液体治疗在危重患者中的思考.ppt

液体治疗在危重患者中的思考血压千岁 容量万岁病例分析：31岁，女性，双胎妊娠，珍贵儿，孕35+3周，重度子痫前期，低蛋白血症，剖宫产术后半小时，频发室性早搏，频发咳嗽，拟入住ICU。腰硬联合麻醉下剖宫产术，手术顺利，术中出血500ml，输液约500ml，尿量400ml，血压100/70mmHg。T：35.6，P103次/分，R：18次/分BP：105/65mmHg 神志清，畏寒伴寒战，口唇发绀，四肢末梢皮温低，心肺听诊无异常，子宫收缩差。询问术中血压，术中血压基本正常，未给予降压药物应用。动脉血气分析：患者未诉胸闷、呼吸困难。心电图：血压？乳酸？病情演变：入ICU半小时产后出血量50ml。入ICU1小时产后出血量250ml。产科和介入科急会诊1小时后患者双侧子宫动脉介入栓塞后，补液达1500ml，患者血压上升至术前血压、四肢末梢温暖。可见，该患者入ICU时血容量已经不足，血压下降。怎么看待血容量与血压的关系呢？血压的影响因素血压阻力=灌注压血压的影响因素：1.每博输出量.2.心率.3.外周阻力.4.主动脉和大动脉管壁的弹性.5.循环血量和血管容积.由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量 对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的 情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病 人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而 又能避免它潜在的危害？危重病人容量管理是每一个ICU医生面临的挑战！普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用 药的载体 危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失 液体治疗是为了 维持内环境稳定危重病患者的容量不足的原因发热创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态容量不足液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少脓毒症 脓毒症是脓毒症是机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成 严重威胁。2001年，Rivers提出：实施EGDT，可使感染性休克病人 的死亡率由 46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被广大 ICU 医生所接受，并在临床实施 EGDT即6小时内使病人的以下指标达标：CVP（中心静脉压）维持8-12mmHg MAP（平均动脉压）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr ScvO2（中心静脉氧饱和度）70%Rivers E et al.N Engl J Med.2001;345:Rivers E et al.N Engl J Med.2001;345:1368-77.1368-77.液体复苏脓毒症血管扩张外周血管池扩张组织间隙水肿毛细血管通透性增加有效循环血容量减少前负荷下降心室舒张压下降每搏输出量下降心输出量下降组织灌注不足液体复苏当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starling）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。液体复苏目标：最佳心室舒张末容积最佳收缩力SV、CO、DO2增加改善组织灌注。开放性液体复苏限制性液体复苏脓毒症液体管理存在争议20042004指南指南VSVS20082008指南指南VSVS20122012指南指南晶体晶体vsvs白蛋白白蛋白vsvs羟乙基淀粉羟乙基淀粉目标目标MAPMAP高高vsvs低低“湿湿vsvs干干”EGDT是脓毒症治疗指南的核心 1C推荐新的时代（Sepsis3.0）近年众多发表在权威杂志发表了多篇文章对近年众多发表在权威杂志发表了多篇文章对 EGDT EGDT 的地位提出了挑战。脓毒症指南工作组对的地位提出了挑战。脓毒症指南工作组对原有的集束化治疗（原有的集束化治疗（BundleBundle）也进行了修定）也进行了修定,其本其本质在于质在于强调通过多种方法实现对患者器官功能的强调通过多种方法实现对患者器官功能的全面评估全面评估,通过多元的措施达到监测与指导治疗的通过多元的措施达到监测与指导治疗的目的目的。早期开放性液体复苏降低病人病死率 N EngI J Med 2001;345:1368-1377 中国中国中国中国8 8 8 8个个个个ICUICUICUICU的的的的314314314314例严例严例严例严重全身性感染患者，重全身性感染患者，重全身性感染患者，重全身性感染患者，EGDTEGDT治疗治疗治疗治疗28282828天病死率天病死率天病死率天病死率下降下降下降下降17.7%(17.7%(17.7%(17.7%(存活率存活率存活率存活率75.2%vs.57.5%,p=75.2%vs.57.5%,p=75.2%vs.57.5%,p=75.2%vs.57.5%,p=0.001)0.001)0.001)0.001)液体复苏：The more，the better？NO!“O Lord,methought what pain O Lord,methought what pain it was to drown,what dreadful it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears!noise of waters in my ears!What sights of ugly death What sights of ugly death within my eyes!”within my eyes!”天哪，天哪！我好像深感淹没水天哪，天哪！我好像深感淹没水中之苦；浪涛声在耳朵边想着，中之苦；浪涛声在耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！死亡怪状！查理三世2012脓毒症指南-ARDS的容量管理 对于全身性感染诱发对于全身性感染诱发ARDSARDS患者，如果没患者，如果没有组织低灌注的证有组织低灌注的证据，推荐采用保守据，推荐采用保守的输液策略的输液策略(1C)(1C)WiedemannWiedemann等发表等发表的一项的一项FACTTFACTT研究比研究比较了较了10001000例急性肺例急性肺损伤（损伤（ALIALI）患者按）患者按预先制定的方案分预先制定的方案分别予以开放性或限别予以开放性或限制性液体管理策略。制性液体管理策略。过度液体复苏增加病人病死率前瞻性，多中心，观察性研究芬兰17个ICU，2011年9月1日2012年2月1日搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系液体过负荷：累计液体积聚量大于体重10%。