髋关节的解剖己生物力学名师优质课获奖市赛课一等奖课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本幻灯片资料仅供参考，不能作为科学依据，如有不当之处，请参考专业资料。,全身骨骼图,第1页,颈干角,125135,第2页,髋关节解剖,髋臼,外展,45,、前倾,15,股骨头,前倾,12 15,第3页,三轴、三面：,矢状轴：由前向后与身体长轴和冠状轴垂直水平线。矢状面,冠状轴：由左向右与身体长轴和矢状轴垂直水平线。冠状面,垂直轴：与身体长轴平行和水平面垂直轴。水平面,轴 和 面,第4页,惯用解剖学术语,1),解剖学方位,解剖学姿势：,身体直立，面向前，两眼向前方平视，两足并立，足尖向前，上肢下垂于躯干两侧，手掌向前。,2,）方位术语,上,superior,和下,inferior:(,颅侧和尾侧）,是描述部位高低关系名词，头侧为上，远离头侧为下。,前,anterior,和后,posterior:,（腹侧和背侧）,凡距身体腹面近者为前，距后面近者为后。,第5页,内侧,medialis,和外侧,liateralis:,是描述各部位与正中面相对距离位置关系名词。,内,internus,和外,externus:,是表示与空腔相互位置关系名词。,四肢近侧,proximalis,和远侧,distalis:,四肢近侧指距肢体根部近，远侧指距肢体根部远。,惯用解剖学术语,第6页,髋关节解剖位置,髋关节解剖位置,1髋臼,外展,45,，前倾,10 17,。,2,）股骨头,前倾,10 17,。,第7页,手 术 跟 台,跟台人员应按照事先约定时间抵达手术室（普通情况下要比约定时间提前,15,分钟抵达）；,第8页,参考,X,光片，预先用模片测定所需假体规格作为参考尺寸；,依据主刀医生要求，确定是否需要刷手上台，上台前要核定患者血检汇报，以预防澳抗阳性或其它血液病交叉感染；,手 术 跟 台,第9页,无需刷手上台,应在不影响手术操作情况下，选取较为宽大地方站立，并注意应尽可能远离监护仪器及手术台，而且要降低走动。,手 术 跟 台,第10页,需要刷手上台,刷手：依据刷手消毒操作规范 刷手步骤以下：,手 术 跟 台第11页,上手术台前要将手指甲剪短，首先用肥皂水刷手，方法是用刷子沾取肥皂液从手指刷起，双手交替擦洗，从手指到肘部上方,10,公分，如此刷洗,23,遍后冲洗洁净,手 术 跟 台,第12页,冲洗时应从手指向肘部次序冲洗，冲洗完成取一经过消毒布巾，擦拭双手后扔掉，然后换一消毒布巾用一只手捏住布巾两角从腕部向肘部擦拭，擦完一只手臂后扔掉消毒巾，再另取一消毒布巾擦拭另一手臂，方法同前，注意擦拭手臂时禁止用手抓住布巾擦拭进入手术室要用臀部推开门，,手 术 跟 台,第13页,手 术 跟 台,洗洁净后取碘砩擦拭双手，方法是先擦双手，然后从手指开始向上擦拭直至肘部以上,10,公分，双手交替擦拭，擦完碘砩后注意不可用水冲洗并保持,2-3,分钟，进入手术室要用臀部推开门，不要用手推门,第14页,穿手术衣,取已消毒灭菌手术衣，用双手捏住手术衣内侧抖开手术衣，轻轻提起并顺势将双手伸进袖套内，由台下护士帮助穿上手术衣后，若是两条带子，用双手各拉住一条带子交叉于胸前并递给台下护士，由护士帮助系紧；若是一条带子，穿好手术衣后由台下护士拉住带子，站在原地顺势转一圈后系紧。,手 术 跟 台,第15页,穿 手 术 衣,第16页,戴手套,双手前举放置于胸前（高不过肩、低不过腰线），由台下护士将无菌手套纸袋撕开递到面前，用一只手拇指和食指捏住手套口翻下部位取出手套，先伸进一只手，并将手套拉上盖住手术衣袖口,手 术 跟 台,第17页,然后用已戴上手套手将四指并拢插入另一只手套翻下处，将另一只手伸入手套内后拉住手套口向上盖住手术衣袖口。