应用克氏针内固定联合微型外固定架治疗掌指骨关节内骨折.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 0 5-0 3刘井达，李建峰，张文桐，李海雷，王志梦，张涛，李冬梅，赵亮，赵民，李大村（北京市顺义区医院手足外科，北京1 0 1 3 0 0)摘要：目的探讨应用克氏针内固定联合微型外固定架治疗掌指骨关节内骨折方法与疗效。方法2017年1 月-2 0 2 2 年1 月，应用克氏针内固定联合微型外固定架治疗掌指骨关节内骨折50 例，均采用急诊或早期有限切开复位、克氏针内固定联合微型外固定架外固定治疗，4周拔出克氏针，6 周拆除外固定架，在康复师指导下行系统功能训练。结果50 例全部获得随访，随访时间3 1 8 个月，平均9个月，所有切口均一期愈合。骨折愈合4 8 周，平均5.8 周，患者末次复查X线片示骨折线消失，骨折愈合，关节面平整。所有患者愈合后均关节稳定，活动度协调，未出现脱位及半脱位，无感染及指体坏死病例,3 例（6%)出现轻度关节退变。末次随访采用美国手外科协会TAFS标准评定手指功能：优42 例，良6例，可2 例。TAM功能评分：优45例，良2 例，可3 例，优良率9 4%。结论应用克氏针内固定联合微型外固定架治疗掌指骨关节内骨折，操作简单，能最大限度地从不同维度纠正骨折力线，恢复关节面的平整，减少对关节周围结构的激惹，无需二次手术取出内固定装置，临床效果满意，值得推广应用。关键词：克氏针；微型外固定架；掌指骨关节内骨折doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.015Treatment of metacarpophalangeal fracture with internal fixation of Kirschners needle(Department of Hand Foot Surgery,Shunyi District Hospital,Beijing,101300,China)Abstract:Objective To investigate the treatment of metacarpophalangeal fracture with internal fixation ofKirschner wire and micro external fixator frame.Methods From January 2017 to January 2022,50 cases ofintra-articular fractures of metacarpal and phalangeal bones were treated with internal fixation of Kirschnerwire combined with external fixation of micro external fixator.Emergency treatment or early limited openreduction,internal fixation with Kirschner wires combined with external fixation with miniature externalfixator were used.Kirschner wires were removed at 4 weeks,the external fixator was removed at 6 weeks,and the system function exercise was conducted under the guidance of therapists.Results All 50 cases werefollowed up for 3-18 months(mean 9 months);fracture healing lasted 4-8 weeks(mean 5.8 weeks);allincisions healed in the first stage.After healing,all patients had stable joints with coordinated range of motionand no dislocation or subluxation.No infection or finger body necrosis was reported.Mild jointdegeneration occurred in 3 cases(6%).At the last follow-up,according to the TAFS criteria,42 cases weregraded excellent,6 good,and 2 fair.TAM function score:Excellent 45 cases,good 4 cases,fair 1 case.Conclusion The application of Kirschner wire internal fixation combined with external fixation of microexternal fixator in the treatment of metacarpal and phalangeal fractures is simple in operation,can maximizethe correction of fracture force lines from different dimensions,restore the joint surface flat,reduce theirritation to the structure around the joint,no second operation to remove the internal fixation device,theclinical effect is satisfactory,worthy of promotion and application.Key words:Kirschner wire;Micro external fixed frame;Intrarticular fracture of metacarpophalangeal bone收稿日期：2 0 2 3-0 2-0 6作者简介：刘井达（1 9 7 3-），男，副主任医师。