风暴式医学教程内科学第3章.docx

第三章 心悸
导言
一定要搞清楚患者所谓的“心悸”是什么含义，或把你对这个词的解释向他们阐明，因为对于不同的人来说，心悸这个词意味着不同的事物。通常把它理解为对心脏搏动的一种意识。最常见的原因是心律失常，不过其它原因也能引起心悸，包括使每搏量增加的疾病（例如，瓣膜返流病），或使心输出量增加的疾病，这种疾病的病因往往是非心源性的（例如，运动，甲状腺功能亢进，贫血，或焦虑）。如果怀疑患者有心律失常，要试着确定是否有潜在的病因。

通过对心跳节律的描述进行鉴别诊断
有规则的节律
规律性心悸的鉴别诊断包括：
·心跳有力而节律正常：常为窦性节律（most often cardiac consciousness with sinus rhythm）。易在休息时恶化，特别是夜间卧床及处于压力状态时
·心跳加快：窦性心动过速，心房扑动伴阻滞，或室性心动过速
·阵发性快速搏动：阵发性房性心动过速。病史通常可追溯至数年前，表现为单次发作，之后有长时间的间歇，然后是下一次发作。其它原因包括心房扑动，房室结节律，或室性心动过速
·心跳缓慢：窦性心动过缓（注意一下甲状腺功能减退的体征），房室阻滞

不规则的节律
不规则心悸的鉴别诊断包括：
·间隙脉，‘重击’：来自心房或心室的多发异常。症状在休息时表现得更为突出，而在运动时可能消失
·脉搏快（若已治疗过也可能为正常速度）：心房扑动伴不定阻滞，心房肌纤维震颤（可能在运动时恶化），窦性心动过速（多发早搏）

病史
获取一份患者对心悸的完整描述。心悸是持续性的还是间歇性的？心悸时心跳速度快，普通，还是慢？节律规不规则？心悸是何时开始的——患者心悸开始的时间各有不同，可以是数分钟前，也可以是十年前。通常，如果心悸的发作时间可以追溯到数年前，并且没有其它严重并发症的话，这种心悸是良性的。
心悸发作的频率是多少？其持续多久？心悸可能持续数日或数分钟，发作间隔可能从数小时到数年。患者可能担心自己潜在的心脏疾病，不过这往往是良性的。

请患者在桌面上敲出心悸时心脏的节律，这样做往往能很好地弄清楚心悸时的心率和心律。

患者有没有什么相关的特征？这些特征可能跟潜在病因有关（例如，心绞痛患者的甲状腺功能亢进特征），或者是心悸所造成的（例如，昏倒或头晕目眩）。一定要获取完整的药物史，因为药物常常是造成心悸的罪魁。

心悸的原发因素和协同因素
询问患者吸烟，饮酒，以及咖啡因（茶，咖啡，可乐）的摄入情况。这些东西可能会促发期前收缩。心肌缺血可以产生室上性心律失常或室性心律失常。地高辛，一种常用于控制心房肌纤维震颤的药物，也可以引起心律失常，特别是在有低钾血症存在时。注意大部分抗心率失常药都有促心率失常的副作用。询问患者是否有风湿性心脏病，因为心房肌纤维震颤常常伴有二尖瓣狭窄。
窦性心动过速及窦性心动过缓的非心源性原因分别列在下列两个表格中：

窦性心动过速的非心源性病因
·运动
·发热
·贫血
·甲状腺功能亢进
·怀孕
·动静脉痿管
·焦虑
·吸烟，酒精，咖啡因
·拟交感神经药
·重金属
·胃食管返流病
Fig 3.1 窦性心动过速的非心源性病因

窦性心动过缓的病因
·运动员
·甲状腺功能减退
·堵塞性黄疸
·颅内压升高
·垂体机能减退
·体温过低
·心源性病因包括缺血，药物（例如，地高辛和β受体阻断剂），炎症，退变/纤维化
Fig 3.2 窦性心动过缓的病因

心悸的非心源性病因包括：
·甲状腺功能亢进：可能引起窦性心动过速，阵发性房性心动过速，心房扑动/纤维震颤
·黏液性水肿：可能产生窦性心动过缓
·焦虑：心悸的一个很常见的原因

心悸的后果
心悸可能对患者没有影响，或仅仅让患者感到不舒服罢了。如果患者有良性心率失常，通常唯一要做的事情就是确保该疾病不严重。心率的改变可能更严重些，损害冠状血流供应，引起心肌缺血或心衰症状。
心动过速或心动过缓可能导致心输出量减少，引起眩晕或晕厥，例如，在完全性心脏阻滞时的stock-adam发作。

心悸患者的诊查
心悸患者的诊查指导见下图（Fig 3.3）。

注意贫血或甲状腺功能亢进/减退的信号。接下来诊脉。注意下面几点：
·速率：每分钟跳几下
·节律：规则节律，正常不规则节律（例如Wenckebach二度心脏阻滞），不正常不规则节律（例如，多重异位或心房肌纤维震颤）
·容量，例如，高张力循环时的水冲脉（陷落脉）或休克/主动脉狭窄时的低容量脉

如果患者在诊查时没有症状，脉也可能为正常。
如果心律失常导致心输出量下降，血压可能较低。高血压患者可能易患心房肌纤维震颤。
如果患者有心衰，颈静脉压可能升高。在完全性心脏阻滞时脉搏肉眼可见，而在心房肌纤维震颤时脉搏缺失。

不定期不规则脉搏（例如，心房肌纤维震颤时）是指心跳的节律以及容量都不规律

患者有喘息感和震颤感，表明有右心室扩张及心瓣膜病（Feel for heaves and thrills with associated right ventricular enlargement and valvular heart disease）。通过听诊来评估一下患者的心率及心律。心房肌纤维震颤患者的周围脉搏速率可能比其心尖处的跳动速率要低（脉搏缺失）。心脏阻滞和心房肌纤维震颤患者其第一心音的剧烈程度是变化不定的。听听心脏的杂音，例如，心脏杂音可能是二尖瓣疾病的证据，而二尖瓣疾病患者易患心房肌纤维震颤。要注意一切异常指征（见第四章）。

心悸患者的实验检查
对心悸患者进行实验检查的纲领见下图（Fig 3.4）。

应当进行下列检查：
血液测试
·全血计数：贫血
·尿素及电解质：特别是钾紊乱；镁缺乏可能是返折型心律失常的原因，但不那么常见
·甲状腺功能测试：甲状腺功能亢进/减退
·如果有必要，进行药物浓度测试，例如，地高辛浓度

其它测试
心电图：所有的心悸患者都必须要做心电图，心电图常常能准确显示出心悸的真正性质。
·24小时心电图：对于症状间歇出现的患者，进行24小时心电图。应当进行症状记录，以明确心悸跟心跳节律障碍是否有关
·超声波心动图：用来确定是否有潜在的瓣膜病
·“心力计”：如果患者症状不是每天都出现，一个“心力计”可以通过压力按钮记录下患者的心律（a ‘cardiomemo’ can record the heart rhythm by phone at the press of a button）
·运动测试：在心电图监视下，诱导症状出现，有时候可行（the induction of symptoms, under controlled conditions with ECG monitoring, may be appropriate）
·电生理研究：更为少见，患者可能会被进行特殊的电生理研究。这些研究可以帮助诱导心律失常，确定心律失常点的起源，以及评估患者对药物治疗的反应