,手 术 跟 台,注意：内外不可交叉！,第18页,销 售 员 培 训,髋关节解剖及生物力学,第19页,位 面 和 方 向,解剖学标准体位,人体直立,面向观众,手臂伸直并略向两侧分开,掌心向前,第20页,矢状面,前后方向,将人体分成左右两部分垂直纵切面,冠状面,左右方向,将人体分成前后两部分垂直纵切面,横断面,与地面平行,将人体分成上下两部分水平切面,解 剖 位 面,第21页,主 要 骨 结 构,股骨和骨盆共同组成髋关节,股骨头位于髋臼内,股骨近端有大小粗隆等骨性标志,股骨远端是膝关节一部分,髋关节正面观,第22页,髋 骨,由三部分组成,:,髂骨,组成髋骨大部分,坐骨,组成髋骨下部,耻骨,组成髋骨前下部,髋骨组成,前面观,第23页,髋 臼,髋臼由三块髋骨组成,(,髂骨,坐骨,耻骨,),髋臼窝内有脂肪垫,髋臼切迹是髋臼边缘下部缺口,月状面是容纳股骨头关节面,髋臼周围有盂唇,髋臼,侧面观,第24页,股骨近端解剖,股骨头,表面有软骨覆盖,有小凹韧带与髋臼相连,股骨颈,大粗隆,(,大转子,),小粗隆,(,小转子,),股骨距,右侧股骨近端,第25页,骨 生 理 学,股骨是长管状骨,骨骺位于长骨两端,骨干是两侧骨骺中间狭长部分,骨干是中空,其中空间称髓腔,骨干髓腔中间最狭窄部位称狭部,骨干与骨骺交界处称干骺端,长 骨,第26页,骨 种 类,骨有两种不一样类型,皮质骨,(,密质骨,),结构紧密而且坚固,提供骨强度,松质骨,(,海绵骨,),结构涣散,存在较多空间,皮质骨和松质骨,第27页,髋 关 节 功 能,第28页,曲 和 伸,屈曲,减小组成关节两骨之间角度,伸展,增加组成关节两骨之间角度,过伸,伸直髋关节超出标准体位称为过伸,第29页,外 展 和 内 收,外展,下肢离开身体中线,内收,下肢向身体中线移动,第30页,内 旋 和 外 旋,旋转是指以股骨为轴扭曲运动,内旋是朝向身体中线旋转运动,外旋是离开身体中线旋转运动,第31页,髋 关 节 生 物 力 学,第32页,轴 和 角,-,轴,髋关节轴线,垂直轴,垂直于地面并穿过人体中心直线,机械轴,穿过股骨远端两髁中点到股骨头中点间连线,相对垂直轴线有,3,o,倾斜,股骨解剖轴,穿过股骨轴线直线,相对垂直轴线有,9,o,倾斜,股骨颈干轴,穿过股骨头中点和股骨颈中线直线,横向轴,平行于地面,穿过股骨头中点直线,第33页,轴 和 角,-,角,髋关节角度,垂直轴和横向轴之间,成,90,o,角,二者垂直,机械轴和横向轴之间,成,93,o,角,有,3,o,差异,解剖轴和横向轴之间,成,99,o,角,有,6,o,差异,第34页,颈干角在,125,o,和,140,o,之间,相对于正常颈干角存在变异,内翻,解剖轴和颈干轴之间夹角小于正常值,颈干角,145,o,轴 和 角,-,内翻和外翻,第35页,用来指示假体在髓腔内放置角度,假如假体被放置于正常解剖角,125,o,-140,o,之间,则为中立位,假如假体安放角度小于,120,o,则称之为内翻位,假如假体安放角度大于,145,o,则称之为外翻位,轴 和 角,-,内翻和外翻,第36页,轴 和 角,-,内翻和外翻,股骨头颈轴线相对于两髁连线有,10,o,-12,o,向前夹角,临床上当此角,10,o,-12,o,时,称前倾,此角,10,o,-12,o,时,称后倾,第37页,骨 水 泥 知 识,第38页,骨 水 泥 介 