改良电抽搐治疗ppt课件.ppt

治疗学治疗学 -ECT -ECT及其他治疗及其他治疗 向小军向小军向小军向小军 中南大学湘雅二医院精研所中南大学湘雅二医院精研所中南大学湘雅二医院精研所中南大学湘雅二医院精研所主要内容主要内容1无抽搐电休克治疗2经颅磁刺激3迷走神经刺激历历 史史(一一)n n罗马人用电鱼治疗头痛。罗马人用电鱼治疗头痛。n n澳大利亚的海滩有一种电鱼名叫电鳐，能治疗关节炎。澳大利亚的海滩有一种电鱼名叫电鳐，能治疗关节炎。n n1616世纪瑞士内科医生使用口服樟脑酊产生抽搐控制精世纪瑞士内科医生使用口服樟脑酊产生抽搐控制精神错乱。神错乱。n n后来后来 使使 用溴剂和戊四氮诱发抽搐。用溴剂和戊四氮诱发抽搐。n n第一次电休克在1938年由罗马人（Cerletti、Bini）应用治疗一个精神分裂症患者，其主要表现为幻觉、妄想及难以理解的行为，11次治疗后病人的上述症状奇迹消失，同年Bini在美国精神病学杂志上第一次用英文发表了他的论文“电流产生癫痫发作的实验研究”。n n在1940年电休克治疗传到美国，之后在美国电休克治疗发展迅猛。历历 史（二）史（二）我国我国ECTECT治疗历史治疗历史n n2020世纪世纪4040年代始，华东精神病防治院（现南京年代始，华东精神病防治院（现南京脑科医院）从美国引入脑科医院）从美国引入Reiter WC56Reiter WC56型与型与Medcraft BMedcraft B型治疗仪各一台型治疗仪各一台19511951年。年。n n薛崇成教授设计了我国自行研制的首台薛崇成教授设计了我国自行研制的首台ECTECT治治疗仪。疗仪。ECTECT治疗的心血管生理和代谢治疗的心血管生理和代谢I In n有先短暂心动过缓，然后心率增快，双侧式有先短暂心动过缓，然后心率增快，双侧式电极较单侧快，单右侧较单左侧快。电极较单侧快，单右侧较单左侧快。n n发作间断期心率迅速下降，约发作间断期心率迅速下降，约5 5秒下降到发作秒下降到发作时的一半，发作结束后数分钟内恢复到正常时的一半，发作结束后数分钟内恢复到正常或略低于正常。或略低于正常。n n伴随乙酰胆碱浓度的下降。伴随乙酰胆碱浓度的下降。ECTECT治疗的心血管生理和代谢治疗的心血管生理和代谢IIIIn n血压始终与心率平行。血压始终与心率平行。n n脉压差在发作期间增加脉压差在发作期间增加3030140140，3030秒时秒时达到最大值，随着达到最大值，随着 肾上腺素能受体的阻滞而肾上腺素能受体的阻滞而减弱。减弱。n n心输出量的研究结果不一致：增加或不变。心输出量的研究结果不一致：增加或不变。ECTECT治疗的心血管生理和代谢治疗的心血管生理和代谢IIIIIIn n心电图记录的是去极化异常：心电图记录的是去极化异常：T T波波幅增高、波波幅增高、T T波倒置、波倒置、STST段缺血性或非缺血性下移。段缺血性或非缺血性下移。n n即便患者治疗前有心血管疾病，心电图异常即便患者治疗前有心血管疾病，心电图异常基本局限在发作时和紧随发作后的短时间内。基本局限在发作时和紧随发作后的短时间内。ECTECT治疗的脑生理和脑代谢治疗的脑生理和脑代谢n n阈值：能够使有效数量的抽搐神经元去极化，阈值：能够使有效数量的抽搐神经元去极化，引起全身的、发作性的、中枢性的电刺激。引起全身的、发作性的、中枢性的电刺激。n n首先低幅快波，再高尖锋波（与躯体抽搐发首先低幅快波，再高尖锋波（与躯体抽搐发作一致），然后降慢，出现一段时间的水平作一致），然后降慢，出现一段时间的水平EEGEEG，这种脑电慢波化称为发作后抑制。