ARDS同济医院ppt课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征某些进展华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科曾 邦 雄 自1967年 Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去的近30年中，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。因此对ARDS发病机制、早期诊断 和治疗的 研究依然是重 症医学的主攻方向。一、发病机制一、发病机制 全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。SIRS:(1)体温38 (2)心率90次/分 (3)呼吸20次/分 (4)白细胞1.2万 ARDS发病的三个阶段发病的三个阶段 *局部炎症反应阶段：*有限全身炎症反应阶段：介质入血 *SIRS/CARS失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护 自身破坏。目前研究主要关注于：目前研究主要关注于：（一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡在ARDS中的调控作用：PMNs对于机体抵御早期感染或损伤具有重 要作用，PMNs 凋亡是炎症过程中调节其数目和反应性的有效措施。凋亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长(生活周期8小时)，毒性产物和氧自由基产生增多，引起炎症部位损伤加重。Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋 亡延迟；凋亡率降低 *粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）*粒细胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-、IL-1、IL-6 这些介质对PMNs凋亡的抑制作用：延长PMNs生命周期 维持了白细胞的多种功能。（二）核因子B（NF-B）对ARDS细胞因子网络的调节：NF-B是能与多种基因启动子部位的B位点发生特异性结合并促进转录的蛋白质。NF-B通过影响一些细胞因子的转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-B的活化，可以防止细胞因子过度产生。ARDS病人NF-B活性显著增高 (1)细胞因子含有NF-B位点 (2)NF-B活化可使细胞因子过度表达 (3)ARDS病人NF-B活性显著增高 (4)通过基因转录而影响网络 因此，阻断NF-B活性（如IL-10、地塞米松等），防止细胞因子过度产生，有可能成为今后治疗的重要手段。（三）中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病中的作用：ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特性改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环的低灌注压、大流量、分 枝减少使得中性粒细胞在肺内大量聚集并导致组织损伤。ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原因 *肺循环具有低灌注压、大容量、分枝 少的特点。肺血管中性粒细胞含量较 其他部位大血管高4080倍。*中性粒细胞通过肺毛细血管时间延长；26s(212s)，红细胞12s。*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形，在5.3 m毛细血管变形时间延长。*硬化(rinidity)，变形性降低，体积增大 20100%。Drost用细胞通过分析仪研究脓毒血症病人 中性粘细胞流变学特性，这些细胞通过直径 为8um，长为20um微管所需时间延长（Na/H)。*粘附形成双联体。*幼稚粒细胞增加。ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理的进一步探讨，必将深化对ARDS病理生理的认识，并因此带来新的治疗途径。二、二、ARDS的诊断标准的诊断标准 1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）*重度的ALI即为ARDS 建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸衰竭并推荐统一诊断标准。ALI的诊断标准:1.急性起病；2.氧合指数 PaO2/FIO2300mmHg （40kPa）（无论是否使用PEEP）;3.正位胸片 示两肺斑片状阴影；4.PAWP 18mmHg（2.4kPa），或 无左房压力增高的证据。ARDS的诊断标准的诊断标准:ALI诊 断 标 准 基 础 上，氧 合 指 数PaO2/FIO2200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。ALI作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果:*可以对ARDS进行早期防治，从而改善治 疗效果，提高生存率；*由此而产生的标准应用于诊断高危因素的 ARDS病人，敏感性和特异性均较高，还可以排除不同的医疗条件对ALI和 ARDS诊断的影响。此标准与以往诊断标准不同之处在于：1）不考虑PEEP水平；2）不考虑是否使用机械通气。三、三、ARDS早期预测早期预测1.血清表面活性蛋白-A ARDS病 人 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明显增高。因此，血清SP-A可以作为预测ARDS发生的高危因素。2.抗IL-8/IL-8复合物 具有ARDS高危因素的病人中，BALF 抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS的 几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡的浓度呈正相关。因此可作为预测指标。3.HT156 ALI发病机理中，肺泡上皮屏障的损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成分。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，表明HT156可以作为肺泡上皮损伤的生化标记物，有助于预测ALI的发生。四、四、ARDS的治疗进展的治疗进展ARDS的病理生理改变 上皮 损伤 换气功能障碍 内皮 根据对ARDS发病机制的了解，目前ARDS的治疗包括两个方面：1）急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障；2）全身炎性反应综合征的处理，目标为纠正原发病，减少继发性全身损害。（一）呼吸支持 不当使用机械通气可能引起高压高容量肺损伤，加重ARDS进程。目前对呼吸支持有下面几个新的观点：1.通气治疗目标：保证氧供 排除CO2 减少呼吸负荷 2.通气效果评价 过去评价重点放在PaO2的改善上，现认 为组织供氧更为重要。任何影响心输出量的因素都可影响氧的运转。*PaO250mmHg（6.67kPa）*CI2.21/分/米2 为适宜的氧合标准。3.低气道压的维持 通过允许性高碳酸血症（pH=7.257.35）,防止机械通气引起直接肺损伤。*低潮气量（47ml/kg)+适度PEEP *最大肺泡跨膜压不能超过2530cmH 2O 4.肺泡重建 最佳PEEP：分流15%；PaO2/FIO2300mmHg；PaCO2-PetCO2差（动脉/呼气 末气体的CO2分压差）最小 5.适度的镇静措施：如异丙酚等（二）体外膜肺氧合 1.ECMO 期间，肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正 常的机会。2.血管内氧合器是 ECMO 研究领域最为革新的方法，其前景代表ECMO的发展方向。（三）（三）ARDS的免疫疗法的免疫疗法 细胞和分子生物的进展为免疫治疗开辟了新的途径，使得免疫疗法的研究成为近年的热点。主要包含下面三方面：1.抗内毒素抗体；中和内毒素活性 单克隆抗体 IgM 2.细胞因子抗体及拮抗剂；TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子抗体 3.效应细胞的抑制剂；白细胞粘附抗体 CD11/CD18单克隆抗体，己酮可可碱。（四）肾上腺皮质激素的应用（四）肾上腺皮质激素的应用 早期 ARDS早期已不主张使用，既不能促进病人生理参数的好转，也不能降低病死率。晚期 纤维增殖期 持久的过速炎症反应引起肺泡毛细血管屏障的再发损伤及纤维增殖的扩大化，成纤维细胞增殖及胶原蛋白沉积。Umberto临床实践证明：ARDS晚期使用后肺功能有一定恢复，但如何选择合适人群，诊断ARDS纤维增殖，以及排除已存在感染也是严重的问题。（五）、液体通气 Perfluorocarbonate,PFC 注入高氟溴碳（perflubron）至肺部，对充满高氟溴碳的肺部进行气体通气。高 氟溴碳可携带大量的氧和二氧化碳。单肺液体通气（六）、表面活性物质替代疗法 新生儿呼吸窘迫综合征（七）、营养代谢支持疗法 ARDS营 养 衰 竭 是 机 体 高 代 谢 与 营 养 缺 乏 共 同 作 用 的 结 果。由 炎 性 介 质 所 引 发，不 易 被 外 源 性 营 养 补 充 所 纠 正，故 称 为“自 身 吞 噬”（autocannibalism）。胃肠道营养支持 代 谢 支 持 强 调 支 持 代 谢 通 路，维 持 组 织 器 官结构和功能的完整。应用生长因子对增 合成代谢和逆转分解代谢反应有重要 作用。（八）、循环功能的支持 液体控制 白蛋白的应用（九）、感染控制（十）、原发病的治疗谢谢 谢谢