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1、 土地开发整理 施工质量评定用表 河南省天隆工程建设监理有限公司 施工质量评定用表 填表说明： 《土地开发整理施工质量评定表》（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料，也是进行工程维修和事故处理的重要参考。因此，对《评定表》的填写，作如下基本要求。 1、单元(工序)工程完工后，应及时评定其质量等级，并按现场检验结果，如实填写《评定表》。现场检验应遵守随即取样原则。 2、《评定表》应使用蓝色或黑色钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。 3、文字。应按国务院颁布的简化汉字。字迹应工整、清晰。 4、
2、数字和单位。数字使用阿拉伯数字（1、2、3……9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定的符号表示（如:Mpa、m、m3、t、……）。 5、改错。将错误用斜线划掉。再在其右上方填写正确的文字（或数字），禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。 6、表头填写。（1）单位工程、分部工程名称，按项目划分确定的名称填写。（2）单元工程名称、部位：填写该单元工程名称（中文名称或编号），单位可用桩号、高程等表示。（3）承包单位：填写与签订承包合同的施工单位全称。（4）单位工程量：填写本单元主要工程量。（5）检验（评定）日期：年-填写4位数，月-填写实际月份（1～12月），日-填写
3、实际日期（1～31日）。 7、质量标准中，凡有“符合设计要求”者，应注明设计具体要求（如内容较多，可附页说明）、凡有“符合规范要求”者，应标出所执行的规范名称及编号。 8、设计值按施工图填写。实测值填写实际检测数据，而不是偏差值。当实测数据多时，可填写实测组数、实测范围（最小值～最大值）、合格数，但实测值应作表格附件备查。 9、《评定表》中列出的某些项目，如实际工程无该项内容，应在相应检验栏内用斜线“/”表示。 10、《评定表》从表头至评定意见均有承包单位经“三检”合格后填写，“质量等级”栏由复核质量的监理人员填写。监理人员复核质量等级时，如对承包单位填写的质量检验资料有不同意见，可写
4、入“质量等级”栏内或另附页说明，并在质量等级栏内填写出正确的等级。 11、单元（工序）工程表尾填写。 （1）承包单位有负责终验的人员签字。如果该工程由分包单位施工，则单元（工序）工程表尾有分包施工单位的终验人员填写分包单位全称，并签字。重要隐蔽工程、关键单位的单元工程，当分包单位自检合格后，总包单位应参加联合小组核定其质量等级。 （2）发包、监理单位，实行了监理制的工程，由负责该项目的监理人员复核质量等级并签字。未实行监理制的工程，由建设单位专职质检员签字。 （3）表尾所有签字人员，必须由本人按照身份证上的姓名签字，不得使用化名，也不得由其他人代为签名。签名时应填写填表日期。 12、
5、表尾填写：单位是指具有法人资格单位的现场派出机构，若须加盖公章，则加盖单位的现场派出机构的公章。 三、施工质量评定表目录 序号 表格名称 表格类型 1 土地平整工程放线记录 TC01 2 土地平整工程检查验收记录 TC02 3 土地平整工程田坎质量检验表 TC03 4 土地平整工程梯田浆砌石坎质量检验表 TC04 5 土地平整工程梯田干砌石坎质量检验表 TC05 6 道路工程放线定位质量检验表 TC06 7 道路工程路槽开挖质量检验表（隐蔽） TC07 8 道路工程
6、路基质量检验表（隐蔽） TC08 9 道路工程面层质量检验表 TC09 10 机井工程放线定位质量检验表 TC10 11 机井工程钻孔质量检验表（隐蔽） TC11 12 机井工程地层柱状图 TC12 13 机井工程井管制作与安装质量检验表（隐蔽） TC13 14 机井工程水泵安装质量检验表 TC14 15 机井工程洗井质量检验表 TC15 16 机井工程井台质量检验表 TC16 17 地埋管道工程放线定位质量检验表 TC17 18 地埋管道工程土方开挖质量检验表 TC18 19 地埋管道工程管道铺设质量检验表（隐蔽） TC19
7、 20 地埋管道工程闭水试验记录 TC20 21 地埋管道工程土方回填质量检验表 TC21 22 桥涵工程放线定位质量检验表 TC22 23 桥涵工程基坑开挖质量检验表（隐蔽） TC23 24 桥涵工程涵管安装质量检验表（隐蔽） TC24 25 桥涵工程浆砌石基础质量检验表 TC25 26 桥涵工程混凝土基础质量检验表 TC26 27 桥涵工程桥板安装质量检验表 TC27 28 桥涵工程挡土墙质量检验表 TC28 29 排水沟（渠道）工程放线定位质量检验表 TC29 30 排水沟（渠道）工程开挖质量检验表 TC30 31 绿
8、化工程放线定位质量检验表 TC31 32 绿化工程树坑质量检验表 TC32 33 绿化工程栽植质量检验表 TC33 34 混凝土单元工程质量评定表 TC34 35 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 TC35 36 混凝土模板工序质量评定表 TC36 37 混凝土钢筋工序质量评定表 TC37 38 混凝土钢筋工序质量评定表 续TC37 39 混凝土浇筑工序质量评定表 TC38 40 混凝土养护记录表 TC39 41 隐蔽工程检查记录 TC40 42 变压器安装检查记录 TC41 43 接地装置施工检查记录 TC42
9、 44 电气接地装置与平面示意图 TC43 45 电气接地阻值测试记录 TC44 46 电气安装工程分项自建、互检记录 TC45 土地开发整理项目 单项工程施工质量评定表 合同名称： 合同编号： 工程项目名称 承包单位 单项工程名称 施工日期 自 年 月 日 至
