住院患者评估.ppt

如何对住院患者进行评估 八病区 张蕊评估的意义患者评估是一个连续的、动态的过程。评估是护理程序的第一步，是护理过程的起点，贯穿于护理工作的始终。评估为护理诊断的确定，预期结果的进展，护理措施的制定以及护理行为的评价打下了基础。患者评估的基本程序是一致的，其包含3个步骤：(1)收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；(2)分析信息和数据，以确定患者的医疗护理需求；(3)针对已经确认的患者需求制订医疗护理计划，做好医疗服务。入院患者的初始评估每一位患者的初始评估都包括对身体、精神、社会以及经济等诸因素的评估。身体状况评估包括个人感受、体检、病史及营养状况等；心理状况评估决定患者的情绪状况(例如他是否处于抑郁、恐惧或者好斗的状态)；社会状况评估涉及家族史、职业及社会环境的影响等；经济状况的评估不仅影响到患者的医疗，也牵涉到如何和国家基本医疗保险、公费医疗、商业保险等要求保持一致。收集患者的有关社会信息不是将患者进行社会分类，而是因为患者的社会、文化、家庭和经济状况都是影响其疾病和治疗效果的重要因素。对医院来说，每个专科的疾病种类是不一样的，所以对入院的初始评估的侧重点也就不一样。比如肿瘤科的病人的精神状态，重症监护室(ICU)病人的危重程度，儿科病人的体检及病史，外科手术病人的适应症等，都应该作为评估的重点。同时，初始评估还要确认实验室检查和放射检查等医疗服务能否满足患者的病情需要，如果不能满足应有相应的对策。初始评估要记录在病历中，可以通过住院病历的摘要或入院记录体现出来，并按病历书写规范的要求于患者入院后24小时内完成。入院患者的再评估 再评估是了解医疗决策是否适合和有效的关键，可以判定治疗措施的效果，以制订进一步的治疗或者出院计划。所有入院患者都应在一个合适的时间间隔之后进行再次评估。需要对患者状况的明显变化作出反应的时候进行再评估；需要进行再明确诊断后选择治疗方法时进行再评估；如果患者的诊断有了改变以及医疗护理需要修订计划的时候进行再评估；决定药品或者其他治疗是否取得成功时进行再评估；患者是否需要转科或者出院的时候进行再评估等等。同时，手术实施前、麻醉实施前都需要进行再评估。手术、麻醉的初始评估和再评估是不一样的，初始评估主要是决定手术和麻醉计划是否适合患者的情况，比如是否有比手术更适合患者的方案，像药物治疗、介入治疗或放疗等；而实施前的再评估则是进一步确认，并确信围绕实施方案是否已做好了充分准备。再评估可能是不断进行的，这取决于患者疾病发展的需要。在初始评估中收集的信息可能表明患者需要进一步的或者更深入的评估，特别是某些进入医院的患者可能需要特定的营养保健。再评估的结果记入病历，以便所有负责患者的医护人员使用。出院前患者评估 出院前的评估其实也是患者住院期间的最后一次再评估。这次的评估是根据患者的健康状况和连续性医疗服务的需要，确认病人能否出院，或出院后转至其他医疗机构进行治疗。如果患者在身体和精神上都能符合出院标准的话，那么需要的可能只是出院后清晰明了的随访，包括在何时、何地接受继续治疗，何时返回进行复诊，何时需要紧急处理，家属如何给予患者帮助等等。但是如果患者出院后还需要转至其他医疗机构继续治疗的话，那就需要评估其在社会的、营养的、经济的、心理的以及其他方面的支持。这些支持决定着患者连续医疗服务的需要。所以，出院评估必须考虑这些支持服务的种类以及获得的可能性。患者评估 应注意的问题 患者评估应由合格的人员进行 患者评估和再评估是关键程序，要求医务人员具有特殊教育、培训、知识和技能。对医院来说，应在有关控制临床工作程序文件中明确初始评估和再评估以及出院前评估的程序，并以书面形式确认执行评估工作的合格人员及他们的责任。同时，需要不断地组织学习，加强培训，提高医务人员的素质，掌握社会、心理、康复、保健、管理等方面的知识，适应医学模式的转变。确认临床实践指南，掌握相应标准 临床实践指南是一种提高医疗质量的方法，可以帮助临床医师和患者做出临床决策，可以用于指导患者评估，并且减少不必要的变异。患者评估需要医务人员加强合作 一个患者可能会接受来自医院内部或外院的不同科室的评估，因而，该患者的病历中可能有不同的信息、检查结果和其他数据。护患沟通技巧护士需要具备多种技巧，才能完成有效评估，技巧可分为与护理阶段有关的技术性技巧（包括使用听诊器、血压计等仪器测量生理活动的基本数据）和交流性技巧，后者是促进护患关系积极发展的关键所在，要求护士具有语言的和非语言的交流能力。一、有效沟通 有礼貌的称呼称呼要得体，主动介绍自己的姓名，以取得病人的信任与合作，使病人感觉到护士的亲近。为病人创造一个安静、舒适、融洽的交谈环境和气氛，消除病人刚入院时的陌生感。全神贯注 护士与病人交谈时，全神贯注地聆听，并置于病人的角色、地位予以理解，注意力要集中。必须注意准确地理解病人所表达的信息与情感以及对健康问题的反应，不要打断对方的谈话内容，不要急于作出判断，不要随便评论对方谈话的内容，对对方的谈话要作出必要的反应，如点头、接受的目光、轻微的应答等注重情感交流 护士与病人交谈时，不仅要获取有关的资料与信息，更重要的是护士应该表现出对病人的同情和体贴，能体察病人的痛苦与需要，能分享病人的不安与苦恼，设身处地地为病人着想。理解病人的感受，体谅病人生病及住院后的心理及行为表现。病人入院后易情绪激动，对周围的一切很敏感，常从护士的语言、行为及面部表情等方面来猜测自己的病情及预后，因此，如果护士能理解病人的感受，可减少病人的恐惧及焦虑情绪；如护士对病人漠不关心，会使病人产生不信任感，甚至产生敌意，影响护患之间的沟通。