，这种脑电慢波化称为发作后抑制。n nECTECT产生的产生的EEGEEG慢波化与治疗效果有直接的慢波化与治疗效果有直接的关系。关系。癫痫发作时的脑电图癫痫发作时的脑电图ECTECT治疗技术治疗技术电刺激的波形电刺激的波形n n 正弦波：电流方向的持续性、交替性。正弦波：电流方向的持续性、交替性。n n 经常不能产生抽搐，记忆影响大。经常不能产生抽搐，记忆影响大。n n单脉冲方波：电流波动方向是垂直的，电流单脉冲方波：电流波动方向是垂直的，电流 时间短，对记忆影响小。时间短，对记忆影响小。ECTECT治疗技术治疗技术阻抗值阻抗值n n主要受患者自身的情况影响，头颅的阻抗与主要受患者自身的情况影响，头颅的阻抗与皮肤、皮下组织占了约皮肤、皮下组织占了约4040，还有治疗电缆，还有治疗电缆线的生锈，插头，电极片。线的生锈，插头，电极片。n n治疗前测定阻抗值的意义在于了解皮肤与电治疗前测定阻抗值的意义在于了解皮肤与电极之间的接触是否良好。极之间的接触是否良好。ECTECT治疗技术治疗技术抽搐时间、电抽搐时间、电量量n n在一个疗程的在一个疗程的ECTECT治疗中，常见的是：抽搐治疗中，常见的是：抽搐时间会逐渐缩短，伴随着抽搐阈值的升高。时间会逐渐缩短，伴随着抽搐阈值的升高。n n高电量（高电量（403mC403mC，兆赫）的，兆赫）的ECTECT治疗疗效与治疗疗效与渐增（减）法、电量一般只增加至中等刺激渐增（减）法、电量一般只增加至中等刺激值（值（151mC151mC）的）的ECTECT治疗疗效相比，前者起治疗疗效相比，前者起效快，抽搐时间短，所需治疗次数较少。效快，抽搐时间短，所需治疗次数较少。ECT ECT治疗技术治疗技术 高电量对认知功能的影响高电量对认知功能的影响高电量对认知功能的影响高电量对认知功能的影响n n单侧式、刺激电量固定在较高水平单侧式、刺激电量固定在较高水平（403mC403mC）时，不会造成明显的记忆障碍，）时，不会造成明显的记忆障碍，研究结果的不一致可能是由于所使用的神经研究结果的不一致可能是由于所使用的神经心理学测试工具不同。心理学测试工具不同。n n即使存在高电量刺激与低电量刺激之间对记即使存在高电量刺激与低电量刺激之间对记忆功能的影响，那么在忆功能的影响，那么在1 12 2周之后，差异也周之后，差异也就不存在了。就不存在了。ECTECT治疗技术治疗技术 长时间系列刺激对认知功能的影响长时间系列刺激对认知功能的影响长时间系列刺激对认知功能的影响长时间系列刺激对认知功能的影响n nSackeimSackeim提出：长时间的系列刺激可能会导致提出：长时间的系列刺激可能会导致原有记忆障碍的加重。原有记忆障碍的加重。n n有研究表明：单侧式治疗时，刺激时间加至有研究表明：单侧式治疗时，刺激时间加至1010秒，也未发现严重的认知损害。秒，也未发现严重的认知损害。n n长时间系列刺激对认知功能的影响有待深入长时间系列刺激对认知功能的影响有待深入研究。研究。ECT ECT治疗技术治疗技术 群集化刺激、脉宽与神经元活动群集化刺激、脉宽与神经元活动群集化刺激、脉宽与神经元活动群集化刺激、脉宽与神经元活动n n同一时间内，予以多次系列脉冲刺激，神经同一时间内，予以多次系列脉冲刺激，神经元会因上一次去极化后还未能复原（不应期元会因上一次去极化后还未能复原（不应期内），不能多次诱发发作，降低治疗效果。内），不能多次诱发发作，降低治疗效果。