10、 年 月 日 单项工程量 评定日期 年 月 日 项次 单位工程名称 质量等级 备注 不合格 合格 1 2 3 4 5 6 7 8 单位工程共 个，其中合格 个，合格率 % 原材料质量 合格或不合格 中间产品质量 合格或不合格 施工质量检验资料 齐全或不齐全 承 包 单 位 自检等级： 评定人： 项目经理： 年 月 日 发包 （监理） 单位
11、 监理复核等级： 复核人： 总监理工程师： 年 月 日 土地开发整理项目 单位工程施工质量评定表 合同名称： 合同编号： 工程项目名称 承包单位 单位工程名称 施工日期 自 年 月 日 至 年 月 日 单位工程量 评定日期 年 月 日 项次 分部工程名称 质量等级 备注 不合格 合格 1 2 3 4 5 6
12、 7 8 分部工程共 个，其中合格 个，合格率 % 原材料质量 合格或不合格 中间产品质量 合格或不合格 施工质量检验资料 齐全或不齐全 承 包 单 位 自检等级： 评定人： 项目经理： 年 月 日 发包 （监理） 单位 监理复核等级： 复核人： 总监理工程师： 年 月 日 分部工程位置 施工单位 施工内容 主要设计指标 开、完工日期 施工过程 完成的工程量 单元工程 质量评定
13、资料 质量认定意见 存在问题及 处理意见 验收结论 保留意见 参加验收 人员签字 施工单位 监理单位 项目承担单位 分部工程验收签证 土地整理项目 分部工程验收签证 单位工程名称： 分部工程名称： 单元工程名称： 分部工程验收组 年 月 日 土地整理项目 单元工程验收签证 单位工程名称： 分部工程名称： 单元工程名称：
14、 单元工程验收组 年 月 日 土地开发整理项目 分部工程施工质量评定表 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 承包单位 分部工程名称 施工日期 自 年 月 日 至 年 月 日 分部工程量 评定日期 年 月 日 项次 单元工程名称 工程量 质量等级 备注 不合格 合格 1 2 3 4 5 6
15、 承包单位自评意见 监理单位复核意见 分部工程质量等级： 质检部门评定人： 项目经理： 年 月 日 复核意见： 分部工程质量等级： 监理机构： 监理工程师： 年 月 日 土地开发整理项目 地埋管单元工程质量评定表 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 评定内容 设计要求 检验结果 质量等级 合格 不合格 1 测量放线 规划位置
16、 2 管槽开挖宽、深 3 管道铺设 顺直 4 闭水试验 管材与管件接口无渗漏 5 镇墩 6 土方回填 平实 7 报验资料 齐全 8 资料 规范、齐全 评定结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， □合格 □不合格 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章）
17、 监理工程师：（签字） 年 月 日 土地开发整理项目 #机井单元工程质量评定表 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 序号 评定内容 设计要求 检验结果 评定等级 合格 不合格 1 井位 2 井深 3 开孔孔径 mm 4 出水量 吨---- 吨 5 含沙量 6 钻孔质量 孔径、孔位偏差 7 井管安装质量 8 连续洗井工时 9
18、材料报验 齐全 10 净水位 完整 11 动水位 12 资料 齐全 评定结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， □合格 □不合格 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日 土地开发整理项目 机井房单元工程质量评定表 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单
19、元工程名称 检查项目 规定值或允许偏差 检测结果 质量等级 合格 不合格 1 房屋基础 2 地面 3 屋层高度 4 墙体粉刷 墙面平整 5 建筑面积 ㎡ 6 屋面工程 有无渗漏、长度± mm、厚度± mm 7 材料报验 合格 8 工序资料 齐全、规范 9 实验室资料 齐全、规范 评定结论 检查 项，合格
20、 项，不合格 项， □合格 □不合格 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日 土地开发整理项目 桥、涵单元工程质量评定表 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 项目名称 设计要求 检验结果 质量等级 合格 不合格 1 桥跨 2 桥面宽
21、3 拱厚度 4 砌 筑 5 层面处理 6 勾缝 评定结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， □合格 □不合格 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日 土地开发整理项目 树木种植单元工程质量评定表 单项工程名称 单位工程名
22、称 分部工程名称 单元工程名称 项次 项目名称 设计要求 检验结果 质量等级 合格 不合格 1 树木种类 2 种植位置 3 种植间距 4 树坑开挖 5 养 护 6 树坑开挖 7 成活率 评定结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， □合格 □不合格 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）
23、 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日 土地开发整理项目 田间道路单元工程质量评定表 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 项目名称 设计要求 检验结果 质量等级 合格 不合格 1 路 长 2 路 宽 3 路基厚度 4 路基材料 5 路面材料 6 路面厚度 7 材料报验