绍,骨水泥是,填充物,而非粘合剂,.,机械锁定,:,松质骨,/,骨水泥,骨水泥,/,假体,CPT,类假体能够在骨水泥套中下沉,第39页,骨水泥术语,:,工作时间,:,低粘和面团期总和,使用时间,:,从开始混合到骨水泥完全变硬,第40页,骨水泥知识：,凝固时间,混合时间,:,粉末和水剂混合后,成为液态物,/45-90,秒,低粘时间,:,从混合时间末到面团期,面团时间,:,从骨水泥不黏手套始,到变硬,/,通常在混合后,3-4.5,分钟,第41页,由温度,湿度和混合技术决定,这阶段骨水泥必须注射入髓腔,骨水泥知识：,凝固时间,第42页,聚 和 过 程,PMMA,:,Polymethylmethacrylate,聚甲基丙烯酸甲酯,经过聚合过程,成为高分子链,第43页,主要考虑原因,操作技巧,影响粘度和使用时间原因,机械力学原因,病人和医生,第44页,粘度,-,能够流动能力,工作时间,-,面团期,使用时间,操作技巧特点,第45页,室温,湿度,使用期,有没有增加混合物,:,例抗菌素,美蓝,血液,盐水,混合物量增加降低,影 响 因 素,第46页,机械力学原因,骨水泥预涂,:,加强连接,降低骨水泥中气泡,气泡造成微弱点,使用真空搅拌,手术技术,髓腔须精心照料,骨水泥套,须为一致均匀厚度,-RASP,打造出符合假体腔,第47页,病人和医生,感染,骨,/,骨水泥,/,假体表面,病人个体反应,:,心血管反应,单体未充分混合,脂肪栓塞,骨水泥聚合反应释放能量造成骨坏死,第48页,手 术 技 术,髋臼,:,锉磨髋臼至适当尺寸,彻底清洗准备,填充缺损,彻底干燥,第49页,股骨髓腔,:,RASP,刷除碎屑,冲洗以暴露松质骨腔隙,充分干燥,髓腔远端塞,:,假体远端,3,厘米,骨水泥加压,:,充分渗透入松质骨腔隙,加强连接,手 术 技 术,第50页,手 术 技 术,第51页,骨水泥附件,（真空搅拌）,真空搅拌器,:,一步驱除空气,降低骨水泥工作时间,降低污染,骨水泥强度增加,5,倍,与骨水泥枪一并使用,第52页,第三代骨水泥技术,髓腔充分准备,:,骨床,骨塞,真空搅拌器,加压,骨水泥预涂,第53页,销售员基本知识培训,模 板 测 量,第54页,X,光片种类,正位片,(AP,位,),侧位片,(LM,位,),股骨侧位片,股骨及骨盆正位片,全骨盆及股骨正位片,第55页,X,光片模板测量,目标,:,选择适当类型髋臼及股骨假体,测量髋臼及股骨假体尺寸,决定是否需要纠正腿长,发觉并预防手术中可能产生风险,第56页,模 板,醋酸盐制成,X,光片可被用于进行模板测量并得到正确尺寸,:,髋臼模板,:,通常置于,45o,外展位,追求最正确匹配和最适宜骨覆盖,股骨模板,:,必须使用正位和侧位,X,光平片,必须结合髋臼假体尺寸和位置决定最适合头颈长度,注意,:,模板测量并非是绝对准确,详细选择假体尺寸应在手术中依据实际情况决定,.,第57页,X,光片失真,X,光片放大比率基本靠近,20%,全部模板都放大,15 to 20%,以适应,X,光片这种放大比率,标尺可被应用于确定准确放大比率,摄片时失真产生,第58页,换 算,假如,X,光片中标尺长度增加,则片子放大率可经过,以下方式计算得到,:,测得标尺长度,/,实际标尺长度,=,实际放大率,第59页,换 算,假如实际放大率大于,20%,实际放大率,-,模板放大率,=X%,测量结果将被放大,X%,可经过以下方法矫正误差,:,(,100-X)%x,测得模板尺寸,=,实际尺寸,举例,:,假如实际放大率是,25%,模板放大率是,20%,25%-20%=5%,若测量结果是,15mm,(100-5)%x 15=14.25mm,最正确假体预估尺寸应为,14mm,第60页,测 量 髋 臼,第61页,测 量 股 骨,股骨测量,-,正位,股骨测量,侧位,第62页,手术计划及手术技巧,全髋关节置换术前计划 