十四皮肤护理.doc

十四.皮肤护理
皮肤护理（skin care）可促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，维持机体皮肤的完整性，满足病人舒适.清洁的需要，预防感染和压疮等并发症的发生。
（一）床上擦浴
目的
1.保持皮肤清洁，使病人舒适。
2.促进血液循环，增强皮肤排泄功能，预防并发症。
3.观察和了解病人的一般情况，满足其心身需要。
评估
1.评估病人的病情、皮肤的健康情况。
2.自理能力.沐浴习惯、心理反应及合作程度。
3.病人是否需要便器。
计划
1.护士准备 洗净双手，戴口罩、着装整齐。熟悉床上擦浴的操作技术，向病人解释皮肤清洁的重要性.床上擦浴的目的.注意事项和配合要点。

2.用物准备 护理车上备毛巾被，大毛巾，小毛巾4张，治疗巾，面盆2个，水桶2个（一个盛热水，水温50~52ºC，另一个空桶盛用后的污水），弯盘，清洁衣裤和被单，护理篮（内放50%乙醇.沐浴液或香皂、小剪刀、润滑油、棉签），屏风。
3.病人准备 了解皮肤清洁的重要性，接受并配合床上擦浴护理。
4.环境准备 关闭门窗，屏风遮挡，调节室温在24 ºC左右，保证安全。
实施
1.操作步骤
1.备齐用物携至床旁，再次向病人解释
2.关好门窗，遮挡病人，调节合适的室温，按需给予便盆
3.酌情放平床头和床尾支架，松开床尾盖被。移开床旁桌距床20cm，移椅至床旁桌旁，松开床位盖被
4.将脸盆放于床旁椅上，倒入热水至2/3满，测试水温
5.将湿毛巾裹在手上，为病人洗脸，依次擦洗眼睑，由内眦向外眦，再洗额部、鼻翼、面颊、耳后、颌下、颈部。再用较干的毛巾依次擦洗一遍
6.酌情更换热水
7.为病人脱下衣服
8.按顺序先擦洗双上肢，胸腹部。
9.在擦洗部位下面铺上大毛巾，用湿毛巾擦洗，再用涂有皂液的毛巾擦洗，最后用湿毛巾擦去皂液直至擦干净
10.用大毛巾擦干上述部位
11.协助病人侧卧，背向护士
12.同擦洗双上肢、胸腹部方法一样再依次擦洗颈部、背部、臀部
13.用50%乙醇按摩骨突出处
14.协助病人平卧，穿好衣服
15.换盆、换热水
16.协助病人脱下裤子按照同样的方法擦洗双下肢
17.换一条毛巾，协助病人擦洗会阴部或冲洗会阴部
18.把大毛巾铺在床尾大单上，将换了热水的盆放在大毛巾上，浸泡双脚并洗净
19.协助病人穿好清洁的裤子
20.整理病床，必要时更换床单、被套，安置病人于舒适的卧位
21.在枕头上垫上治疗巾，为病人梳理头发，根据情况修建指甲
22.收拾整理用物，开窗通风，询问病人无需要后离开病室
2.注意事项
（1）遵循节力原则，操作时两腿稍分开，重心在身体中央或稍低处，手持面盆时，尽量靠近身体以减少体力消耗。
（2）根据水的温度、清洁程度和擦洗部位，及时添加或更换热水。
（3）在擦洗过程中要密切观察病情，如果病人出现寒战面色苍白等情况，应停止擦洗，给予适当处理。
（4）操作时，注意保护病人，维护病人自尊、尽可能减少暴露，防止受凉。
评价
1.病人的皮肤清洁，感觉舒适。
2.护理措施恰当，未因操作造成皮肤感染、感冒等。
3.操作中护患沟通有效，满足病人心身需要。
（二）压疮的预防及护理
压疮是皮肤出现的最严重的问题，一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病情，延长病人康复的时间，严重时还可能因继发感染引起败血症而危机生命，因此，护理人员应该采取相应的护理措施，避免或降低压疮的发生。
目的
1.预防压疮的发生。
2.减轻压疮症状，促进病人康复。
评估
1.压疮发生的原因 局部组织长期受压、理化因素刺激、机体营养不良。
2.压疮易发部位的皮肤情况。
3.如已发生压疮，评估压疮轻重程度。
计划
1.护士准备 修建指甲，洗净双手，戴口罩，着装整齐。熟悉压疮的预防和护理方法。
2.用物准备 床头翻身卡，小毛巾，面盆内盛热水，50%乙醇（电动按摩器），床刷及床刷套，枕头，必要时准备清洁大单，被套等。
