医学伦理学的基本原则与应用.ppt

三、知情同意原则（一）知情同意的概念与历史（三）知情同意的具体问题（二）知情同意的伦理意义三、知情同意原则（一）知情同意的概念与历史1、知情同意的概念 也称知情许诺或承诺,是指为病人提供其做出医疗决定所必需的足够信息，并在此基础上由病人做出的承诺。临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主自由地作出决定，接受或不接受这种诊疗。（informed consent）知情同意的概念 某医院外科医患双方签署了“肛门息肉及混合痔切除术”的“手术同意书”。术中，手术医生担心病人出血过多，易引发并发症，仅做了肛门息肉切除术，且一直未向病人及家属做任何解释和说明。术后10天，病人及家属知道真相，认为该医院及医生做法具有欺骗性，要求赔偿“违约”造成的经济损失以及相应的精神损害补偿。院方辩称，手术医生有根据病人病情变化作出相应处理的权利，况且病人病情特殊，因此才只行肛门息肉切除术，不能算违约。在医院同患者签订了手术在医院同患者签订了手术同意书后同意书后,手术医生是否有根手术医生是否有根据病人病情变化作出相应处理据病人病情变化作出相应处理的权利的权利？2006200620062006年年年年2 2 2 2月月月月24242424日，在手术同意书上签了日，在手术同意书上签了日，在手术同意书上签了日，在手术同意书上签了字后，周丽君在北京某医院眼科门诊对多年字后，周丽君在北京某医院眼科门诊对多年字后，周丽君在北京某医院眼科门诊对多年字后，周丽君在北京某医院眼科门诊对多年近视的双眼实施了准分子激光屈光矫治手术。近视的双眼实施了准分子激光屈光矫治手术。近视的双眼实施了准分子激光屈光矫治手术。近视的双眼实施了准分子激光屈光矫治手术。从病历记载情况看，周丽君的双眼裸视视力从病历记载情况看，周丽君的双眼裸视视力从病历记载情况看，周丽君的双眼裸视视力从病历记载情况看，周丽君的双眼裸视视力在手术前分别为在手术前分别为在手术前分别为在手术前分别为0.250.250.25025、0.30.30.30.3，在手术后第二天，在手术后第二天，在手术后第二天，在手术后第二天分别达到了分别达到了分别达到了分别达到了0.60.60.60.6、0.60.60.60.6，此后一个月内曾达到此后一个月内曾达到此后一个月内曾达到此后一个月内曾达到1.01.01.01.0。然而两个月后，周丽君的双眼裸视视力。然而两个月后，周丽君的双眼裸视视力。然而两个月后，周丽君的双眼裸视视力。然而两个月后，周丽君的双眼裸视视力又返回到了又返回到了又返回到了又返回到了0.50.50.50.5、0.50.50.50.5。半年后则只有。半年后则只有。半年后则只有。半年后则只有0.30.30.30.3，这，这，这，这意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽君，君，君，君，“可根据可根据可根据可根据1 1 1 1年后角膜厚度的变化再次行年后角膜厚度的变化再次行年后角膜厚度的变化再次行年后角膜厚度的变化再次行LASIKLASIKLASIKLASIK手术手术手术手术”。也就是说，周丽君的双眼角膜。也就是说，周丽君的双眼角膜。也就是说，周丽君的双眼角膜。也就是说，周丽君的双眼角膜也已不正常（比手术前薄），能否进行也已不正常（比手术前薄），能否进行也已不正常（比手术前薄），能否进行也已不正常比手术前薄），能否进行“二二二二次手术次手术次手术次手术”也未可知。也未可知。也未可知。也未可知。【案例】周丽君的手术同意书这样写着：周丽君的手术同意书这样写着：“高高度数者有分两次手术的可能。度数者有分两次手术的可能。”手术手术前，她曾就前，她曾就“高度数高度数”向四位医生进向四位医生进行过咨询，得到的却是四种不同版本行过咨询，得到的却是四种不同版本的解释：的解释：10001000度以上（不包括度以上（不包括10001000度）、度）、10001000度、度、800800度和度和600600度。度。她正是在得她正是在得到第一种解释后才将信将疑地在手术到第一种解释后才将信将疑地在手术同意书上签字的（周的近视恰巧是同意书上签字的（周的近视恰巧是10001000度）。度）。手术同意书对手术同意书对“两次手术两次手术”间隔的时间隔的时间、实施第二次手术的条件都未做明间、实施第二次手术的条件都未做明确的说明。确的说明。手术同意书上有诸如手术同意书上有诸如“偏心切割偏心切割”、“激素性高眼压激素性高眼压”、“角膜瓣溶解角膜瓣溶解”等医学专业术语达数十处之多。等医学专业术语达数十处之多。北京某医院朝阳眼科门诊部的刘主任北京某医院朝阳眼科门诊部的刘主任在接受在接受法律与生活法律与生活半月刊记者电半月刊记者电话采访时说，话采访时说，目前，医院所有的眼科目前，医院所有的眼科手术都采用同一版本的手术同意书。手术都采用同一版本的手术同意书。告知义务通常应当是一种告知义务通常应当是一种充分告知充分告知，包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。一是一是全面告知全面告知。二是二是通俗告知通俗告知。