关节镜下空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折.doc

www.CRTER.org陈维东.关节镜下空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折关节镜下空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折陈维东(盐城市第三人民医院骨科，江苏省盐城市 224001)文章亮点：比较关节镜下应用空心螺钉(n=25)与缝线(n=21)内固定治疗胫骨髁间棘骨折的效果，得出空心螺钉治疗胫骨髁间棘骨折比缝线有利于胫骨髁间棘骨折恢复的结论，提供临床同仁借鉴。关键词：骨关节植入物；骨科植入物；关节镜；胫骨髁间棘骨折；空心螺钉；缝线；内固定；Lysholm评分；疗效主题词：骨折；关节镜；内固定器；缝线；骨钉摘要背景：胫骨髁间棘骨折临床目前多用关节镜下手术治疗，但其固定方法目前尚有争议。目的：比较关节镜下应用空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折的临床疗效。方法：收集盐城市第三人民医院自2010年6月至2013年1月收治的46例胫骨髁间棘骨折患者，根据患者意愿及医师建议分为空心螺钉组(n=25)和缝线组(n=21)，分别在关节镜下行空心螺钉与缝线内固定。结果与结论：空心螺钉组与缝线组胫骨髁间棘骨折患者固定后Ikeuchi膝关节评分优良率差异无显著性意义 (P 0.05)，但空心螺钉组患者固定后功能训练时间明显比缝线组短(P 0.05), but the functional training time in hollow screw group was significantly shorter than that in suture fixation group (P 0.05). Hollow screw treatment under the arthroscopy is better than suture fixation in treatment of intercondylar eminence fractures of the tibia. Subject headings: fracture; arthroscopy; internal fixator; suture; bone nailsChen WD. Hollow screw and suture fixation for treatment of tibial intercondylar eminence fractures under arthroscopy. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(52):9017-9022. 3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf233850830 引言 Introduction胫骨髁间棘骨折是一种膝关节多发性骨折，属关节内骨折，多见于儿童运动损伤或者成人机械性损伤1-9，发病率较高，占前交叉韧带损伤的14%10-19。胫骨髁间棘骨折患者常发生髁间棘骨折撕脱的骨折块上移至髁间窝，且骨折上移明显时顶挤髁间出现顶部撞击，除影响膝关节伸直外，还会导致前交叉韧带松弛，关节稳定性差等问题20-21。骨折后前交叉韧带功能丧失，外侧半月板前角损伤，膝关节的稳定性受到严重影响，前交叉韧带松弛，会出现前交叉韧带缺失的症状，需手术进行治疗来恢复膝关节功能。如没有准确及时的给予处理，患者还可能会出现创伤性关节炎。临床目前多用关节镜下手术治疗胫骨髁间棘骨折，其疗效确切22-23。关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折属于微创手术，痛苦小，治疗后反应较小，具有切口小的优势，可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状；并发症相对较低；基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，减少术后粘连的机会患者易于接受24。术后有效的固定对患者的康复十分重要。但是固定方法的选择，目前尚有争议。目前临床常用的固定方式的选择不一，主要有钢丝固定、克氏针固定、螺钉包括金属螺钉或可吸收螺钉固定、缝线包括可吸收缝线或不可吸收缝线缝合固定等25。