眼-脑卒中“双轨并行”治疗在视网膜中央动脉阻塞患者溶栓中的应用.pdf

OSID开放科学标识码Jun.20232023年6 月Journal of Jinan University(Natural Science&Medicine Edition)No.3Vol.44暨南大学学报（自然科学与医学版）第44卷第3期眼一脑卒中“双轨并行”治疗在视网膜中央动脉阻塞患者溶栓中的应用赵楠，吴吴雅琼，杨文艺，孙冉（首都医科大学宣武医院眼科，北京10 0 0 53）摘要 目的：探讨眼-脑卒中绿色通道“双轨并行”治疗流程在视网膜中央动脉阻塞（CRAO）患者中超选择溶栓治疗的应用效果。方法：实行眼脑卒中绿色通道“双轨并行”治疗流程；选取流程优化前42 名CRAO患者为对照组，流程优化后38 名CRAO患者为观察组，比较两组患者治疗有效率及黄斑中心凹厚度，患者到院至用药时间（DNT）及各关键环节时间。结果：观察组治疗有效率比对照组高2 3.7%，两组有效率差异有统计学意义（P0.05）；与对照组相比，观察组术后1周黄斑中心凹厚度更薄，差异具有统计学意义（P0.05）；观察组比对照组DNT中位数缩短2 2 0 min，差异有统计学意义（P0.05）；观察组从开具医嘱到完成眼底荧光血管造影时间、抽血结束至化验回报时间、接诊至完成CT时间、决策时间及手术安排时间比对照组均得到缩短，差异有统计学意义（P 0.0 1）。结论：实行眼-脑卒中绿色通道“双轨并行”治疗流程优化效果明显，缩短了DNT及各关键环节时间，提高CRAO患者治疗有效率。【关键词视网膜中央动脉阻塞；超选择眼动脉溶栓；双轨绿色通道；流程优化中图分类号R774.1文献标志码 A文章编号11000-9965(2023)03-0267-07D0I:10.11778/j.jdxb.20230036Application of“dual-track paralleltreatment of oculo-cerebral stroke inthrombolysis for patients with central retinal artery occlusionZHAONan,DWUYaqiong,YANGWenyi,SUNRan(Department of Ophthalmology,Beijing Xuan Wu Hospital,Capital Medical University,Beijingl00053,China)AbstractObjective:This study aims to investigate the application effect of the“dual-track paralleltreatment process of the oculo-cerebral stroke green channel in superselective thrombolysis for patientswith central retinal artery occlusion(CRAO).Methods:The“dual-track”treatment process wasimplemented,and 42 CRAO patients were selected as the control group,while 38 CRAO patients wereselected as the observation group.After the two groups,the treatment response rate,macular fovealthickness,door-to-needle time(DNT),and key links were compared.Results:The treatment responserate was 23.7%higher than the control group,and there was a significant difference between the twogroups(P0.05).Compared with the control group,the observation group had a thinner macularfoveal thickness one week after surgery,and the difference between the two groups was statisticallysignificant(P0.05).The median DNT was 220 minutes shorter than the control group,and there wasa significant difference between the two groups(P0.05).The observation group shortened the