n n理想的理想的ECTECT治疗仪脉宽设置为治疗仪脉宽设置为0.2-0.5ms0.2-0.5ms，频，频率设定在率设定在70Hz70Hz或以下范围。或以下范围。ECT ECT治疗技术治疗技术 脑电图与抽搐质量脑电图与抽搐质量脑电图与抽搐质量脑电图与抽搐质量n n一次显著的发作后紧接抑制后面会出现一一次显著的发作后紧接抑制后面会出现一段很好对称性、一致性、节律性以及高电段很好对称性、一致性、节律性以及高电压性的电活动，同时伴有明显的治疗后催压性的电活动，同时伴有明显的治疗后催乳素释放和突出的心动过速反应，则说明乳素释放和突出的心动过速反应，则说明治疗效果好。治疗效果好。ECT ECT治疗技术治疗技术 电极的安置电极的安置电极的安置电极的安置n n彻底仔细清洁欲安置电极的皮肤处。彻底仔细清洁欲安置电极的皮肤处。n n双侧式电极安放在双额颞处，两个圆盘放置双侧式电极安放在双额颞处，两个圆盘放置于头的两侧外耳道与眼外角连线的中点上方于头的两侧外耳道与眼外角连线的中点上方约约2.54cm2.54cm处各一个。处各一个。n n单侧式一般安置在非优势半球侧，对认知功单侧式一般安置在非优势半球侧，对认知功能影响较小。能影响较小。ECT ECT治疗技术治疗技术 小结小结 单侧式单脉冲式ECT治疗效果好，所需电量较高，对记忆功能影响最轻，由于所需要电量较大，ECT治疗仪在确定电量有制约，难以在临床普遍开展。尽可能不采用渐增（减）式确定抽搐发作的电量，会加重记忆的损害，疗效欠佳。双侧式ECT治疗方法可靠，一般采用脉宽为0.25ms，频率为30Hz，刺激时间不超过8秒，适当拉开治疗的间隔时间，2-3次/周，可以最大限度降低治疗对记忆的影响，又不影响治疗效果。n nECT的作用机理尚不清楚，是一种经验疗法。n nECT及之前的药物抽搐疗法均是根据一个错误假说发展起来的。n n当时认为精当时认为精 神分裂症和癫痫相互拮抗，以人工神分裂症和癫痫相互拮抗，以人工制造癫痫发作的方法来治疗精神分裂症制造癫痫发作的方法来治疗精神分裂症。电休电休克致癫痫发作时，体内发生一系克致癫痫发作时，体内发生一系 列生理改变，列生理改变，目前还不清楚究竟那种或哪些生理改变起治疗目前还不清楚究竟那种或哪些生理改变起治疗作用作用。n n研究认为：ECT 造成大脑皮质神经细胞暂时性失去生机状态，传导暂停，加强了保护性抑制作用。ECT可使脑内5-HT含量增高，造成NE和DA突触后神经原敏感性的增高。ECTECT的作用机理的作用机理ECT治疗仪治疗仪现代现代ECTECT治疗的适应症治疗的适应症n n严重抑郁、有强烈自伤、自杀企图及行为者，严重抑郁、有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；以及明显自责自罪者；n n极度兴奋躁动冲动伤人者；极度兴奋躁动冲动伤人者；n n拒食、违拗和紧张性木僵者；拒食、违拗和紧张性木僵者；n n精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。现代现代ECTECT治疗的禁忌症（一）治疗的禁忌症（一）n n 脑器质性疾病：脑器质性疾病：颅内占位性病变、脑血管疾颅内占位性病变、脑血管疾病病 、中枢神经系统炎症和外伤；其中脑肿瘤、中枢神经系统炎症和外伤；其中脑肿瘤或脑动脉瘤尤应注意，当抽搐发作时，颅内或脑动脉瘤尤应注意，当抽搐发作时，颅内压突然升高，易引起脑出血、脑组织损伤或压突然升高，易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝。脑疝。