205临床论著应用克氏针内固定联合微型外固定架治疗掌指骨关节内骨折and micro external fixatorLIU Jingda,LI Jianfeng,ZHANG Wentong,et al实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2:206掌指骨骨折是最常见的上肢骨折。Emmett和Breck通过1 1 0 0 0 例骨折统计显示，此类骨折占所有骨折病例1 0%，约7 0%的掌指骨骨折年龄介于1145岁 1,多为直接暴力所致。掌指骨关节内骨折由于是功能区部位，受到周围韧带、肌腱作用力的牵拉，会产生不同方向的移位，如果治疗不当，可能导致骨折畸形愈合、创伤性关节炎、关节疼痛、僵硬、功能障碍等骨折并发症,严重影响工作生活。顾玉东 2 提出手部骨折的治疗原则：尽量解剖复位，操作轻柔，复位细致，保护周围软组织及血供；固定可靠；早期功能训练。我院于2 0 1 7 年1 月-2 0 2 2 年1 月对50例掌指骨关节内骨折进行了克氏针内固定联合微型外固定架外固定治疗掌指骨关节内骨折，术后均获得了较为满意的疗效，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组50 例，男3 5例，女1 5例；年龄2 1 6 9 岁，平均45岁。骨折部位：掌骨头骨折1 5例，掌骨基底部骨折1 7 例，指骨骨折1 0 例，指骨基底部骨折8例。致伤原因：冲轧伤1 6 例，挤压伤1 2 例，碾轧伤9例,压砸伤6 例，摔伤5例，其他伤2 例。开放性骨折1 7 例，闭合性骨折3 3 例，开放性骨折合并不同程度的血管、神经、肌腱及侧副韧带损伤1 0 例。急诊一期手术2 8 例，择期手术2 2 例，手术时间1 7 d,平均3.5d。全部患者均对治疗方案知情并同意，本研究得到我院伦理委员会批准通过。1.2手术方法本组病例均采用仿德国HoffmannII微M系统，浙江保尔曼生物科技公司的高性能材料PEEK和碳纤维单杆微型外固定架，由独立双针一杆固定夹、杆一杆固定夹、2 孔钢针固定夹、碳纤维连接杆、骨牵引钢针组成。依照具体情况及手术方案，在掌骨或指骨骨折的近端和远端，跨关节分别将1 2 枚1.5mm骨牵引钢针穿过2 孔钢针固定夹，牵拉关节，纠正力线，调整合适张力，装上双针杆固定夹，用单碳纤维连接杆连接，复位骨折，调整位置锁紧螺栓，针一杆或双针杆固定夹可用2 孔钢针固定夹替换，最后，顺时针拧动螺栓将所有固定夹变向锁紧在同侧需要的位置。操作此微型外固定装置共需2 4枚骨牵引钢针即可。所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。患者取平卧位、患肢外展手术台，常规碘伏及酒精消毒术区，驱血后在气囊止血带控制下进行手术。开放性骨折应用肥皂液及双氧水刷洗手部，清除伤口内失活组织及污染物，适度延长创口；闭合性骨折均采用闭合性复位外固定架固定术。两种类型骨折均跨关节选择安全区避开血管、神经及肌腱的区域进行。C臂机透视下复位骨折，检查骨折复位情况，对于粉碎性骨折，指骨骨折于侧正中线取纵行切口，掌指骨折则于背侧取S形切口有限切开，采用撬拨复位。作者主张粉碎性骨块不过度复位，以纠正力线、恢复关节面平整为准则，对于骨缺损可采用自体骨、人工骨及骨水泥置入，根据骨折类型选择辅助性克氏针内固定，指骨骨折自骨折远心端两侧分别平行并垂直于指骨纵轴穿入两枚1.5mm骨牵引钢针，掌骨骨折自骨折远心端两侧分别平行于掌骨纵轴成45位自上向下斜形穿入两枚1.5mm骨牵引钢针，突破两层皮质遇落空感后停止，剪除克氏针至合适长度后尾端外露皮表，方便护理及拔针。安装外固定装置后C臂机透视下检查骨折端对位对线、关节间隙及骨牵引钢针是否在合适位置，术毕锁紧所有螺栓。1.3术后处理术后根据具体情况不使用或预防性使用抗生素24h，预防开放伤口及针道感染。定期门诊换药及外固定架针道酒精消毒，2 周拆线，4周后拍片复查拔出内固定克氏针，6 8 周拆除外固定支架，在康复师指导下行功能训练。所有切口均一期愈合，未出现针道感染。2结果本组病例均获3 1 8 个月随访，平均9 个月,所有切口均一期愈合。骨折愈合时间48 周，平均5.8周，末次复查X线片示骨折线消失，骨折愈合，关节面平整。所有患者愈合后均关节稳定，活动度协调，未出现脱位及半脱位，无感染及指体坏死病例，3 例（6%）出现轻度关节退变。末次随访采用美国手外科协会TAFS(Totalactive flexion scale)评分标准 3 评定手指功能：优42 例，良6 例，可2 例。根据TAM评定标准评分为：优45例，良2 例，可3例，优良率9 4%。典型病例：患者1 男，43 岁，右手冲轧伤后肿痛畸形，功能障碍1 h入院。诊断：右手第2 掌骨头粉碎性关节内骨折。入院后完善检查急诊行骨折有限切开克氏针内固定联合单杆非铰链微型外固定架外固定。术后8 周骨折临床愈合。