手术技巧和康复,第63页,术 前 计 划,手术计划及手术技巧,第64页,术 前 计 划,假体设计和固定选择,髋臼假体模板测量,股骨假体模板测量,肢体不等长,第65页,假体设计和固定选择,髋臼假体,骨水泥固定,非骨水泥固定,股骨假体,骨水泥固定,非骨水泥固定,干骺端固定，干骺端骨干固定,微孔表面，,HA,表面,第66页,假体设计骨水泥柄,第67页,假体形态非骨水泥,A:干骺端填充,B:单楔形,C:锥形,D:广泛表面微孔,A,BC,D,第68页,表面涂层非骨水泥,A,:,粗糙钛表面,B:,钴铬合金珠粒表面,C:,钛丝网,D:,钛匀浆喷涂,E:,粗糙钛基质羟基磷 灰石表面,第69页,假体设计和固定选择,年纪，活动量和骨质量,以前有放疗史,骨形态学,(Dorr,分类,),第70页,假体设计和固定选择,年纪，活动量和骨质量,骨水泥髋臼,在,年轻活跃病人,中松动率高,极难取得初始稳定性，对于骨质量差病人，非骨水泥假体轻易产生术中骨折危险,第71页,假体设计和固定选择,以前有放疗史,骨坏死,非骨水泥假体骨长入降低,第72页,假体设计和固定选择,骨形态学,(Dorr,分类,),髓腔直径，皮质厚度,第73页,假体设计和固定选择,股骨假体选择举例：,Dorr A,型,:,非骨水泥，全微孔涂层柄,年轻病人，,Dorr B,型,:,非骨水泥，近端涂层，干骺端填充柄,Dorr C,型或老年,Dorr B,型：,骨水泥柄,第74页,髋臼模板测量,大小,部位,-,恢复髋关节中心,-X,线上泪滴外侧,位置,-,外展：,4045,度,-,前倾：,10-25,度,骨盆标志与臼杯相对位置,注意需要植骨和切除骨部位,第75页,髋臼模板测量,第76页,股骨假体模板测量,骨水泥,/,非骨水泥,形态,干骺端固定,/,干骺端骨干固定,/,骨干固定,大小,骨水泥厚度；适量松质骨,偏距,股骨颈截骨水平,第77页,股骨锉,假体,骨水泥幔,股骨假体模板测量,骨 水 泥,干骺端填充,干骺端骨干填充,第78页,髋臼模板测量取得髋关节中心和股骨模板测量取得髋臼中心间差距代表,肢体长度,和,股骨偏距,改变,股骨假体模板测量,第79页,肢体不等长,以前存在肢体不等长必须在手术前认识到，经过模板测量处理，假如不等长,3-4cm,，可经过手术处理,SMD(,髂前上棘至内踝距离,),骨盆,X,片,扫描片,第80页,64,岁，女性,右髋,DDH,术前肢体不等长,2 cm,第81页,手 术 技 巧,第82页,手 术 技 巧,入路,前外侧入路,后侧入路,髋臼假体,骨水泥,非骨水泥,股骨假体,骨水泥,非骨水泥,第83页,入 路 选 择,主要优点,主 要 缺 点,后方跛行少,报道较高脱位发生率,经粗隆,髋关节显露佳,骨不连,前外侧,脱位发生率低,跛行,(,外展肌愈合不佳或外展肌失神经支配,),第84页,病 人 体 位,真侧位,良好稳定性，预防骨盆倾斜,垫子预防皮肤和神经问题,第85页,预防性抗生素使用,在,手术切皮前,1,小时内,开始使用预防性抗生素,连续,2448,小时,首选,第一代头孢霉素,对过敏病人：其它覆盖革兰（）菌抗生素,第86页,前外侧入路,各种变异经臀中肌显露髋关节；髋关节从前方脱位,改良,Hardinges,外侧入路,第87页,前外侧入路,防止损伤臀上神经：距大粗隆 5 cm,第88页,后 侧 入 路,切口：与臀大肌纤维和股骨平行,保护坐骨神经,离断外旋短肌，用缝线标识,注意,旋股血管分支,（,股方肌,深部边缘）,Control,关节囊切口,帮助股骨向前方牵拉：,松解臀大肌肌腱,前方关节囊切除,第89页,第90页,后侧入路,臀大肌,第91页,手 