汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法.doc

汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总　则

第一条　为进一步完善医疗保险制度，建立覆盖城镇全体居民的多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条　本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：
（一）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民（以下简称城镇非从业居民）；
（二）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）（以下简称少年儿童）。
第三条　城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：
（一）坚持市、县区政府主导、统筹规划原则，健全组织机构，做好宣传引导，落实工作责任；
（二）坚持低水平起步，筹资水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，逐步提高保障水平；
（三）实行市级统筹、县区经办、分账核算、乡镇（社区）登记、银行缴费、逐步推进，即：统一参保政策、统一基金管理、统一支付标准、统一经办流程、统一网络信息管理；
（四）坚持自愿原则，以家庭为单位参保缴费，政府给予适当补助；
（五）坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，确保基金安全运行；
（六）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助统筹兼顾、协调发展；
（七）鼓励参保居民首诊在社区，逐步建立双向转诊制度；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险；
（八）逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的激励机制。
第四条　城镇居民基本医疗保险试点从2008年起全市普遍推开，当年参保率达到60%，2009年参保率达到80%，2010年基本覆盖全体城镇居民。

第二章　基金的筹集和缴费标准

第五条　城镇居民基本医疗保险基金的构成
（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）基本医疗保险基金的利息收入；
（四）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。
第六条　城镇居民基本医疗保险缴费标准
（一）城镇非从业居民按照每人每年220元的标准筹集。个人缴纳140元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。
其中，对城市居民最低生活保障对象（以下简称低保对象）、持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员和低收入家庭中60周岁以上的老年人，个人缴纳80元，财政补助140元（中央财政70元，省级财政49元，市、县区财政各10.5元）；完全丧失劳动能力的重度残疾人（一、二级盲人，一级肢体残疾人，一级精神病人，一、二级智残人，多重残疾人）和“三无”人员（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。
（二）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳20元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。
其中，对属于低保对象或重度残疾的少年儿童参保，个人缴纳10元，财政补助90元（中央财政45元，省级财政31.5元，市、县区财政各6.75元）。
（三）城镇非从业居民和少年儿童的财政补助资金除中、省财政补助外，其余部分由市、县区财政列入预算，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。
（四）有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。
第七条　城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准，根据我市经济发展和医疗服务价格水平变化情况，按照收支平衡、略有结余的原则，由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时提出调整意见，报市政府批准后实施。

第三章 参保程序及缴费办法

第八条　城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保，医疗保险费按年度一次性征缴。
（一）城镇居民持户口簿、身份证及复印件、照片，以及其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费；长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，由父母持暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和劳动关系证明等有关材料，在居住地劳动保障事务所（工作站）为其办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费。劳动保障事务所（工作站）审核、汇总参保居民信息后，统一到所在县区社会保险经办机构办理参保手续。
（二）低保对象、残疾人员、低收入家庭中60周岁以上的老年人和“三无”人员，分别持当年《汉中市城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》以及民政部门相关证明等材料，到户籍所在地劳动保障事务所（工作站）确认身份、核定个人缴费数额，并在所属乡镇（社区范围内公示一周无异议后，在指定银行缴费；劳动保障事务所（工作站）审核、汇总参保居民信息后，统一到所在县区社会保险经办机构办理参保手续。
（三）实行城镇集体户籍管理的学生（包括职业高中、中专、技校的学生），由所在学校负责参保登记及医疗保险费的征缴等工作。持集体户口卡（常住人口登记表）、学籍证明等相关资料统一到所在县区社会保险经办机构办理参保手续。
（四）县区社会保险经办机构应将本辖区内参保居民的个人信息和征缴的医疗保险费等情况按月汇总上报至市社会保险经办机构。
第九条　每年11月1日至12月31日为城镇居民缴纳下一年度基本医疗保险费的缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
新生儿、转为城镇居民的被征地农民和新转入汉中市城镇户籍的各类符合参保条件的城镇居民，应在三个月内参保并缴纳全年的医疗保险费，缴费次月起享受本年度基本医疗保险待遇。
第十条　从2011年起，凡符合参保条件而未按要求参保的城镇居民，参保后待遇享受设置6个月等待期。参保后又中断缴费在6个月内的，办理接续手续时，个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费，缴费次月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按上述规定补缴医疗保险费外，续保后待遇享受设置6个月等待期。
第十一条　参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，可按规定参加城镇职工基本医疗保险。
第十二条　已参加新型农村合作医疗的农村户籍人员转为城镇居民的，在新型农村合作医疗待遇终结后，参加城镇居民基本医疗保险。
第十三条　参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止。
城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。
参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到县区社会保险经办机构办理退费手续。

