣除违约金X万元，暂停三家定点药店医保效劳X个月；一家养老治理效劳因存在虚记费用的情况，暂停派单X个月，追回违规费用X元，同时扣除违约金X元；对六起典型案例在局向全社会进展通报；利用医保智能监控系统对全市医药机构进展巡查。二、存在征询题一是医疗费用快速增长，基金压力持续增加。人口老龄化水平迅速攀升，我市X岁以上老年人口比重已经到达X%；癌症等慢性病患病率明显增长，成为医疗资源和医保基金的主要消耗缘故；新设备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升；2020年起我市实现医保市级统筹，医保待遇政策有较大幅度增加，给基金持续平稳运转带来较大压力。二是监管法律不够健全，查处难度仍然较大。目前，涉及到医保监管的法律主要是社会保险法，且大多只是原那么性的表述，能够真正落地施行监管的条款较少，导致执法操作难、执行难；医保基金监管人手少，专业人员缺乏，面对全市X多家定点机构，显得力不从心。三是医保改革难度加大，各方利益错综复杂。医疗保障改革涉及利益主体多，治理链条长，平衡难度大，特别是医改良入深水区，利益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大，一时难以寻找到各方均满意的改革方案。三、2021年及十四五“工作思路2021年，医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深化学习贯彻党的xxx、省市委全会和国家、省市医保工作会议精神，以加强参保群众获得感、幸福感和平安感为追求，以创新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升效劳，防范风险，夯实根底，全面推进五个医保“建立，积极当好全省医共体医保总额付费、医疗效劳价格动态调整试点示范，奋力争当全市医保治理现代化排头兵，努力创始X医疗保障工作高质量可持续开展新场面。（一）打造安心医保“，强化基金监管一是探究智慧监管方式。建立医保基金智能监管中心，充分利用医保大数据，研究建立集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。二是健全综合监管体系。完善定点机构治理方法，进一步明晰协议治理标准，严格落实责任，提高医疗保障基金使用效率；探究借助第三方力量进展监管，深化多部门联动、信誉联动等机制建立，实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。三是严峻打击欺诈骗保。接着开展打击欺诈骗保专项行动，利用视频监控、数据分析等技术手段，用好用实穿插检查、结合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内所有定点实行全覆盖现场检查；完善医保基金日常监管方法，推行双随机、一公开“监管，标准基金监管执法检查。（二）打造精准医保“，强化体系建立一是做实医保市级统筹。全面落实根本医疗保险市级统筹，进一步夯实根本政策、待遇标准、基金治理、经办治理、定点治理、信息系统六统一“制度，强化基金统收统支治理，保证基金平安平稳运转；深化施行全民参保打算，重点做好困难群体、在校学生、新增或流淌人口的参保扩面和登记效劳工作，参保率稳定在X%以上；稳步提高保障待遇，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在X%、X%左右，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在X%以上。二是做优根本医疗救助。稳定深化医保精准扶贫，全面落实困难人员参保赞助和优惠保障政策，建立完善信息实时对接和一站式“即时结报制度；全面落实医疗救助市级统筹，优化因病支出型救助经办方式，不断加强医疗救助托底保障功能。三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运转机制，精准梳理落实长期照护保险全流程效劳标准规程，探究完善对护理效劳机构和从业人员的协议治理和监视稽核等制度，培育开展护理院、养老院等机构和居家效劳企业等各类效劳主体；积极推进吕四港镇社区照护经理试点，建立护理效劳机构、效劳人员星级治理制度，提升效劳质量，促进效劳向基层延伸。四是做大商业补充保险。加快探究开展商业健康保险等补充保险，充分放大X全民保“、职工医保个人帐户购置商业保险效应，构建多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。（三）打造高效医保“，强化改革联动一是整合医保支付方式改革功能。研究施行医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式改革，完善医保总额预算治理，建好结余留用、超支分担“机制，引导医共体合理诊治，提高医保基金使用绩效，按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例到达X%以上。二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药品和医用耗材集中采购使用，催促相关医疗机构全面完成集采签约、商定购量；推行施行阳光采购“，公立医疗机构实现所有药品医用耗材在省阳光采购平台网上采购，做到网上议价、网上买卖、网上监管、应采尽采。三是放大医疗效劳价格改革效应。稳慎推进医疗效劳价格改革，按照腾空间、调构造、保衔接“的思路，探究放大医疗效劳价格改革正向效应，发挥在三医联动“中的导向作用。（四）打造阳光医保“，强化优质效劳一是注重经办延伸最前沿。探究建立二级以上医疗机构建立医保效劳站，整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参保查询登记、医保政策宣传，实现经办效劳在医疗机构就近办；全面提升镇级医保经办效劳才能，进一步下放镇级医保公共效劳权力，明确工作流程标准，确保基层效劳质量。二是奏响政策宣传最强音。突出宣传重点，以医保政策、经办效劳、便民举措、基金监管等重点，阐述医保改革思路，解读医保惠民政策；强化载体建立，充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道，、电视、广播、报纸等媒体渠道，医保讲堂、圆桌会等互动渠道，全面加大医保政策宣传，构成良好言论气氛。三是确保公共效劳最精细。统筹推进医保标准化、标准化信息化、建立，建立医保经办政务效劳评价工作机制，整合医保经办功能，推进政务效劳改革，全面落实效劳事项清单、办事指南、负面清单、文明用语标准等工作标准，全力推进江苏政务网上办、X医保APP掌上办，推进数据跑路；完善异地就医直截了当结算工作机制，大力推进省内及长三角门诊直截了当结算，全方位对接上海，提升异地就医直截了当结算质效。（五）打造清廉医保“，强化队伍建立一是持续增色党建品牌。坚持政治统领，全面加强党的建立，进一步稳定深化不忘初心、牢记使命“主题教育成果，做优放大暖心医保“党建品牌，探究建立医保+党建共同体“，推进党建业务深度交融。二是构建廉政长效机制。加强内部防控机制建立，深化梳理排查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点，着力构建决策、执行、监视“三分开的医保治理机制；持续开展廉政警示教育，全面落实两个责任“机制，深化推进机关作风建立。三是提升医保治理才能。强化干部队伍建立，全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动，创立学习型机关，打造担当型队伍，争建示范性组织，建立清廉型团队，全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素养医保铁军“。