克氏针固定后需将针尾埋于皮下，固定后无法行膝关节的早期功能锻炼，无法行早期功能训练，有利于患者的恢复且增加了关节感染的风险。克氏针固定容易导致骨折块切割断裂及固定不牢固等，且克氏针固定时可能松动旋转移位，达不到防止骨折块旋转的作用，骨折块出现畸形愈合，导致关节面不平整，且重者亦会导致前交叉韧带功能丧失26-27。传统的金属螺钉固定强度效果确切，且在骨折块小、粉碎时不适宜行螺钉固定，发生并发症的因素增多，而空心螺钉可以避免进入关节腔或者使用偏心螺钉使骨折端获得加压，钉固定骨折块，固定牢固，手术用时短，有利于患者早期进行功能训练，以利于患者的术后康复28-29。因此实验拟比较关节镜下应用空心螺钉与缝线内固定在治疗胫骨髁间棘骨折临床疗效。1 对象和方法 Subjects and methods设计：临床同期非随机对比观察。时间及地点：实验于2010年6月至2013年4月在盐城市第三人民医院骨科完成。对象：收集盐城市第三人民医院骨科自2010年6月至2013年1月收治的胫骨髁间棘骨折患者。诊断标准：参考文献30，经病史、临床表现、X射线、MRI 检查诊断为胫骨髁间棘骨折。纳入标准：经病史、临床表现、X射线、MRI 检查诊断符合诊断标准。排除标准：合并其他损伤。最终纳入46例胫骨髁间棘骨折患者，其中男27例，女19例；年龄20-58岁，平均(35.63.1)岁；Megers和Mckeever分型型24例，型22例31。型：伤口长度大于1 cm，软组织有轻度损伤，损伤面积较大，伴有中度感染，未形成组织瓣。型：软组织损伤面积大，涉及皮肤、血管、肌肉、神经。伴重度感染。左膝28例，右膝18例；合并半月板损伤7例，内侧6例，外侧1例，侧副韧带损伤1例。手术距受伤时间3-7 d，平均(3.50.6) d。所有患者临床表现为不同程度的膝关节疼痛、肿胀、伸屈不利，X射线片见髁间棘分离或“吊桥样”改变。患者均有明确的外伤史，局部肿胀，疼痛、压痛，可触及骨擦，骨性功能障碍，致伤原因：道路交通伤36例，砸伤3例，运动伤5例，坠落伤2例。46例患者按照患者意愿及医师建议分为空心螺钉组(n=25)和缝线组(n=21)。治疗方案获得所有患者及家属的书面知情同意。材料：钛合金空心钉，由中空骨钉及垫圈组成，其中螺钉结构为空心，采用Ti6Al4V钛合金合成，购自亚太医疗器材科技股份有限公司，医疗器械许可证号：国食药监械(许)字2005第3460041号。双股PDS线，成分为聚二氧六环酰胺，购自Johnson International c/o European Logistics Centre，医疗器械许可证号：YZB/BEL 4087-2008。方法：关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折：给予硬膜外麻醉，常规膝前内、外侧入路进行关节镜检查和器械操作。大腿根部上气囊止血带。术中对关节腔逐步进行探查，生理盐水清除关节腔内陈旧积血，确定半月板、韧带、软骨的损伤程度，同时给予适当处理；切除黏膜韧带及部分脂肪垫、滑膜和膝横韧带，清除断端骨块及瘀血，充分暴露骨折块及骨床。关节镜下(德国 Richard Wolf GmbH公司；进口产品注册标准：YZB/GEM 0881-2005)将膝盖弯曲60角，进行复位。空心螺钉组经髌旁或髌下内侧入路打入导针。旋入钛合金空心钉，长度为30-40 mm，根据骨折块大小选择1枚或者2枚。旋入螺钉于后关节镜下屈伸膝关节，观察骨折牢靠固定与否。缝线组自硬膜外穿刺针引入1束双股PDS线，缝线自骨块两边的骨隧道内引出；自关节镜的外侧入路经交叉韧带穿入1束双股PDS线，在胫骨结节内下方将2束缝线分别打结固定。关节镜下观察韧带张力良好、骨折块稳定后，缝合伤口，术后10-14 d伤口拆线。术后功能训练：术中固定良好的患者，术后第2天开始行膝关节主、被动伸屈训练，用支具固定在完全伸膝位，部分负重进行下地行走、股四头肌等长收缩训练、髌骨内推锻炼。膝关节渐进活动度锻炼。术后第三四周开始膝关节渐进活动度锻炼，直腿抬高锻炼，本体感觉锻炼。第五六周开始膝关节活动度超过120训练，6周后去除支具开始灵活性锻炼。存在关节腔积液者，于术后择期行关节腔穿刺抽液，抽液给予弹力绷带加压包扎。术后48 h拔除引流管。治疗效果评价：参考Ikeuchi膝关节评分标准20，优：关节无弹响、交锁和疼痛，活动不受限；良：关节无弹响、交锁，偶有运动时轻微疼痛，活动不受限；一般：可有弹响，运动时轻中度疼痛，活动不受限；差：无进步甚至变恶化。