24、 8 试验资料 齐全 9 施工资料 齐全/规范 10 碾压方法 评定结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， □合格 □不合格 单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日 土地开发整理项目 生产道路单元工程质量评定表 单项工程名称 单位工程名称
25、 分部工程名称 单元工程名称 项次 项目名称 设计要求 检验结果 质量等级 合格 不合格 1 路 长 2 路 宽 3 路基厚度 4 路基材料 5 路面材料 6 路面厚度 7 材料报验 8 试验资料 齐全 9 施工资料 齐全/规范 10 碾压方法 评定结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， □合格
26、 □不合格 单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日 土地开发整理项目 电气工程单元工程质量评定表 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 序 号 项目名称 设计要求 检测结果 质量等级 合格 合格 1 电线杆组立部分 2 横担及金具安装部分 3 导线敷设部分 4
27、导线弛度观测部分 5 避雷器安装部分 6 变压器安装部分 7 接地系统部分 8 拉线安装部分 9 隐蔽工程部分 10 线路施工平面图 11 资料 评定 结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， □合格 □不合格 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理
28、工程师：（签字） 年 月 日 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 土地开发整理项目 土地平整单元工程质量评定表 单项工程名称 河南省荥阳市城关乡土地整理项目 单位工程名称 土地整理 分部工程名称 大庙 单元工程名称 39-2 项次 项目名称 设计要求 检验结果 质量等级 合格 不合格 1 连
29、片程度 2 通达性 便捷 3 布局合理性 4 灌溉保障性 单井灌溉范围内 5 耕作层厚度 6 松土层厚度 7 平整度 8 资料 齐全 规范 评定结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， □合格 □不合格 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程
30、师：（签字） 年 月 日 TC01 土地开发整理项目 土地平整工程放线记录 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 工 程 附 图 附 图 说 明 内容： 1、边长：长 m,宽 m 2、单位面积 ㎡ 班组自检意见：
31、 年 月 日 复 检 人 年 月 日 承 包 单 位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 TC02 土地开发整理项目 土地平整工程检查验收记录 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检查日期 年 月
32、 日 检查 验收 项目 检查内容 验收结果 平整度 区域布局合理性 田块平均高程 工 程 附 图 附图说明 高程检查记录 高程点编号 实测值 1 2 3 4 5 6 7 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 年 月 日 复 检 人 年 月 日 承 包 单 位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月
33、日 TC03 土地开发整理项目 土地平整工程田坎质量检验表 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值 结论 1 砂浆强度 2 清基 3 砌筑 4 平面位置 5 底面高程 6 断面尺寸 7 表面平整度 8 检测结果
34、共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 承包 单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC04 土地开发整理项目 土地平整工梯田砌浆石坎质量检验表 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值
35、 结论 1 砂浆强度 2 清 基 3 砌 筑 4 平面位置 5 底面高程 6 断面尺寸 7 表面平整度 8 检验结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 承包 单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC05 土地开发整理项目 土地平整工程梯田干砌石坎质量检验表 合同名称
36、 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值 结论 1 清 基 2 顶面高程 3 断面尺寸 4 底面工程 5 垂直度式边坡 6 表面平整度 7 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见
37、 工序质量等级 承包单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC06 土地开发整理项目 道路工程放线定位质量检验表 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 工 程 附 图 附 图 说 明 内容： 1、道路测量放线方法； 2、图中尺寸单位：m