time收稿日期2023-0216基金项目首都临床特色应用研究与成果推广项目（Z171100001017029）作者简介赵楠（ORCID：0 0 0 0-0 0 0 3-4599-2 2 53），女，研究方向：视网膜中央动脉阻塞治疗和临床管理，E-mail：z h n _8 312 16 3.c o m268第44卷暨南大学学报科学与医学版）from the medical orders to the fundus fluorescence angiography,the time to the return of the blooddrawing,the time to the completion of the CT,the decision-making time,and the surgical arrangementtime than that of the control group.There were significant differences between the two groups(P 0.O1).Conclusion:The optimization of the treatment process by dual-track parallel implementing of theoculo-cerebral stroke green channel is effective,which can reduce the DNT and the time spent in criticalpoints and improve the treatment response rate in patients with CRAO.Key wordscentral retinal artery occlusion;superselective ophthalmic artery thrombolysis;dual-track green channel;process optimization视网膜中央动脉阻塞（central retinal arteryocclusion，CRA O)是由于视网膜中央动脉发生阻塞造成的视网膜急性缺血性疾病，是眼科急危重症之一，在短时间内可导致患者视力急剧下降甚至视力丧失1-2 ,严重影响患者的生活质量，并且增加了后续心脑血管事件的发生概率，是心脑血管疾病进展的先兆3。CRAO 的持续时间是决定视网膜损伤程度和最终视力的最为重要的因素4。视网膜对血液中氧张力反应敏感,CRAO发生时间97 min后，可出现严重且不可逆的视神经或视网膜损伤5。超选择眼动脉溶栓治疗CRAO为一种新的治疗方法,时间窗是关键，发病时间在7 2 h内均有治疗效果6-7 。研究认为尽早建立绿色通道，是眼动脉溶栓治疗的重要举措8 。根据常红等9 有关溶栓治疗院内延误现状的调查分析，动脉溶栓延误大多与介人手术安排、CT检查、多科室沟通不良及医护人员对动脉溶栓认知不足有关。本研究对眼科CRAO溶栓治疗患者进行跟踪调查，重新优化CRAO溶栓治疗流程，构建眼脑卒中绿色通道“双轨并行”治疗模式，缩短患者到院至用药时间（door-to-needle-time,DNT），旨在实现患者在最短时间内得到安全救治，提升患者最佳视力恢复的概率。1对象与方法1.1研究对象选取2 0 16 年11月至2 0 18 年4月在首都医科大学宣武医院行超选择眼动脉溶栓治疗的CRAO实施常规治疗流程的42 例患者作为对照组，选取2 0 18 年6 月至2 0 2 1年3月行超选择眼动脉溶栓治疗的38 例CRAO患者作为观察组,该组实施优化后眼脑卒中绿色通道“双轨并行”模式。纳人标准：（1）发病时间7 2 h；（2）年龄18岁；（3）眼底检查和眼底荧光血管造影证实为CRAO；（4）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）视网膜分支动脉阻塞；（2）具有黄斑区睫网动脉供应；（3）溶栓术中数字减影血管造影发现颈内动脉有严重狭窄或闭塞；（4）近3个月内有脑血栓、心肌梗死发作等严重心脑血管病；（5)青光眼；（6)既往有严重眼底疾病,如糖尿病视网膜病变，视网膜中央静脉阻塞、视网膜脱离等；（7）既往行玻璃体手术。本研究已获得首都医科大学宣武医院伦理委员会审批（审批号：临研审2 0 18 10 6 号），研究符合赫尔辛基宣言原则1.2研究方法1.2.1资料收集自行设计视网膜中央动脉阻塞救治流程调查表，内容包括：（1）一般资料。包括性别、年龄、文化程度、发病时间等。（2）疾病相关资料。包括既往病史、视力、是否有症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,SICH）等。（3）救治流程所需的各时间段资料。包括开具医瞩至眼底荧光血管造影结束时间、抽血结束至化验回报时间、接诊至完成CT时间、决策时间、手术安排时间、DNT。采用全程跟踪计时，并通过门急诊医嘱系统、护理移动系统、检验系统提取准确数据计算时间。