谈话要适度 护士与病人交谈时，一次只提一个问题，问题要提得简单清楚，便于病人有重点地回答问题，问题不要问的过急，使病人有时间思索和理解。二、问话的方式在沟通时，护士经常向病人提出有关的问题，然而很多人不喜欢在生人面前涉及到个人生活的问题，但是护士必须了解这些情况，因此护士应该灵活的运用不同的提问方式与病人进行交谈，主要有以下几种：开放式提问 这种提问方式比较笼统，能诱发病人说出自己的感觉、认识、态度和意见，有助于病人真实地反映情况，因此在谈话开始阶段最好选用这种提问方式：如“你今天觉得怎么样？”“你睡眠困难时，经常服用哪些药物？”以“怎么”、“什么”、“哪些”诱发病人详细回答。封闭式提问 这种提问方式比较具体，只需要用简单的一两句话就能够说明具体的问题或澄清某些事实，如“你今天服过降压药了吗？”“昨晚睡得好吗？”引导式提问 这种提问方式带有暗示性，希望病人能确切地回答所提出的问题，如“你不吸烟，对吧？”“你家族中没有心脏病，对吧？”“你今天感觉好些了吧？”含蓄式提问 这种方式是诱发病人对所提出的问题作出反应，护士试图从病人的非语言反应中获得更具有说服力的答案，特别当病人辗转不安，表现躲避或胆怯的举动时，他实际回答的问题往往是不真实或不准确的。如“你是不是觉得，你来住院后，有一种恐惧感？”“你饮酒后是否影响你的家庭关系？”三、忌语 凡是能引起病人反感和造成心理压力的语言都应视为忌语。在收集资料的过程中，要避免使用医学术语和人们忌讳的字词。病情观察病情观察 一、病情观察的方法一、病情观察的方法 1、病情观察的概念病情观察的概念 是护理人员在工作中通过视、听、嗅、触等是护理人员在工作中通过视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程程。2、护理人员具备的条件、护理人员具备的条件 （1）高度的责任心、扎实的科学知识、）高度的责任心、扎实的科学知识、敏锐的观察能力敏锐的观察能力 （2）做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询）做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、问、勤思考、勤记录勤思考、勤记录 、病情观察的方法、病情观察的方法（一）直接观察法（一）直接观察法 视诊视诊 听诊听诊 触诊触诊 叩诊叩诊 嗅觉嗅觉 询问询问 思考思考（二）间接观察法：（二）间接观察法：1、通过与医生、家属亲友的交谈、各种交接班、通过与医生、家属亲友的交谈、各种交接班、阅读病历、报告单获取病情的信息阅读病历、报告单获取病情的信息 2、借助仪器观察、借助仪器观察 二、病情观察的内容二、病情观察的内容（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 1、发育、发育 2、饮食与营养、饮食与营养 3、表情与面容：掌握特征性的面容、表情与面容：掌握特征性的面容 4、体位与姿势：体位分自主体位、被动体位、体位与姿势：体位分自主体位、被动体位、强迫体位。强迫体位。5、睡眠、睡眠 6、皮肤与黏膜：观察不同疾病的表现、皮肤与黏膜：观察不同疾病的表现 7、呕吐物：方式、性状、颜色、量、味（异常）、呕吐物：方式、性状、颜色、量、味（异常）8、排泄物、排泄物（二）生命体征的观察：（二）生命体征的观察：T、P、R、BP （三）意识的观察（三）意识的观察 1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。即对环境的知觉状态。2、意识障碍：凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不、意识障碍：凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍根据程度可分：意识障碍根据程度可分：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊）意识模糊 （3）昏睡）昏睡 （4）昏迷最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 深深昏迷昏迷 （四）瞳孔的观察四）瞳孔的观察 正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘 整齐、直径整齐、直径26mm、对光反射、对光反射双侧双侧 相等且灵敏。相等且灵敏。1、瞳孔的大小与对称性、瞳孔的大小与对称性 双侧瞳孔：双侧瞳孔：直径直径 2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、（缩小）见于有机磷农药中毒、5mm（散大）见于颅内压增高、颅（散大）见于颅内压增高、颅 脑损伤、阿托品药物中毒、濒死状脑损伤、阿托品药物中毒、濒死状态态 单侧瞳孔：单侧瞳孔：缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致 小脑幕裂孔疝发生小脑幕裂孔疝发生 2、形态：、形态：椭圆形并散大椭圆形并散大见于青光眼见于青光眼 不规则形不规则形见于虹膜粘连见于虹膜粘连 3、对光反应：、对光反应：迟钝、消失迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人见于病情危重或深昏迷病人（五）心理状态（五）心理状态（六）自理能力（六）自理能力（七）（七）其它其它1 1、常见症状的观察、常见症状的观察2、特殊检查后的观察、特殊检查后的观察 3、治疗反应的观察、治疗反应的观察