液体积聚量与病死率正相关过度液体复苏损伤肾功能过度液体复苏损伤肺及腹腔 结论：液体正平衡阻碍机械通气患者的脱机结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。何去何从？开放性液体复苏限制性液体复苏时机把握急性炎症损伤全身炎症反应综合征微循环障碍分布性休克：落潮期脏器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性进一步增加涨潮期-液体重分布6小时48-72小时开放性液体复苏限制性液体复苏脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性的重要性研究对象是研究对象是研究对象是研究对象是212212212212例脓毒症休克合并例脓毒症休克合并例脓毒症休克合并例脓毒症休克合并ALIALIALIALI患者患者患者患者早期充分的液体复苏早期充分的液体复苏早期充分的液体复苏早期充分的液体复苏定义为：保证定义为：保证定义为：保证定义为：保证CVPCVPCVPCVP大于大于大于大于8mmHg8mmHg8mmHg8mmHg情况下，应用血管加压情况下，应用血管加压情况下，应用血管加压情况下，应用血管加压素素素素6 6 6 6小时之内，给予小时之内，给予小时之内，给予小时之内，给予20ml20ml20ml20ml每公斤体重的液体复苏每公斤体重的液体复苏每公斤体重的液体复苏每公斤体重的液体复苏后期保守液体管理后期保守液体管理后期保守液体管理后期保守液体管理（CLFMCLFMCLFMCLFM）的定义是在感染性休克发病后）的定义是在感染性休克发病后）的定义是在感染性休克发病后）的定义是在感染性休克发病后7 7 7 7天内至少连续天内至少连续天内至少连续天内至少连续2 2 2 2天的液体负平衡天的液体负平衡天的液体负平衡天的液体负平衡Chest.2009;136:102-109Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331338 The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockConclusions:Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes.评估病人容量1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注5.皮肤灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.ScvO211.混合静脉PCO2评估血管内容量1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压3.右心室舒张末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数 评估容量反应性1.容量负荷试2.收缩压变异3.SVV,PPV4.脉搏变异指数5.被动抬腿试验6.心脏彩超：下腔静脉变异度评估补液风险灌注不足？水肿？正确液体复苏四部曲1.Does this patient have aduquate organ perfusion?评估病人容量1.1.平均动脉压平均动脉压 2.2.尿量尿量3.3.精神状态精神状态 4.4.毛细血管灌注毛细血管灌注5.5.皮肤灌注皮肤灌注 6.6.四肢厥冷四肢厥冷7.7.大腿和膝盖温差大腿和膝盖温差 8.8.血乳酸血乳酸9.PH9.PH值、值、BEBE、HCO3-HCO3-10.ScvO210.ScvO211.11.混合静脉混合静脉CO2CO2分压分压2.What is this patientintravascular volume？临床表现临床表现 浓缩尿液浓缩尿液 低血压低血压 心动过速心动过速 1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压 3.右心室舒张末期容积 4.左心室舒张末期容积 5.下腔静脉直径 6.胸腔内血容量指数 7.心脏舒张末期总容积指数 评估血管内容量3.Is this patient volume responsive?评估容量反应性1.容量负荷试验2.收缩压变异度3.SVV,PPV4.脉搏变异指数5.被动抬腿试验6.心脏彩超：下腔静脉变异度?4.Does this patient have tissue edema?评估补液风险脑水肿肺水肿腹腔间隔室综合征其它重视不足严重脓毒症在非冠心病严重脓毒症在非冠心病ICUICU死亡率最高死亡率最高严重脓毒症的死亡率等同于严重脓毒症的死亡率等同于AMI 9.3%AMI 9.3%脓毒症死亡率脓毒症死亡率30%-40%30%-40%，发生，发生ARF 50%-80%ARF 50%-80%，MODS 90%MODS 90%起病起病2424小时内的病情变化与预后相关性最为密切，小时内的病情变化与预后相关性最为密切，早期目标治疗可使死亡率下降早期目标治疗可使死亡率下降10%-20%10%-20%脓毒性休克的早期识别34的脓毒症、24的感染性休克患者在急诊室期间并不满足SIRS标准病史询问：重要线索察言观色：精气神，时刻堤防生命体征：如有异常，警报响起体格检查：体温、毛细血管充盈时间实验室检查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培养等等，全面+反复影像检查：寻找感染灶随访患者加强宣教：体温、状态、尤其尿量机会一再错过首诊毫无戒备（如果测了体温查了首诊毫无戒备（如果测了体温查了首诊毫无戒备（如果测了体温查了首诊毫无戒备（如果测了体温查了PCTPCT）复诊发现复诊发现复诊发现复诊发现PCTPCT明显升高后（如果行明显升高后（如果行明显升高后（如果行明显升高后（如果行EGDTEGDT）发现皮肤花斑后发现皮肤花斑后发现皮肤花斑后发现皮肤花斑后（如果行（如果行（如果行（如果行EGDTEGDT）在行在行在行在行CRRTCRRT前如果先行前如果先行前如果先行前如果先行EGDTEGDT最后没有了如果，我们只能期待下一次 在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成 为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖 但不是随手拿来即用。风愈急，而心愈缓。Emanuel P.Rivers 2006；354:2598-2600 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，因为液体太少可能造成组织灌注不足及器官功能障碍。但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的。精细的液体管理策略离不开血流动力学的监测。Crit Care.2009;13(4):175.对待机体生理系统的支持不是一维的或者一 次性的，而是循环往复持续不断的。评估治疗再评估 调整治疗