时间段采集方法：开具医嘱至眼底荧光血管造影结束时间：指从医生开具眼底荧光血管造影医嘱至眼底荧光血管造影结束所需的时间；抽血结束到化验回报时间：指抽血结束至检验系统结果上传所需的时间；接诊至完成269赵楠，等：眼一脑卒中“双轨并行冶疗在视网膜中央动脉阻塞患者溶栓中的应用第3期CT时间：指从接诊患者至CT检查结束所需的时间；决策时间：指介人放射科医师评估患者开始至患者决策所需的时间；手术安排时间：指提交手术申请时间至手术开始所需的时间；DNT：指从护士接诊至手术开始所需的时间。研究涉及时间记录均由护士全程跟踪记录，通过电子信息提取准确数值。1.2.2千预方法对照组实施常规治疗流程（图1），观察组实行眼脑卒中绿色通道“双轨并行”治疗流程（图2）。具体措施如下：（1）成立眼科CRAO救治小组。我院对多学科多部门进行整合，在建立卒中绿色通道的基础上，成立眼科CRAO急救小组。患者急诊护士接诊眼科医师评估患者初诊为CRAO；开具取药单、家属缴费、取药取回药品；护士指导患者服用硝酸甘油；询问药物过敏史、配置皮试液眼底荧光血管造影检查办理住院手续进入眼科病房开具化验、检查单，联系溶栓治疗采集血标本、心电图检查；化验标本送检；前往CT室检查CT检查结束等待检查、化验结果；病情告知、家属决策完善术前准备前往介入放射科接受溶栓治疗术毕返回眼科病房图1常规治疗流程Figure 1 General treatment process眼科CRAO急救小组成员由眼科医护人员组成，包括神经眼科专业组组长、眼科门急诊医疗组长、护士长、专科护士，明确各自职责。（2）业务培训。开展眼科、急诊、介人放射科对CRAO疾病认知及早期识别，同时对标准化流程进行培训。（3）眼脑卒中“双轨并行”救治流程。眼科医师初诊后，即刻呼叫眼科CRAO和溶栓团队，开启眼-脑卒中“双轨并行”绿色通道模式。绿色通道开启后，由两名护士配合采用“双轨并行”模式，即急诊护士为患者采集血标本、行心电图检查、陪伴患者行头颅CT检查；同时眼科护士携带CRAO急救用物至急诊眼科诊室，指导患者舌下含服硝酸甘油、吸氧、评估患者视力、询问患者药物过敏史，快速配置荧光素钠皮试液，在等待其他各项检查结果时，为患者行药物过敏试验、观察有患者急诊护士接诊眼科医师评估患者初诊为CRAO；呼叫CRAO和溶栓团队眼科护士携带CRAO急救医生开具检查单、用品至眼科急诊室化验单V眼科护士指导患者服用急诊护士采集血标本、硝酸甘油、询问药物过敏史心电图检查、指引配置皮试液患者前往CT室检查眼科护士配合眼底利用本院溶栓通道荧光血管造影检查送检化验标本反馈检查、化验结果；病情告知、家属决策完善术前准备前往介入放射科接受溶栓治疗办理住院手续术毕返回眼科病房表示并行模式Indicates a parallel mode图2眼一脑卒中绿色通道“双轨并行”治疗流程Figure2The“dual-track parallel treatment process of theeye-stroke green channel270第44卷暨南大学学报（自然科学与医学版）无过敏反应，配合完成眼底荧光血管造影检查。“双轨并行”模式，将术前检查和准备场所从病房移至急诊，办理住院手续延后，CRAO急救用物内备有常用药物，免除家属取药环节。（4）全程陪诊及心理疏导。整个过程护士全程陪伴患者，确保各环节的高效衔接。同时做好患者心理疏导，通过宣传书册、经验介绍等讲解疾病知识，有针对性的心理指导消除患者疑虑1.2.3手术方式两组患者均在局部麻醉下，经股动脉置人6 F导管，将导管头端引至颈内动脉行数字减影造影，将Magicl.8F或2 F微导管至眼动脉起始段，超选造影观察眼动脉阻塞程度及范围，经微导管缓慢推注尿激酶(2 0 30)万IU,以生理盐水稀释,首先根据超选眼动脉造影结果将（10 2 0）万IU尿激酶按（1 2）万IU/min速度推注，10 min内推注完毕，术中密切观察患者视力变化，如患者主诉视力突然增加或出现不适感则停止溶栓，超选眼动脉造影示患眼视网膜脉络膜灌注增强则结束溶栓，如无变化可重复给药，总量控制在30 万IU。1.2.4观察指标（1）视力恢复疗效评价标准视力改善情况及治疗有效率。采用国际通用视力表检查两组患者治疗前和治疗后2 4h的最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）。疗效判断标准：无效：治疗前后视力无提高；有效：治疗后视力较治疗前视力提高1 2 行；显效：治疗后视力较治疗前视力提高3行及以上。视力总有效率为有效率及显效率总和。（2）黄斑中心凹厚度比较治疗前及治疗后1周分别进行光学相干断层检查（optical coherencetomography,OCT），比较两组患者黄斑中心凹厚度。（3）D NT 及各关键环节时间比较开具医嘱至眼底荧光血管造影结束时间、抽血结束至化验回报时间、接诊至完成CT时间、决策时间及手术安排时间。(4)SICH发生率比较眼动脉溶栓2 4h后复查头颅CT。