第四章　基本医疗保险待遇

第十四条　城镇居民基本医疗保险主要保障住院和城镇非从业居民的门诊大病医疗。
第十五条　城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行，并根据实际情况适时修订。
第十六条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保城镇居民符合规定需住院治疗的，可就近选择汉中市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到县区社会保险经办机构办理审批手续。
第十七条　参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。
（一）起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构及一级医院200元；二级医院400元；三级医院600元。
在一个参保年度内第二次住院，起付标准降低10%。多次住院的执行第二次住院起付标准。
（二）年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民2.5万元，少年儿童6万元。
城镇非从业居民连续参保，从2010年起，年度住院费最高支付限额每年提高500元。
（三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，按照以下比例支付:
1．城镇非从业居民
社区卫生服务机构及一级医院：统筹基金支付70%，个人承担30%；
二级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；
三级医院：统筹基金支付45%，个人承担55%。
2．少年儿童
统筹基金支付比例按照城镇非从业居民的上述标准提高10%支付。
（四）城镇非从业居民门诊大病治疗纳入统筹基金支付范围。
门诊大病包括门诊特殊病种和慢性病。门诊治疗特殊病种管理办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险家庭病床有关规定执行。慢性病种由市劳动和社会保障部门另行规定。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过300元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2500元。
（五在校学生发生意外伤害（不含他人原因所致伤害）而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险有关规定审核报销。
（六）参保妇女计划内生育而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险有关规定审核报销。
（七）城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担。
第十八条　城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
（一）未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；
（二）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、性病、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的；
（三）交通事故、意外伤害（不含在校学生非他人原因所致伤害）、医疗事故等;
四）因美容、矫形、变性、生理缺陷等进行治疗的；
（五）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
第十九条　因病情需要转院或赴外地治疗的，其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法，参照汉中市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十条　参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。具体办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二十一条　参保居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十二条　城镇居民基本医疗保险待遇标准，根据我市经济发展和物价水平变化情况，按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时进行修订、调整。

第五章　医疗服务管理

第二十三条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市劳动和社会保障部门负责定点医疗机构资格审定、考核奖惩和监督管理。具体办法由市劳动和社会保障部门会同卫生等部门另行制定。
第二十四条　城镇居民基本医疗保险逐步实行社区卫生服务机构和一级医疗卫生服务机构首诊住院和转院登记审批制度。急诊、抢救病人可以直接在就近医疗机构住院治疗。
第二十五条　市劳动和社会保障部门要将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，鼓励参保人员首诊在社区，逐步建立双向转诊制度，通过政策引导参保居民小病在社区、大病到医院、康复回社区；卫生部门要加快社区卫生服务机构建设，加强对医疗服务机构的监督管理，为参保居民提供优质的医疗服务。
第二十六条　市、县区社会保险经办机构与具有资格的定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，明确各自的权利和义务；定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为城镇居民提供医疗服务，并建立与城镇居民基本医疗保险制度相适应的内部管理制度。
第二十七条　参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊治疗特殊疾病的医疗费用，属于个人支付部分的，由本人直接与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付部分的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。具体管理办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
第二十八条　市社会保险经办机构为参保城镇居民制作并发放《汉中市城镇居民基本医疗保险证》，参保居民须持医疗保险证和身份证在定点医疗机构就医治疗。医疗保险证工本费由县区财政负担。