固定后8个月评价2组患者的治疗效果，并记录两组患者开始进行功能训练的平均时间，时间越晚代表患者功能恢复越差。主要观察指标：空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折的效果。统计学分析：采用SPSS17.0软件(北京酷摩信息技术有限公司)进行统计学处理，计量资料用x(_)s表示，采用t 检验，计数比较采用轶和(2)检验，以P 0.05)，见表2。表2 关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折的效果Table 2 Comparison of curative effects of hollow screw and suture fixation under arthroscopy for the treatment of tibial intercondylar eminence fracture n(%)注：关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折的效果差异无显著性意义。Ikeuchi 膝关节评分空心螺钉组(n=25)缝线组(n=21)优20(80)18(86)良 3(12) 2(10)差2(8)1(5)2.3关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨患者开始进行功能训练时间 关节镜下缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折的患者开始进行功能训练时间显著长于空心螺钉治疗的患者(P 0.05)，见表3。表3 关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折开始进行功能训练时间Table 3 Comparison of functional training time of hollow screw and suture fixation under arthroscopy for the treatment of tibial intercondylar eminence fracture (x(_)s, d)组别n功能训练时间空心螺钉组25 2.50.4a缝线组215.60.8注：空心螺钉组患者功能训练时间明显缩短。2.4 不良反应 关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折的患者固定后均未出现伤口、关节的感染，无皮肤坏死或创口的延期愈合，未出现小腿骨筋膜室综合征，无畸形愈合、骨不连发生，骨折处无明显骨赘形成，无髁间窝撞击症。3 讨论 Discussion胫骨位于皮下浅表层，肌肉组织较少，因此在外力的作用下，极易在外力撞击下受到损伤，而出现骨折，而骨折部位也极易穿破皮肤成为开放性骨折。且胫骨下段血供不足，骨折发生后易伤处感染、骨折不愈等并发症31-34。胫骨髁间棘是发生于膝关节内的骨折，前交叉韧带撕脱受损，关节移位明显，常会导致前交叉韧带失效，未复位的骨折块导致伸膝时髁间窝撞击，导致伸膝功能受限，影响膝关节的正常功能，存在踝关节疼痛及不稳症状，生活质量受到明显影响35-39。引发固定后并发症的原因尚不十分明确，可能与周围韧带及软骨的损伤被有关。新鲜的胫骨髁间棘骨折若漏诊或治疗不及时或治疗不当将演变为陈旧性骨折，易发生骨块吸收，韧带挛缩，对治疗造成困难，所以一旦诊断应早期治疗，避免发展为陈旧性骨折40。Mckeever分型为型患者临床一般给予保守治疗，对于，型骨折患者，则需通过手术进行解剖复位内固定，促进膝关节功能恢复。传统的膝关节切开手术，手法复位、石膏固定以及骨牵引，创伤较大，难以处理合并交叉韧带及半月板的损伤，损伤膝关节周围封闭的软组织环境，从而影响关节的稳定性，容易出现再损伤41。虽然也能有效进行复位及固定，但因为手术损伤大，固定后恢复所需时间较长，影响膝关系的功能恢复42。关节腔间隙小，操作空间窄小，直视下不易看清楚，应用关节镜则可直视下复位骨折块，关节面骨折不易复位。传统手术治疗时，直视下手术切口大，且在术中需强行翻转踝关节，损伤胫腓前后韧带，易导致踝关节功能恢复障碍；而透视下复位因关节软骨不显影，术中无法清晰了解关节内骨折的整体情况，对于损伤无法清晰分析，而无法精准地整复关节面，如果出现骨折块压缩、骨折块对位不良等，易出现创伤性关节炎。