颅内出血发生率=（各组出现颅内出血的患者数/各组患者总数）10 0%。1.3统计学分析采用SPSS23.0统计学软件进行数据处理与分析。计量资料以均数标准差（s）表示，组间比较数值符合正态分布，采用两个独立样本t检验；组间比较数值不符合正态分布，采用非参数检验；分布计数资料以采样例数（%）表示，行卡方检验，效果分析行Fisher确切概率法。以P0.05,表1)。表1两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups of patients几性别几眼别几文化程度几既往病史组别年龄/岁t发病/h男女右眼左眼(PM/HM)1)高血压糖尿病脑梗死 冠心病内眼手术史观察组261252.37 12.98241415/2315733011.5(3.8,25.3)对照组301257.88 14.22231917/2520443318.0(6.0,45.0)x/Z值0.086-1.8040.5800.0080.5381.3320.0660.0162.820-1.566P值0.7690.0750.4460.9270.4630.2490.7970.8990.0930.1171)PM指学历在初中及以下,HM指学历在高中及以上；t发病指从出现症状至就诊时间。1)PMrefers todegreeinjuniorhigh schoolorbelow,HMrefers todegree inhigh schoolorabove;发病referstothetimeofonsetreferstothetimefromsymptom onsetto presentation.2.2视力改善情况比较患者视力改善情况比较，观察组治疗后BCVA高于对照组,差异有统计学意义（P0.05，表2）。2.3视力恢复有效率比较患者视力恢复有效率比较，差异有统计学意义（P=0.026）,观察组视力恢复有效率明显高于对照组（表3）。271赵楠，等：眼一脑卒中“双轨并行”治疗在视网膜中央动脉阻塞患者溶栓中的应用第3期表2两组患者视力改善情况比较Table2Comparison of visual improvement between twogroups of patientsBCVA(logMar转换)组别n治疗前治疗后观察组382.83 1.29-0.82 1.93对照组422.84 0.96-1.85 2.04值0.0372.298P值0.9710.024表3两组患者视力恢复有效率比较Table3Comparison of visual recovery between twogroups of patientsn(%）组别无效有效显效总有效观察组3815(39.47)14(36.84)9(23.68)23(60.53)对照组4227(64.29)10(23.80)5(11.90)15(35.71)2.4黄斑中心凹厚度比较患者黄斑中心凹厚度比较，组内比较,经过治疗，无论是观察组还是对照组，与治疗前相比，黄斑中心凹厚度均变薄，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者组间比较，对比两组患者黄斑中心凹厚度，治疗前，两组患者基线数据差异无统计学意义，治疗后，观察组黄斑中心凹厚度明显低于对照组(P0.05,表4)。表4两两组患者黄斑中心凹厚度比较Table4Comparison of the foveal thickness in the maculararea betweentwo groups of patients(m)组别治疗前治疗后值P值观察组38266.4237.08234.21 27.747.8810.001对照组42265.69 58.03257.69 44.052.7940.008值0.0662.881P值0.9470.0052.5DNT及各关键环节用时比较DNT及各关键环节用时比较，差异有统计学意义（P0.01），优化后观察组开具医嘱至眼底荧光血管造影结束时间、抽血结束至化验回报时间、接诊至完成CT时间、决策时间、手术安排时间和DNT均小于对照组（表5）。表5两组患者DNT及各关键环节用时比较Table 5 Comparison of DNT and the key links time between two groups of patients(t/min)开具医嘱至抽血结束至组别n眼底荧光血管接诊至完成CT决策手术安排DNT化验回报造影结束观察组3848.08 6.9233.74 3.9546.39 8.4120.89 7.7268.18 48.08164.13 105.08对照组4276.14 21.3555.95 12.73211.60 30.1035.93 7.97140.1264.28388.67123.50值-7.74-10.3132.68-8.55-5.62-8.71P值0.010.010.010.010.010.05,表6)。