3.病人准备 病情平稳，机体状况良好，配合操作。
4.环境准备 安全、保暖、适当调节室温。
实施
1.操作步骤
压疮的预防
1.背部护理
（1）洗手，备齐用物至床旁，核对并解释
（2）关闭门窗，屏风遮挡，调节室温至22~24 ºC
（3）盛有热水的面盆（温度40~50 ºC）置于床旁桌或椅子上；协助病人侧卧或俯卧，背部靠近床缘并朝向护士，将大毛巾一般铺于病人身下，一半盖于病人半身
（4）清洁背部：将小毛巾包裹于手上成手套状，依次擦洗颈部、肩部、背部及臀部
（5）按摩背部：两手掌蘸少许50%乙醇或润滑剂，从病人骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩；至肩部时，以环状动作向下按摩至腰部。手再轻轻滑至臀部及尾骨处；再用拇指指腹蘸50%乙醇，由骶尾部沿脊柱按摩至第7颈椎处；也可用电动按摩器按摩，根据不同部位，选择合适的按摩头，紧贴皮肤进行按摩
（6）按摩毕，用大毛巾擦干皮肤；撤去大毛巾，协助病人穿衣并去舒适卧位
（7）整理床单位及用物，洗手，记录执行时间及护理效果
2.按照翻身法定时为病人变换卧位
3.当病人侧卧时，在病人的背部、两膝之间、胸腹部垫上软枕支撑病人，需要时可垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等，也可使用支被架，减轻被褥对足部的压力
4.建立床头翻身卡
5.保持局部清洁干燥。及时更换污染、浸湿的床单、被褥，保持清洁、干燥、平整。及时清洁局部皮肤并保持干燥。不适用脱瓷的便器
6.改善机体营养状况，供给合理的营养和水分
7.鼓励并协助病人增加活动量
操作步骤
压疮的分期及护理
1. Ⅰ期压疮
（1）表现：此期受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木、或有触痛
（2）处理：取出致病因素，避免压疮进一步发展，加强预防措施（如增加翻身次数、防止局部继续受压、受潮、加强营养摄入以增强机体的抵抗力）
2. Ⅱ期压疮
（1）表现：受压的部位呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水疱形成，记忆发生破溃
（2）处理：保护创面，避免感染。除继续加强以上措施外，有水疱时，对于未破的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；消毒大水疱局部皮肤，用无菌注射器抽出水疱内的液体，涂上消毒液，用无菌敷料包扎；也可用红外线烤灯照射
3. Ⅲ期压疮
（1）表现：轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至可引起败血症
（2）处理：此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。常用清洁疮面的溶液有生理盐水、0.02%呋喃西林、3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾等溶液。按外科换药法处理创面；理疗（如局部高压氧疗、红外线照射等）。必要时手术切除坏死组织
2.注意事项
（1）为病人按摩时，施力大小应适中，太小达不到效果，太大会影响局部血液循环。应由轻到重，再由重到轻进行按摩。每次按摩3~5min，50%的乙醇可以促进血液循环，预防压疮发生。
（2）一般情况每2h翻身一次，如果病人皮肤受压较重应缩短翻身时间
（3）若局部出现压疮早期症状，按摩时不可在此处加压力，以免加重局部缺血缺氧，而加重压疮症状。可用拇指指腹部以环形动作在压疮边缘正常皮肤处向外按摩。
（4）在护理过程中，注意与病人倾心交谈，分散其注意力，使其感觉自然、舒适，减少心理困扰。
（5）作好健康教育指导，如教会病人及家属预防和护理压疮的操作和相关知识；加强营养；尽早进行功能锻炼。
评价
1.预防措施得力，病人皮肤保持完好。
2.压疮部位逐渐愈合。
3.病人营养及活动状况改善。