近年微创技术应用于胫骨髁间棘手术中，实验纳入的患者均在关节镜下行手术治疗，关节镜辅助技术下可直视复位，手术切口要小于对照组关节镜下视野好，能对整体的关节面情况和相关损伤进行了解，提高了诊断正确率。总之，在关节镜下手术创伤小，固定用时短，固定后康复快，固定中切口小、固定后感染率和并发症发生率低安全性好23, 43-45，同时在镜下可以发现游离的碎骨片和合并的半月板、软骨损伤，以便及时处理46-48。胫骨骨折的治疗方法基本以手术为主，本次实验参照Ruedi修复胫骨损伤的四部方案进行，首先进行腓骨重建，恢复腓骨长度。恢复关节面平整性，重建胫骨远端关节面，固定中应用了小克氏针固定。固定中内外侧切口不超过7 cm，胫骨内侧用钢板支撑内固定。对于伴有骨缺损者，移植填充，填充特可用自体髂骨。由于现在没有一种固定方法是可靠的并且适用于开放骨折的治疗因此临床上胫腓骨开放性骨折的治疗方法主要有外固定和内固定两种方式41。外固定疗效确切，但是固定后需较长时间固定，且固定的范围较大，螺钉易松动。长时间的外固定，固定切口相对较长且全层达骨膜对骨折局部显露较广泛，骨膜剥离较多，导致关节僵硬、肌肉萎缩、易感染等，对骨折愈合影响较大49。胫骨髁间棘骨折内固定的方法主要包括钢丝固定、可吸收钉、克氏针、不可吸收缝线以及空心钉固定等。钢丝固定临床应用较广泛，使其形成一个稳定的整体结构，从而确保了内固定的稳定，减少了骨折再移位的可能性。锁定钢板使固定与骨骼之间留有一定的空隙，这种空隙的存在减轻了钢板对骨折区域血管的压迫，改善了胫骨骨折区血供不足的缺陷，而有利于恢复。术中无需准确塑形，避免了对骨膜的广泛剥离，减轻软组织损伤50-51。具有固定牢固不易移动的优势，但是钢丝定方法较繁琐，固定中处理时间长，且钢丝坚硬具有切割效应，易切割骨块及韧带，影响患者术后的恢复52-59。可吸收钉强度较弱，且不易旋转，术后可以早期康复锻炼，但对粉碎性骨折及骨块较小的骨折不适用。内固定成功率低。克氏针针尾置于皮外，固定不稳定，易引起关节内感染，且需外固定保护6周以上60-62。缝线固定避免了螺钉置入时拧碎骨块，当骨块较小时，固定缝线靠后时可能出现骨块前缘翘起、缝线固定松脱等。目前空心螺钉与缝线内固定在治疗胫骨髁间棘骨折中应用较广泛46, 63-65。空心螺钉需要调整螺钉角度，以避免进入关节腔或者使用偏心螺钉使骨折端获得加压，钉固定骨折块，固定牢固，手术用时短，有利于患者早期进行功能训练66，但是此种方法较适用于骨折块完整的患者。因为空心钉存在着的拧入深度不易控制，拧的太浅，则稳定性差，且术后螺帽在伸膝时撞击髁间窝67-70。太深则易导致压碎性骨折。因此老年骨质疏松的患者不适宜。近年缝线抗拉质量有很大改善，在强度方面可与钢丝媲美71-73。强度大稳定性更好，缝线压于骨块上固定，减小对骨块和韧带的切割，增加了线与骨块的接触面，即通达到骨块的固定效果，同时减少对半月板、软骨损伤的损伤74。胫骨髁间棘撕脱骨折发生后，需尽早在关节镜下行手术治疗，如治疗不及时会导致骨折块本身及其前交叉韧带松弛，膝关节不稳，影响关节功能的康复75-77。由于髁间棘撕脱骨折较为特殊，对于粉碎性或马尾状撕脱骨折，需综合给予治疗。关节内无游离骨块，骨折碎块大部分与前交叉韧带胫骨侧止点相连者，应用缝线固定与空心螺钉均可。实验结果表明，此2种方面对于临床治疗的优良率、及功能恢复均无显著性差异，但是功能训炼时间比较，空心螺钉组显著低于缝线组。功能训练时间短，有利于避免关节面不平整与膝关节负重力线的改变及关节挛缩粘连等后遗症。表明空心螺钉内固定，更有利于患者的康复，与既往研究结果一致78-81。但是样本量较小，且没有对患者进行长期随访，因此还有待于进一步的研究。作者贡献：由第一作者对实验进行设计、实施及评估。 利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。伦理要求：实验经盐城市第三人民医院伦理委员会批准，并得到所有患者及家属的书面知情同意。学术术语：胫骨髁间棘骨折-主要指前交叉韧带附着点骨折，可造成膝关节不稳，若不及时治疗将导致关节软骨、半月板继发损伤退变的情况的发生。作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。4 参考文献 References1 Lafrance RM, Giordano B, Goldblatt J, et al. 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