n n心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血压、心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血压、心率失常、主动脉瘤及心功能不全者；心率失常、主动脉瘤及心功能不全者；n n骨关节病，尤其新近发生着；骨关节病，尤其新近发生着；n n出血或不稳定的 动脉瘤畸形；n n有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼；n n急性的全身感染、发热；n n严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病；老年人、儿童及孕妇。现代现代ECTECT治疗的禁忌症（二）治疗的禁忌症（二）无抽搐电休克治疗前准备（一）无抽搐电休克治疗前准备（一）n n作好术前检查，包括详细的体格检查，实验作好术前检查，包括详细的体格检查，实验室检查，辅助检查室检查，辅助检查(心电图、脑电图、胸透或心电图、脑电图、胸透或摄片摄片)，了解患者有无脊椎病变或陈旧性骨折，了解患者有无脊椎病变或陈旧性骨折，有无心肺肝肾疾病。有无心肺肝肾疾病。n n给病人和家属讲解无抽搐电休克治疗的应用给病人和家属讲解无抽搐电休克治疗的应用情况，术前、术后注意事项及术中可能出现情况，术前、术后注意事项及术中可能出现的并发症，以获取知情同意书。的并发症，以获取知情同意书。治疗前准备（二）治疗前准备（二）n n作好病人的心理护理，消除恐惧感，特别是作好病人的心理护理，消除恐惧感，特别是初次作治疗的患者，必要时可安排作过治疗初次作治疗的患者，必要时可安排作过治疗的病人谈他们的体验。的病人谈他们的体验。n n术前禁食术前禁食8 8小时，禁饮小时，禁饮6 6小时，术晨停服抗精小时，术晨停服抗精神病药物，术前晚遵医嘱用药。神病药物，术前晚遵医嘱用药。治疗前准备（三）治疗前准备（三）n n术晨测病人的术晨测病人的T T、P P、R R、BPBP，当，当T37.5T37.5，P120P120次分或次分或P 50P150BP150100mmHg100mmHg或或BP 90BP1Hz）主要是兴奋的作用，低频（1Hz）则是抑制的作用。经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（TMSTMS）1985年，Barker成功研制出第一台经颅磁刺激仪，并率领研究小组成立英国磁刺激公司。1988年，华中科技大学同济医院成功研制出中国第一台经颅磁刺激仪。1992年，美国公司推出了第一台rTMS。2005年，华中依杰与华中科技大学合作研制出中国第一台rTMS。2006年，北京安定医院、北京大学第六医院相继启动了经颅磁刺激治疗精神病业务。2010年，北京市科委牵头正式成立世界首个“经颅磁刺激临床治疗精神障碍规范”研究课题。发展史发展史 根据根据TMSTMS刺激脉冲不同，可以将刺激脉冲不同，可以将TMSTMS分为三种刺分为三种刺激模式：单脉冲激模式：单脉冲TMS(sTMS)TMS(sTMS)TMS(sTMS)TMS(sTMS)、双脉冲、双脉冲TMS TMS TMS TMS(pTMS)(pTMS)(pTMS)(pTMS)以及重复性以及重复性TMS(rTMS)TMS(rTMS)。sTMS由手动控制无节律脉冲输出，也可以激发多个刺激，但是刺激间隔较长(例如10 秒)，多用于常规电生理检查。