术 技 巧,直接术中测量肢体：,在髋关节脱位前标识骨盆和股骨,股骨颈截骨必须参考术前计划水平,髋臼必须充分显露,预防臼杯位置不佳,第92页,手 术 技 巧,入路,前外侧入路,后侧入路,髋臼假体,骨水泥,非骨水泥,股骨假体,骨水泥,非骨水泥,第93页,骨水泥髋臼,保留横韧带,(,预防骨水泥向下漏出,),锉髋臼：,锉至髋臼窝底部,建立一个,出血软骨下骨,半球形,第94页,骨水泥髋臼,钻孔固定骨水泥,试装假体，注意标志,当骨水泥面团期置入,加压入孔,将臼杯牢靠地置于正确位置，直到骨水泥凝固,外展：,4045,前倾：,1025,第95页,非骨水泥髋臼,切除横韧带,锉髋臼,锉至髋臼窝底部,建立一个,出血软骨下骨,半球形,再髋臼锉上加压保持其位于中心,第96页,用尤其颗粒骨植骨囊性变或骨缺损,压配和,“,到达最低点”,(,顶部,和,周围,有良好骨接触,),加强固定,螺钉,spikes,or pegs,非骨水泥髋臼,第97页,非骨水泥髋臼,放螺钉安全区,第98页,手 术 技 巧,入路,前外侧入路,后侧入路,髋臼假体,骨水泥,非骨水泥,股骨假体,骨水泥,非骨水泥,第99页,股 骨 准 备,切除大粗隆内侧软组织,允许抵达梨状窝,防止内翻位,靠后方开髓,防止屈曲位,第100页,骨水泥股骨假体,防止过分扩髓保留松质骨利于骨水泥整合,股骨锉正确前倾(015),用股骨距修整锉修整股骨颈,试装复位,第101页,骨水泥股骨假体,当代骨水泥技术,髓腔塞,逆行填充,(,骨水泥枪,),脉冲,冲洗,骨水泥,加压,中置假体于骨水泥幔中,真空离心,第102页,骨水泥股骨假体,骨水泥逆行填充,中置器,髓腔塞,第103页,非骨水泥股骨假体,不一样假体设计用不一样技术,标准,靠本身强壮骨质坚强固定,坚强抗旋转稳定性,准确尺寸,假体太小,初始稳定性差,假体太大,术中骨折、劈裂,防止内翻,(,通常造成假体过小,)第104页,非骨水泥股骨假体,试装复位,检验以下关键点,髋关节稳定性,后方,:,屈曲，内收，内旋,“,睡觉位”,:,中度屈曲，最大内收,前方,:,伸直，外旋,假体撞击,肢体长度,直接测量标识,正位,X,片,软组织张力,第105页,切 口 缝 合,前外侧入路,仔细修复臀小肌和臀中肌至骨床,后侧入路,修复关节囊和外旋短肌,防止梨状肌张力过大（坐骨神经压迫）,第106页,护理和康复,术后护理和康复,第107页,术 后 护 理,早期活动,预防脱位,预防深静脉血栓形成,负重方案,第108页,床上训练和早期活动,第109页,防 止 脱 位,术前,与病人讨论和教育,向病人演示从椅子站起，以及上下床,大腿间置枕外展,6,周,(,尤其睡觉时,),依据手术入路防止内旋或外旋,第110页,深静脉血栓形成预防,华法令,:INR 1.5x 2.2x;16,周,低分子量肝素,普通肝素,阿司匹林,右旋糖苷,足部或小腿加压装置,最常使用,第111页,负 重,骨水泥,:,手术后即可部分负重,6,周 过渡至手杖,非骨水泥：普通情况下,6-8,周负重,依据个人标准和病人和手术情况选择马上负重或延迟负重,第112页,优点：,临床验证最为可靠材料,材料特征允许有各种设计,允许有微量形变,低成本,第113页,低磨损优点：,绝少产生骨溶解,用于更年轻病人,可使用大直径股骨头,不再担心形变,第114页,影响人工关节寿命问题,:,聚乙烯磨屑,:,0.02-0.2 mm,per year,20-100 mm3,per year,第115页,怎样处理问题,:,降低负重,增加负荷面耐磨性,:,陶瓷,-,陶瓷,金属,-,金属,高交链型超高分子聚乙烯,第116页,谢 谢,!,第117页,第118页,