让患者知情，不能用专业术语。让患者知情，不能用专业术语。三是三是精确告知精确告知。告知应当严谨、完整，不能有歧义。告知应当严谨、完整，不能有歧义。四是四是真实告知真实告知。信息既不能夸大疗效，也不能隐瞒不良后果。信息既不能夸大疗效，也不能隐瞒不良后果。三、知情同意原则（一）知情同意的概念和历史（二）知情同意的伦理意义病人自主原则的具体体现 有利于建立合作的医患关系有效减少医疗纠纷发生的重要措施知情同意的伦理意义三、知情同意原则（一）知情同意的概念和历史（二）知情同意的伦理意义（三）知情同意的具体问题 提供信息的限度 少而精原则保护性原则因人而异原则知情同意的具体问题医院是否要讲真话？医院履行告知告知义务，该不该有个“度”？（手术同意书=“生死契约”？）【案例】能告诉病人真情吗?一位一位6565岁男性病人，向医生诉说岁男性病人，向医生诉说自己长时间感到腹部持续性钝痛。检自己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证实患有转移性胰腺癌，查证实患有转移性胰腺癌，6 6个月内会个月内会死去。这位病人刚退休不久，他一生死去。这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻子作环球旅行的计划。子作环球旅行的计划。病人要求医生病人要求医生告诉有关他的疾病情况，告诉有关他的疾病情况，医生感到十医生感到十分为难。分为难。是如实讲呢还是否认他得了是如实讲呢还是否认他得了癌症癌症?该不该将真情隐瞒到他与妻子度该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后假之后?给病人以希望给病人以希望是医务工作者的神圣是医务工作者的神圣职责，特别是对那些预后不良的病人、职责，特别是对那些预后不良的病人、临终病人且心理素质较差者而言，在获临终病人且心理素质较差者而言，在获知自己疾病的真实情况后很可能影响治知自己疾病的真实情况后很可能影响治疗、促进疾病的恶化或加速死亡。正是疗、促进疾病的恶化或加速死亡。正是从这点出发，医学长期以来对这类患有从这点出发，医学长期以来对这类患有预后不良疾病的病人采取隐瞒真实病情预后不良疾病的病人采取隐瞒真实病情的做法。的做法。选择好讲真话的对象、地点、时机和方法让病人提前担心利用恰当的语言向病人说一些具有鼓舞作用的建议，帮助病人对付坏消息帮助病人度过消极阶段 一个产妇，身材矮小，骨盆狭窄，临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖腹产。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫，但其故意躲着医生不签字，他倒不是担心妻子接受剖腹产有风险，而是害怕妻子生的是女儿。产妇再三请求医生为其施行剖腹产，而医生以家属不签字为理由，没有及时做手术。结果导致产妇子宫破裂，母子俱亡。你认为该案例中医生的行为存在什么问题？病历书写与基本规范病历书写与基本规范（1）必须取得患者的书面同意，才可以进行医疗活动（包括特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）。（2）只有在患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字，没有近亲属由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。作为知情同意有例外情况，如作为知情同意有例外情况，如有的病人处于昏迷状态、有的病人有的病人处于昏迷状态、有的病人智力不全、有的病人在特定情况下智力不全、有的病人在特定情况下情绪紧张或性格变态病人年龄过情绪紧张或性格变态、病人年龄过小等。在这些情况下往往需要代理小等。在这些情况下往往需要代理人或监护人同意。人或监护人同意。代理人同意亲戚朋友家属单位领导 治疗特权 美国医师学会伦理手册规定：美国医师学会伦理手册规定：急诊时可不需急诊时可不需(知情知情)同意。同意。这是知这是知情同意的一种特殊例外的情形。在情同意的一种特殊例外的情形。在急诊急救的情况下，医生一般来说急诊急救的情况下，医生一般来说可免于得到病人的同意，而具有治可免于得到病人的同意，而具有治疗特权。这里，医生方面实际上充疗特权。这里，医生方面实际上充当了当了病人代理人病人代理人的角色，是在一种的角色，是在一种特殊情况下的、享有治疗特权的特特殊情况下的、享有治疗特权的特殊代理者。使用治疗特权在伦理学殊代理者。使用治疗特权在伦理学上可以得到支持和辩护。但是，治上可以得到支持和辩护。但是，治疗特权的行使需要医生的责任心作疗特权的行使需要医生的责任心作保障。保障。（一）医疗保密概述（二）讲真话与保护性医疗手段四、医疗保密与讲真话（一）医疗保密概述四、医疗保密与讲真话1、医疗保密的概念1、医疗保密的概念 医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。（Medical confidentiality）（一）医疗保密概述四、医疗保密与讲真话1、医疗保密的概念2、医疗保密的内容