pTMS以极短的间隔在同一个刺激部位连续给予两个不同强度的刺激或者在两个不同的部位应用两个刺激仪(又称作doubledoublecoil TMS,coil TMS,dTMSdTMS)，多用于研究神经的易化和抑制作用。rTMS分为高频和低频两种，则需要设备在同一个刺激部位给出慢节律低频或快节律高频rTMS。技术分类技术分类n nTMS可以治疗精神分裂症（阴性症状）、抑郁症、强迫症、躁狂症、创伤后应激障碍（PTSD）等精神疾病。n n对抑郁症的治疗在美国已经通过FDA的认证，治愈率为20%。n n在国内多家医院都开展了相关治疗，并且在临床上取得了可喜的成绩。临床应用临床应用n n最主要的危害就是有诱发癫痫的危险性，快rTMS的风险比慢rTMS高。但在做TMS之前要排除有癫痫病史或家族史的患者。n n肌肉紧张性头痛和足够强度的噪声（由设备产生）所致的短期听力阈值改变。适当的局部rTMS也有潜在干扰认知功能的可能性。这些变化均较短暂，在刺激停止后不会持续存在。不良反应不良反应 迷走神经刺激迷走神经刺激 19851985年，年，ZabarraZabarra认为迷走神经刺激（认为迷走神经刺激（vagus nerve vagus nerve stimulation,VNS stimulation,VNS）可能改变大脑内的电位，因而）可能改变大脑内的电位，因而阻断甚至预防癫痫的发作。阻断甚至预防癫痫的发作。为何刺激迷走神经可以产生控制癫痫发作的效果，目前则尚未有真正的定论。在动物实验中发现，刺激迷走神经确实是可以有效控制癫痫的发作。1997年美国FDA正式批准用于迷走神经刺激技术的装置神经控制辅助系统上市。经由经由CyberonicsCyberonics公司设计出一个神经刺激系统公司设计出一个神经刺激系统Neuro-Cybernetic Prosthesis SystemNeuro-Cybernetic Prosthesis System(简称简称NCP)NCP)，并，并且实际在临床上运用于癫痫病人。且实际在临床上运用于癫痫病人。迷走神经刺激的发展史迷走神经刺激的发展史 经外科手术将线圈放在左颈部内的迷走神经上，并且将刺激装置埋在胸前。患者在每一次就诊时，医护人员透过仪器来调整刺激装置中的参数与模式，机器就会依照设定好的模式，自动刺激迷走神经来达到控制癫痫发作的目的。如果病患的癫痫发作是有前兆，当病患在家中或是其它场合感觉有前兆出现时，尚可使用一个内部含有磁铁的小构造，将它在胸前划过，就可以产生额外的刺激，来中断即将发生的癫痫发作、或者减短发作时间、或减轻发作的严重程度。迷走神经刺激的实际过程迷走神经刺激的实际过程n n约80%的癫痫病患，其癫痫可获得某种程度的改善，40%的病人可以减少一半的发作。这种效果可长期维持，而癫痫控制的成果也可能随时间的进行而增加。n n经由迷走神经对脑部的刺激，有些病患会出现心情、清醒度及记忆力获得改善的效果。n n减少抗癫痫药物的用药量、以及因为发作而被送至医院的机会，进而改善癫痫病患的生活质量。迷走神经刺激治疗癫痫迷走神经刺激治疗癫痫n n人们注意到这些患者的心境得到明显改善，因此用于难治性抑郁症患者的治疗。n n开放性试验表明，在持续12个月的治疗时间内，约50%的患者显示了良好的临床效果。n n研究发现，目前最好的抗抑郁效果出现于那些难治程度中等的患者中。迷走神经刺激治疗抑郁迷走神经刺激治疗抑郁n n在迷走神经的刺激过程中，声嘶较常见，咽喉痛、咳嗽和呼吸困难也有可能发生。n n这些不良反应随着时间的延长而逐渐降低，但患者从治疗中撤出不常见、VNSVNS的不良反应的不良反应