末次随访功能评定为优(图 1-3)。患者2 男,2 4岁,右手砸伤后肿痛畸形,活动受限5h入院。诊断：右手中指中节指骨粉碎性关节内骨折。入院后冰敷抬高，减轻肿胀,择期手术治疗。术后1 0 周骨折临床愈合，末次随访功能评定为优（图4-6)。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2图1 术前X线片图4术前X线片3讨论掌指关节由球状的掌骨头和凹陷的近节指骨基底构成，属多轴性球窝关节，指间关节是由指骨头和指骨基底构成的滑车关节，掌指关节可以屈伸、收展和环转运动，而指间关节只能做屈伸运动，掌指关节及指间关节背侧伸肌装置是手指活动的传导结构，内固定物的置入不当可使伸肌腱腱帽因内容增加或止点受到压迫，导致伸肌腱无法滑动，强行牵拉功能锻炼使伸肌腱延长、松弛，加之内置物对伸肌腱长期的激惹易形成慢性炎症，肌腱脆性增大进而断裂，增加了再手术的风险。随着人们对手功能恢复的要求不断提高，良好的手功能以及尽早复工已是住院治疗的首要目的。但掌指骨骨折的治疗方法也各不相同，常用的方法有微型钢板、螺钉、克氏针等，多数无移位的稳定性骨折多采用传统的手法复位、石膏外固定保守治疗也能获得良好的效果。而掌指骨粉碎性关节内骨折，属于不稳定性骨折，手法复位石膏外固定不能持久维持固定形态，且制动时间长，局部卫生差，且被动限制了相邻关节的活动，不能早期功能训练；单纯的克氏针固定不够稳定，没有加压作用，骨折畸形愈合或不愈合率较高；钢板螺钉系统内固定坚强，可早期功能训练，但掌指骨关节内骨折的骨折块较小，固定时容易爆裂，使手术陷入被动，且二期需要取出内固定装置，增加了患者的治疗费用。因此，不当的治疗方式将导致手功能障碍，影响了生活质量 4-5。所以，选择合适的治疗方法尤为重要。作者认为单一的内固定方式对关节内骨折的固定能力有限，各有利，常不能涵盖所有类型的骨折，特别是掌指关节内粉碎不稳定性骨折，碎骨块血供不良，复位难度大，预207后效果差，患者满意度较低。于仲嘉、Pennig、陈山林、王华柱等 6-9 先后报道了微型外固定架对不稳定性手部骨折的固定作用，他们认为微型外固定架能加强手部骨折的可靠性，获得较高的稳定性，可早期行功能训练，促进手部的血液循环，提高骨折愈合的能力，加速了手功能的恢复，减少了并发症的发生。克氏针与微型外固定架优缺点研究较多 1 0-1 1,图2 术中X线片图3 术后X线片图5术中X线片图6 术后X线片而两者联合应用的互补性研究较少。因此本组50 例掌指骨关节内骨折患者均采用微型外固定架外固定联合克氏针内固定。结果发现，两者同时应用对开放污染重的骨折可以进行急诊终末固定或二期选择较为适宜的内固定，手术时机和方式更为弹性。微型外固定架因其损伤小、操作简易、固定时间短无需二次手术，降低了患者的痛苦和住院费用；微型外固定架的牵引下闭合复位或有限切开克氏针内固定，可以有效纠正畸形，恢复力线，保留关节间隙，避免术后手指僵硬，不对骨折周围软组织大范围剥离，保护了骨折端的血供，减少了术后粘连，使手指的功能得到了快速的康复,防止骨质疏松等并发症 1 2 。参考文献：1沃尔夫.田光磊，蒋协远，陈山林主译.格林手外科手术学 M.第6 版.北京：人民军医出版社，2 0 1 2.2 1 7-2 1 8.2顾玉东.如何治疗手部骨折；评AO微型钢板的应用价值 J.中华手外科杂志，2 0 0 2，1 8（2)：6 5.3 Ouellete EA,Freeland.Use of the minicondylar plate in-metacarpal and phalangeal fracturesJ.Clinical orth-opeadics and Related Research,1996,45(327):38.4】李晓阳，杨胜武，高伟阳.AO微型钢板螺钉与克氏针治疗掌骨骨折的比较研究 J.中华手外科杂志，2 0 1 4,3 0（1)：42-43.5刘世豪，王旭东，巫文强，等.闭合复位克氏针内固定治疗第5掌骨骨折 J.实用手外科杂志，2 0 2 0，3 4（1）：47-49.6于仲嘉，虞申，睦述平，等.微型单侧多功能外固定架在手外科的应用 J.中国修复重建外科杂志，1 9 9 5,9（4)：2 0 7-2 0 8.7 Pennig D,Gausepoh T,Mader K,et al.The use of minimallyinvasive fixation in fracturses of the hand the minifixtir conceptJ.Injury,2000,31(1):102-112.8陈山林，田光磊，田文，等.微型外固定系统在手部骨折中的应用J】.中华骨科杂志，2 0 0 4，2 4（8)：46 9-47 3.9王华柱，田文，田光磊，等.有限外固定结合微型外固定架治疗手部骨折J.中华手外科杂志，2 0 0 6，2 2（4）：2 1 9-2 2 0.10林泽金，张振伟，邓雪峰，等.微型锁定钢板螺钉与克氏针治疗闭合性掌骨骨折的疗效分析 J.实用手外科杂志，2 0 2 2,3 6(2):191-194.11程二林，刘彦士，蔡飞宇，等.可调式微型外固定架结合克氏针有限内固定治疗开放性近节指骨骨折伴掌指关节脱位 J.实用手外科杂志，2 0 2 2，3 6（1)：1 4-1 8.12 Chids S,Mann T,Dahl J,et al.Differences in the trea-tment of distal radius fractures by hand fellowshiptrained surgeons:a study of ABOS candidatedata Jl.JHand Surg Am,2017,42(2):91-97.