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双通道内镜下胃粘膜切除术的应用

【摘要】 目的 探讨双通道内镜胃粘膜切除术的临床疗效。方法 应用双通道内镜对31例患者行胃粘膜切除术，观察治疗效果及并发症的发生率。结果 31例患者，28例病灶1次成功切除，3例分次切除，均完整切除。5例切除后少量渗血，无发生大出血、穿孔等并发症。结论 双通道内镜胃粘膜切除术是一种操作简单，安全有效的方法。
【关键词】双通道内镜；粘膜切除术；胃

随着人们健康意识的提高和内镜技术的不断发展，消化道早期病变的检出率越来越高，其内镜下的治疗方法也越来越多。上世纪80年代开始的内镜下粘膜切除术（EMR）是目前对消化道表浅型病变的一种安全有效的微创治疗方法。我们应用双通道内镜对31例患者行胃粘膜切除术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6月至2007年12月我院消化内镜室采用双通道内镜对31例胃粘膜扁平隆起病变患者行粘膜切除术，其中男14例，女17例，年龄23～68岁，平均52岁。
1.2 器械准备 潘太克斯EG-3831T型双钳道电子胃镜、内镜注射针、圈套器、ERBE200c氩气刀等。
1.3 操作方法 （1）术前常规行血型、出凝血时间、心电图检查，签署知情同意书。（2）治疗当日禁饮禁食6小时以上；建立静脉通道，鼻导管吸氧，行心电、血压、脉搏及血氧饱和度监护，静脉注射异丙酚120～200mg。（3）ERBE氩气刀参数设置：切割功率70W，凝固功率50W，混合模式用纯切（mode1）,方式用Endo-Cut。（4）进镜后对胃粘膜进行全面的检查，冲洗干净病灶，吸尽粘液湖内液体。于病变边缘1－2cm处粘膜下注射生理盐水4－12ml，使病变及周围组织明显隆起并与粘膜下分离，通过双活检孔同时插入圈套器和抓持钳，抓持钳置于圈套器里面，打开抓持钳后钳取病变中央的粘膜组织并慢慢提起，同时打开圈套器向前推，当病变完全进入圈套器后，缓缓收紧圈套器并通电切除病变，用异物钳取出切除组织送病理检查。（5）患者按息肉切除术后的原则处理，予控制饮食、补液、抑酸、粘膜保护等治疗。
2 结果
病灶最大直径从0.6cm至2.5cm大小不等。28例病灶1次成功切除，3例分次切除，均完整切除。无发生大出血、穿孔等并发症，其中5例切除后少量渗血，予去甲肾上腺素盐水冲洗或电凝止血后出血停止；3例粘膜切除后创面稍大，予止血夹缝合。术后病理检查示炎性息肉10枚，增生性息肉8枚，异位胰腺3枚，间质瘤3枚，平滑肌瘤2枚，早期胃癌2枚，乳头状腺瘤2枚，管状腺瘤1枚。术后半年胃镜复查，未见病灶复发。
3 讨论
粘膜切除术已广泛用于切除消化道的扁平隆起性病灶，具有诊断和治疗的双重作用，除了能获取整块病变粘膜作病理检查协助诊断外，对一些癌前病变和限于粘膜层的早期癌更是一种有效的治疗手段。因其创伤小、适应证宽、并发症少和费用低等优点，已经为许多国家和地区所接受并积累了比较成熟的经验[1]。经过近20年的不断探索，EMR的技术不断创新，适应症也在不断扩大。常用的EMR方法就有双管道内镜法、透明帽法、套扎器法、剥离活检法等。EMR的适应证也由最初的扁平隆起性病灶到目前的平坦、凹陷性肿瘤及粘膜下肿瘤的切除；由最初的大块粘膜活检到现在的早期癌的切除。
E M R的操作技术目前已非常成熟和规范，其关键步骤在于粘膜下注射，注射剂的选择有生理盐水，高渗盐水，甘油果糖，万分之一的副肾素盐水，透明质酸溶液等[2]。粘膜下注射使粘膜层与粘膜下层分离，病变局部粘膜下层厚度增加，电阻增大，电切时电流仅局限在粘膜下层，以减小对肌层的损伤，降低穿孔等并发症的发生，同时也有利于判断癌组织的浸润深度。注射后当病灶粘膜明显隆起时为粘膜抬举征阳性，可进行EMR术治疗；当病变粘膜无隆起而周边粘膜隆起时为粘膜抬举征阴性，提示癌浸润已达粘膜下层深部，或已浸润至肌层，发生转移及穿孔的机率较高，不宜作EMR治疗。
双管道内镜法是EMR术应用最早的方法之一，由于设备等原因，此方法未能得到广泛应用，但从我们临床操作的经验来说，它有其它EMR操作方法不具备的优点。粘膜下注射生理盐水直接圈套切除法，盐水吸收较快，时机难以把握，要求操作者动作熟练迅速，新手容易失败；病变较大时隆起的粘膜坡度缓、张力高，套取病变时圈套器容易滑脱，不易抓住病灶。透明帽辅助法E M R术操作简单，成功率高，但透明帽吸引时容易将病变基底的固有肌层同时吸进透明帽，造成切除深度过深，损伤固有肌层，穿孔风险加大。而双管道内镜法操作不复杂，初学者也易于上手，成功机率高，并发症发生低。本组病例中仅5例术中少量渗血，经镜下止血均停止，无严重并发症发生。
由于EMR术的技术限制，较大病灶(>20mm)常需多次分片切除，切除后的标本破碎，无法提供详细、准确的病理组织学评估，病灶残
遗、复发率较高[3]。近两年在日本由EMR发展起来的粘膜剥离术（ESD），其应用前景更为广阔，无论病灶大小都能切除，尚能够解决传统EMR不完全切除时残留癌和复发癌的问题等[4]。
【参考文献】
1. 姜泊. 早期消化道肿瘤的内镜治疗. 继续医学教育, 2007，21(3)：13-15.
2. 刘思德,陈烨,白杨等. 内镜下黏膜切除术（EMR）治疗平坦型大肠肿瘤的临床研究. 中国消化内镜,2007,1(1):23-28.
3.Watanabe K, Ogata K, Kawazoe S,et a1．Clinical outcomes of EMR for gastric tumors historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional nucosal resection . Gastrointestinal Endoscopy,2006, 6:776—782.
4. Fujishiro M，YahagiAHAGIN，Kakushima N，et a1.Suecessful endoscopic en bloc resection of a large laterally spreading tumour in the rectosimoid junction by endoscopic submucosal dissection．Gastrointestinal Endoscopy，2006，1：178—183.