表6 两组患者术后SICH状况比较Table6Comparison of postoperative SICH status betweentwo groups of patientsn(%)组别n有无观察组380(0)38(100.00)对照组421(2.4)41(97.6)值0.916P值1.0003讨论CRAO是急性致盲性眼病，其导致的视力下降不仅妨碍了日常生活且产生心理影响，最终影响人们的生存质量10 。早期实行眼动脉溶栓治疗，可以提高视力恢复率，保证患者生存质量。聂大奥等研究报道，中晚期CRAO患者行视网膜中央动脉溶栓术后的血管再通率较早期行介人溶栓治疗血管再通率明显降低。2 0 2 1年美国心脏协会发布的“视网膜中央动脉阻塞诊疗规范”指南解读 中提到,与缺血性脑卒中处理方式相似,应该建立CRAO的紧急救治系统，使其能够272暨南大学学报（然科学与医学版）第44卷快速识别、分诊、治疗及护理。成立眼科CRAO救治小组，改变原来串联的救治模式，联合急诊科、介人放射科开展眼动脉溶栓治疗CRAO，各辅助科室密切配合。将眼一脑卒中绿色通道“双轨并行”标准化流程统一培训到眼科医师、护士，急诊护士及介人放射科医师等，使其掌握眼动脉溶栓的诊疗标准和救治必要性,能在第一时间开启绿色通道。本研究结果证实与对照组相比，经绿色通道治疗后的观察组黄斑中心凹厚度更薄，患者视力恢复有效率得以提升，此结果与谷愉等12 的报道相似，提示本研究中推行的“双轨并行”标准化流程为有效治疗，患者的黄斑区会发生薄变，中心凹厚度降低。通过多科室间协作，本研究构建的眼一脑卒中绿色通道“双轨并行”救治流程，可快速高效挽救患者视力，保证了患者今后的生存质量。依据业务流程再造理论13，结合我院脑卒中急诊绿色通道现状分析9，在优化的CRAO救治流程中，修订相关制度及工作流程，尽可能降低分诊、转运、检查、决策时间，确保CRAO患者更快速做好溶栓前准备、缩短治疗时间。在优化前的常规流程中，患者浪费了大量时间在病房与检查地点之间，患者需要在急诊室一病房一影像科一病房一介入放射科病房之间往返，化验送检、CT检查时间较长，需完成一个环节后才启动下一环节，造成候诊时间过长。在优化后的流程中，患者溶栓前准备工作的场所由眼科病房移至眼科急诊室，患者只需急诊室影像科一介人放射科一病房流程，并减少了家属取药、办理入院等环节，开具医瞩至眼底荧光血管造影结束时间由7 6 min缩短至48 min；抽血结束至化验回报时间由56 min缩短至34min;接诊至完成CT时间由2 11min缩短至46 min。W a n g 等14 认为医务人员和患者未建立信任关系、沟通不畅、对溶栓治疗缺乏认识，都是造成院内溶栓延误的原因。优化的流程中，各团队运用专业知识与患者充分沟通，提高患者对疾病的认知,取得患者的信任，在缩短决策时间上起到关键作用，决策时间由36 min缩短至2 1min。同时，优化流程为溶栓工作做好了各方面的保障，眼科医护人员作为主导衔接整个流程的枢纽，随时关注患者动态及流程运行的过程，保证流程运行的连贯性，有效提高了医护人员的工作效率，避免时间的浪费，手术安排时间由140 min缩短至6 8 min,最终成功缩短了DNT。颅内出血是脑手术中危害极大的并发症，严重影响患者预后,甚至威胁生命，所以在缩短救治时间的同时也要注意患者围手术期的安全评估及护理15。本研究显示优化后的流程能缩短救治时间，严重并发症SICH发生率为O,但与对照组比较无统计学意义。国内外研究均显示定时召开回顾性的临床总结会议有助于流程的优化(16-1。眼科CRAO救治小组每两周召开质量分析会，对从接诊到眼动脉溶栓的情况进行回顾分析，提出优化解决方案，实现患者在最短时间内得到溶栓救治。本研究的局限性在于，纳人样本量较少，下一步仍需扩大样本量进行评估。综上所述，本研究一方面利用院内成熟的卒中溶栓绿色通道，另一方面建立眼科CRAO救治团队,形成眼脑卒中“双轨并行”治疗模式，进行CRAO患者紧急识别及处理，改变了原来串联的救治模式，并开启多学科团队协作，保证救治顺利实施,缩短了DNT,成功提高治疗有效率。作者贡献声明赵楠：提出研究思路和框架，撰写修改论文；吴雅琼：设计实验、统计分析数据、撰写论文；杨文艺：数据收集，统计学处理，修改论文；孙冉：指导设计方案，研究的实施与可行性分析利益冲突声明本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。参考文献1缪娜，范玮.视网膜中央动脉阻塞的治疗研究现状及进展J.中华眼底病杂志，2 0 18,34（3）：2 96-2 99.MIAO N,FAN W.Current status and progress in thetreatment of central retinal artery occlusion J.ChineseJournal of Fundus 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