38、 班组自检意见： 年 月 日 复检人 年 月 日 承包单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC07 土地开发整理项目 道路工程路槽开挖质量检验表（隐蔽） 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 工 程 附 图 附
39、图 说 明 内容： 图中尺寸单位：m 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评定意见 工序质量等级 承包单位 年 月 日 发包 （监理）单位 年 月 日 TC08 土地开发整理项目 道路工程路基质量检验表（隐蔽） 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包日期
40、单元工程名称 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值 检验结果 1 压实度 设计值 2 纵 坡 设计值 3 中线偏差 ±20mm 4 宽 度 设计值 5 横 坡 设计值 6 7 检 测 结 果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 承包单位 年 月 日 发包 （监理） 单位
41、 年 月 日 TC09 土地开发整理项目 道路工程面层质量检验表 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值 检验结果 1 纵 坡 设计值 2 宽 度 设计值 3 厚 度 设计值 4 横 坡 设计值 5 密实度 设计值
42、 6 平整度 无局部凸凹现象 7 检 测 结 果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 承包单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC10 土地开发整理项目 机井工程放线定位质量检验表 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验
43、日期 年 月 日 工 程 附 图 附图说明 内容： 1、部位： 2、图中尺寸单位：m 班组自检结论： 年 月 日 复检人 年 月 日 承包单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC11 土地开发整理项目 机井工程钻孔质量检验表（隐蔽） 合同名称： 合同编号： 单位工程名
44、称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值 结论 1 孔位偏差 小于1/6孔径 2 孔径偏差 不小于设计孔径20mm 3 孔斜度 1—2° 4 孔 深 设计值 5 护壁水压 大于3m水头 6 泥浆密度 1.1～1.2 7 泥浆粘度 砾石、粗砂、中砂含水层为18～22S细砂、粉砂含水量为11～18S 8 泥浆含沙量 冲击钻不大于8% 回旋钻不大于12%
45、 9 泥浆胶体率 冲击钻不低于70% 回旋钻不低于80% 班组自检结论： 年 月 日 复检人 年 月 日 承包单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC12 土地开发0整理项目 机井工程地层柱状图 合同名称: 合同编号： 井深（米） 地层 柱状图 含水层位置 地层描述 自 至 自 至 层厚
46、 编制单位： 编 制 人： 编制日期： TC13 土地开发整理项目 机井工程井管制作与安装质量检验表（隐蔽） 合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检查
47、项目 规定值或设计偏差 检验记录或 实测值 结论 1 外观 无残缺、断裂和弯曲等缺陷，金属井管管端、管箍得螺纹完整、吻合 2 强度 不小于设计 3 每米弯曲度 钢管1mm；铸铁管2mm；砼管3mm 4 井管管口平面位置 直于井管轴线，砼井管管口平面倾斜度，不越过外径1.5% 5 井管直径偏差 无缝钢管外径±1%～±1.5%；有缝钢管外径±2%；铸铁管内径±3mm;钢筋砼管内径5mm，无砂砼井管内径±6～±9mm，砼井管内径±5～±6mm 6 井管壁厚偏差 钢管和铸铁管±1mm；钢筋砼井管±2mm；无砂砼井管±4
48、～±6mm；砼井管±3～±4mm 7 过滤器开孔率偏差 不超过设计值±10% 8 缠丝间距偏差 不超过设计丝距±20% 9 缠丝至穿孔管壁距离 大于3mm 10 过滤器安装位置 上下偏差不超过300mm 11 井管连接 封正接直、封闭严密，接头处强度满足 12 井管位置 井孔中心 13 滤料 不合格颗粒不超过15% 14 填砾 填砾必须连续均匀 15 管外封闭位置 上下偏差不超过300mm 班组自检结论： 复检人 年 月 日 承包
49、单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC14 土地开发整理项目 机井工程水泵安装质量检验表 合同名称： 合同编号： 单位工程 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值 结论 1 井孔内径（cm） 2 水泵直径（mm） 3 静水位（距井口） 4 动
50、水位（距井口） 5 吸水口位置（跑井口m） 6 井深（m） 7 紧固件有无松动现象 8 转动轴是否均匀 9 电缆有无破损 10 电源电压、频率与电机铭牌要求是否一致 11 电机各接口有无漏水现象 12 电机对地绝缘电阻值 （MΩ） 13 水泵在井管内是否居中 班组自检结论： 复检人 年 月 日 承包单位 年 月 日 发包 （监理） 单位
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