儿童保健服务调查表.doc

附件3

社区卫生服务中心和乡镇卫生院
儿童保健服务调查表

_山东省_淄博_市_高青__县（市、区） 机构名称_高青县樊林卫生院__
序号
项目
填写内容
1.
2012年辖区户籍人口数
（ 20048 ）人
2.
2012年辖区非户籍人口数
（ 3）人
3.
2012年辖区社区卫生服务站
（ 0 ）个
4.
2012年辖区村卫生室的总数
（ 35 ）个
一、本机构一般情况
5.
是否为独立法人单位
①是 ②否√
6.
现有业务用房面积（指社区卫生服务中心或卫生院）
（ 777 ）平方米
7.
机构核定人员编制数
（23 ）个
8.
机构实际在岗人员总数
（ 15 ）人
9.
其中：编制内人数
（ 10 ）人
10.
预防保健人员数
（指计划免疫、保健管理、保健门诊人员）
（ 4 ）人
11.
其中：从事免疫接种人员数
（ 2 ）人
12.
从事妇女保健人员数
（ 1 ）人
13.
从事儿童保健人员数
（ 1 ）人
14.
其中，专职儿童保健人员数
（ 0 ）人
15.
机构2012年总收入（万元）（应为A+B+C之和）
（ 274 ）万元
16.
A业务收入
（ 101 ）万元
17.
其中：门诊总收入
（ 42 ）万元
18.
住院总收入（未开展住院服务的填0）
（ 59 ）万元
19.
其中：医疗保险收入
（ 0 ）万元
20.
B财政补助收入
（ 150 ）万元
21.
其中：国家基本公共卫生服务经费
（ 60 ）万元
22.
C其他收入
（ 23 ）万元
23.
机构2012年总支出（万元）（应为a+b+c+d+e之和）
（ 239 ）万元
24.
a在岗人员工资及社保支出
（ 133 ）万元
25.
b人员培训支出
（ 0 ）万元

26.
c离退休人员费用
（ 0.7 ）万元
27.
d业务成本支出
（ 36 ）万元
28.
e其他支出（如管理支出、基建支出等）
（ 15 ）万元
29.
国家基本公共卫生服务经费拨付方式
① 一次性拨付 ②多次拨付√
二、儿童保健人员状况（不包括从事免疫接种人员）
30.
目前在岗儿童保健人员数
（ 1 ）人

31.
其中：编制内人数
（ 1 ）人
32.
目前在岗人员中，从事群体儿童保健人员数
（ 1 ）人
33.
从事儿童保健门诊人员数
（ 0 ）人
34.
性别分布

男（0 ）人，女（ 1 ）人
35.
医学学历分布
无医学学历（ 0 ）人
中专（ 0 ）人 大专（ 1 ）人
本科（ 0 ）人 研究生（ 0 ）人
36.
专业岗位结构
医师（ 1 ）人，技师（ 0 ）人
护士（ 0 ）人，其他（ 0 ）人
37.
2012年本机构人员参加儿保培训班人数
（1 ）人次，（如无，填0）
38.
2012年本机构人员进修儿保业务3个月以上人数
（ 0 ）人次，（如无，填0）
三、儿童保健指标情况（2012年妇幼年报）
39.
辖区活产数
（ 142 ）人
40.
3岁以下儿童数
（ 337 ）人
41.
5岁以下儿童数
（ 1040 ）人
42.
5岁以下儿童中，进行健康检查人数
（ 936 ）人
43.
7岁以下儿童数
（ 1439 ）人
44.
新生儿访视人数
（ 142 ）人
45.
3岁以下儿童系统管理人数
（ 427 ）人
46.
7岁以下儿童保健覆盖人数
（ 1296 ）人
47.
出生低体重（低于2.5kg）人数
（ 6 ）人
48.
5岁以下儿童中重度营养不良儿童人数
（ 0 ）人
49.
5岁以下儿童单纯性肥胖儿童人数
（ × ）人，未统计者填（×）
50.
5岁以下儿童血红蛋白检测人数
（ 936 ）人，未统计者填（×）
51.
5岁以下儿童中重度贫血人数
（ × ）人，未统计者填（×）

四、儿童保健服务情况
52.
2012年儿童保健门诊总接诊人次数
（ ）人
儿童保健服务内容
是否开展
该服务
是否单独设置
该服务门诊
是否与其他门诊
共用房屋
53.
健康检查
①是√ ②否
①是√ ②否
①是 ②否√
54.
高危儿随访
①是√ ②否
①是√ ②否
①是 ②否√
55.
心理行为发育
①是√ ②否
①是√ ②否
①是 ②否√
56.
五官保健
①是 ②否
①是 ②否
①是 ②否
57.
其他门诊
（请注明 ）
①是 ②否
①是 ②否
①是 ②否
58.
2012年新建儿童保健档案份数
（ ）份
59.
辖区大多数儿童定期健康体检地点
①社区卫生服务中心 ②乡镇卫生院√ ③村卫生室
60.
本机构儿童体检日安排（每次为半日）
（不包括计划免疫日）
①两月1次 ②每月1次 ③每月2次
④每月3次 ⑤每周1-2次
⑥每周3次及以上
61.
每个体检日（半日）平均接待儿童数
（不包括计划免疫儿童数）
（ 0 ）人
62.
2012年儿科（包括儿内科、儿外科等分科）门诊人次数
（ 113 ）人次，(若无，填0)
五、儿童保健设备和药品配置情况
儿童保健设备名称
有√
无×
设备使用情况（请选择一项填写）：
①经常使用 ②使用率一般
③使用率较低 ④从不使用
63.
儿童体重秤（最低要求：最大称量60kg，精度50g）
×
①
64.
卧式量床（最低要求：精度0.1cm）
√
②
65.
立式身高计（最低要求：精度0.1cm）
×
①
66.
小儿智能发育筛查量表（DDST）
√

67.
0-6岁儿童发育筛查量表（DST）
√

68.
其他心理行为发育评估工具（请注明 ）
×

69.
便携式听觉评估仪
×

70.
筛查型耳声发射仪
×

71.
国际标准视力表灯箱
×
②
72.
儿童图形视力表灯箱
×

73.
其他儿童保健相关设备（请注明 ）

74.
儿童铁剂
×

75.
儿童口服维生素D
√
76.
口服补液盐

填表人___陈晓菲_ _手机_18766992288_ 填表时间：2013年__6__月_14___日

审核人（至少2人）： 胡敬芝 卢艳华