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AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期急性缺血性卒中的早期治治疗指南指南 20132013年版年版宿州市立医院钟平1.AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治急性缺血性卒中的早期治疗指南指南 20132013年年版版l急性缺血性卒中的急诊评估及诊断lA.急诊分诊和初步评估l1.病史l2.体格检查l3.神经系统检查及卒中评分l4.神经科医生会诊l5.诊断性辅助检查l6.心脏检查2.AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治急性缺血性卒中的早期治疗指南指南 20132013年版年版l 是否是否为缺血性缺血性脑卒中？卒中？lA：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。3.lB：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变lC：颅脑CT排除出血性脑卒中。4.l诊断依据：l符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒中。5.AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治急性缺血性卒中的早期治疗指南指南 20132013年年版版l根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应：l完成诊断性辅助检查，进行评估。l所有患者：l平扫脑CT或脑MRIl血糖氧饱和度血清电解质/肾功l全血计数，包括血小板计数*心肌缺血标志物凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）*活化部分凝血激酶时间*l心电图l入选患者:l凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂）6.AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l肝功能l毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验l动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）7.AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l早期诊断：脑和血管成像lA.脑实质影像学l1.脑平扫CT和增强CTl2.脑MRIlB.颅内血管影像学l1.CTAl2.MRAl3.TCDl4.DSAlC.颅外血管影像学l1.颈动脉多普勒超声l2.CTAl3.MRAl4.DSAlD.灌注CT和MRI8.treatmentl溶栓？OR 降纤、抗血小板？9.溶栓时间窗l建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平A）10.Whetherthrombolysisl在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件l入选标准l诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。l在开始治疗之前症状发生3h。年龄18岁l排除标准：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术。l血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）。活动性内出血11.排除条件l急性出血素质，包括但不限于血小板计数100000/mm3100109/L。l最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR1.5或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）l血糖浓度50mg/dL（2.7mmol/L）。lCT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）。l相对排除标准：l最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神神经经系系统统症状症状轻轻微或快速自微或快速自发缓发缓解解l妊娠；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14天内大手术或严重创伤；最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。12.发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件l入选标准l诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。l在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间。l相对排除标准l年龄80岁l严重卒中（NIHSS25）l口服抗凝剂，无论INR数值为何l同时具有糖尿病史和缺血性卒中史13.具体治疗原则一般处理1、吸氧与呼吸支持2、心脏监测与心脏病 变处理 3、体温控制 4、血压控制 5、血糖控制 6、营养支持 特异性治疗1、溶栓2、抗血小板3、抗凝4、降纤5、扩容6、扩张血管14.一、一般治疗l1、吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持 l 如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）l非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（类，证据水平B）。（与以前的指南相同）l急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气l（I类，证据水平C）（与以前的指南相同）l2、心心脏监测与心与心脏病病变处理理 l建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）l）15.l3、体温控制体温控制 l发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I类，证据水平C）。l（与以前的指南相同）16.l4 4、血、血压控制控制l推荐意推荐意见：（1）可行溶栓治疗的，溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg（与以前的指南相同）。l （2）对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg才使用降压药（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）l （3）以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）。17.AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l5 5、血糖控制、血糖控制l 推荐意推荐意见：（l）有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140180mg/dL（7.810.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）l2）急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60mg/dL（2.8mmol/L）应该治疗（I类，证据水平C），以达到正常血糖为目标。18.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010l6、营养支持l推荐意推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管、鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa类，证据水平B）。在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒中发病后2-3周内，优先选择鼻胃管是合理的。（a类，证据水平B）。l常规使用营养补充品并未发现获益（类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）19.二、特异性治疗l（一）、改善脑血循环l1、溶栓l2.抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予1.推荐在卒中后2448h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（Il类，证据水平A）。（与以前的指南相同）l急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d）l2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（b类，证据水平C）。需要进一步的研究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性。（对以前的指南有修订）l3.不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗24h内的辅助治疗（类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）20.l（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B 级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。21.3、抗凝l推荐意推荐意见：l1、治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（类，证据水平A）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，证据水平A）。（与以前的指南相同）l2、不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险。（类，证据水平A）。（与以前的指南相同）l3.不建议在静脉rtPA后24h内开始抗凝治疗（类，证据水平B）。（与以前的指南相同）l22.l4降纤：脑梗死超早期12小时内，首次510u，以后隔日5u，总量1520u。脑梗死12小时后，血浆纤维蛋白原浓度在2.0g/L以上者，也可使用，每次5u，隔日一次，总量15u（具体用量根据复查凝血四项中纤维蛋白原浓度而定，血浆纤维蛋白原浓度小于1.3g/L，应终止给药）23.5、扩容容l1、用大剂量白蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用性尚未明确，需要进一步的有效性证据（b类，证据水平B）。（新建议）l2目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b类，证据水平B）。这些装置应当在临床试验中应用。（新建议）l3.药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。l4.不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性卒中（类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）24.AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l（二）、神经保护 l1.依达拉奉：在肾功能正常的情况下给予100mlNS+依达拉奉30mg静滴bid 14天l2.胞二磷胆碱：待病情稳定后给予75mg静滴25.急性期并发症处理lDVT和肺栓塞l排尿障碍l肺炎l吞咽困难l癫痫l出血转化l脑水肿与颅内压增高26.三、急性期并急性期并发症的症的处理理l急性神经并发症的治疗lA.缺血性脑水肿l1.脑水肿的内科治疗l2.减压手术lB.出血转化lC.痫性发作lD.姑息治疗27.AHA/ASA Guideline2013版l1.大面积梗死患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，采取措施减少水肿风险、密切监护患者神经功能恶化征象（I类，证据水平B）。应当考虑将存在恶性脑水肿风险的患者早期转运到有神经外科专家的医院。（对以前的指南有修订）l2.小脑梗死有占位效应时，减压手术能够有效预防和治疗脑疝和脑干压迫（I类，证据水平B）（对以前的指南有修订）l3.用减压术治疗恶性大脑半球水肿有效，可能因此挽救生命（I类，证据水平B）。高龄和年龄/家庭预期可获得的功能状态可能影响手术决策。（对以前的指南有修订）l4.缺血性卒中继发急性脑积水，脑室置管引流有用（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）28.（二）、癫痫l推荐意推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，C 级证据）。（2）孤立发作 1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（级推荐，D 级证据）。（3）脑卒中后23 个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。29.（四）、吞咽困难l推荐意推荐意见：（1）建议在患者进食、饮水、服药之前评价吞咽功能（I类，证据水平B）。（2）无法经口进食固体或流质的患者，在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒中发病后2-3周内，优先选择鼻胃管是合理的（a类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）30.（5）感染l发生肺炎或泌尿道感染的患者，应接受合适的抗生素治疗（I类，证据水平A）。l常规使用预防性抗生素尚并未发现获益（类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）31.请各位各位专家批家批评指正指正Thanks32.