第六章　管理和监督

第二十九条　市劳动和社会保障部门是我市城镇居民基本医疗保险的主管部门，履行下列职责：
（一）负责城镇居民基本医疗保险政策的制定；
（二）组织实施和监督管理工作；
（三）指导社会保险经办机构工作，依法监督各项城镇居民基本医疗保险政策落实情况等工作。
第三十条　社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务，履行下列职责：
（一）市级社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险各项政策的贯彻执行；负责基金筹集、使用管理和证卡的发放等业务工作；负责城镇居民基本医疗保险基金的预决算编制、医疗费用的结算支付、基金的会计核算等工作；负责按协议对定点医疗机构的日常管理和监督。
（二）县、区社会保险经办机构负责本辖区内城镇居民参加基本医疗保险宣传动员、参保资格审定、汇总及缴费审定、基金筹集等工作，并指导乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）城镇居民基本医疗保险工作。
第三十一条　市、县区人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要，为市、县区医疗保险行政管理部门、经办机构和劳动保障事务所（工作站）调剂、增加必要的人员编制、网络建设和工作经费，确保我市城镇居民基本医疗保险工作的正常运行和医疗保险事业的健康、稳定、持续发展。
第三十二条　发展改革、民政、教育、卫生、公安、物价、食品药品监管、残联、审计、监察等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十三条　城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，严格执行社会保险基金管理制度，确保基金安全。
第三十四条　城镇居民基本医疗保险基金结余率原则上控制在10%以内。为增强基金防御风险能力，实行风险调剂金制度，风险调剂金控制在5%左右。基金和风险调剂金管理办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
第三十五条　城镇居民基本医疗保险基金管理接受社会保障基金监督管理机构、同级财政和审计部门的监督。

第七章　组织领导

第三十六条　成立汉中市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，负责组织协调和宏观指导城镇居民基本医疗保险工作，研究制定相关政策，协调解决工作中出现的问题，并就重大问题向市政府提出报告和建议。
第三十七条　精心组织实施。各县区人民政府和汉中经济开发区管委会要充分认识城镇居民基本医疗保险工作的重大意义，切实履行职责，加强组织领导，认真按照城镇居民基本医疗保险工作推进计划，夯实扩面责任，落实财政补助资金，完善医疗救助制度。要进一步加大社区卫生服务机构和社保经办机构能力建设力度，为参保群众提供“高效、便捷、优质”的服务。要加强医保基金的监督管理，提高风险意识，确保基金全额征缴、按时拨付、规范安全运行。当年未完成扩面及征缴全年计划的，由县区政府（含汉中经济开发区管委会）承担兜底责任。要切实加强县区经办能力建设，从人力、财力方面按照参保业务量予以保证，确保我市城镇居民基本医疗保险工作顺利推进。
第三十八条　制定配套政策和措施。市劳动和社会保障部门要会同财政、卫生、民政等部门制定相关配套政策和措施，妥善解决工作推进中可能出现的各种问题。
第三十九条　做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系到广大人民群众的切身利益，是一项重大的民生工程。要坚持正确的舆论导向，加强宣传，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持。

第八章　法律责任

第四十条　定点医疗机构不按本办法和服务协议提供服务的，社会保险经办机构可以解除服务协议，市劳动和社会保障部门可以取消其定点资格。
第四十一条　以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的定点医疗机构或个人，由市劳动和社会保障部门依法进行处罚；构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
第四十二条　社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，劳动和社会保障部门应当责令其追回流失的基金，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
第四十三条　参保城镇居民、定点医疗机构、社会保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，由劳动和社会保障部门协调处理。

第九章 附　则

第四十四条　本办法未尽事项，参照汉中市城镇职工基本医疗保险政策相关规定执行。
第四十五条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释，自2008年8月1日起试行。

汉中市城镇居民基本医疗保险
参保缴费试行办法

根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》制定本办法。

第一章　参保登记

第一条　汉中市城镇居民基本医疗参保范围：
（一）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。
（二）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其它未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在本市上学、生活的农民工子女）。
第二条　汉中市城镇居民基本医疗保险实行以家庭和单位整体参保。凡属于汉中市城镇居民基本医疗保险范围的城镇居民，以家庭为单位，到户籍所在乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）办理城镇居民基本医疗保险参保登记缴费手续。实行城镇集体户籍管理的学生（包括职业高中、中专、技校学生），由所在学校负责参保登记及医疗保险费的征缴，持集体户口卡、学籍证明等相关资料，统一到所在县区经办机构办理参保和缴费手续。
第三条　首次参保登记时须提供以下材料
（一）城镇非从业居民持户口簿、本人身份证及其复印件（没有身份证的少年儿童除外），以及其它家庭成员参加医疗保险情况的有效证明。
（二）享受低保人员提供《汉中市城市居民最低生活保障金领取证》、本人身份证及其复印件、户口簿、参保登记上月领取低保金的存折。
（三）残疾人员提供《中华人民共和国残疾人证》、户口簿、本人身份证及其复印件（没有身份证的少年儿童除外）。完全丧失劳动能力的残疾人及重度残疾的少年儿童除提供上述材料外，还需提供当地残联的有效证明。
（四）三无人员（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）提供户口簿、本人身份证及其复印件、民政部门有效证明。
（五）低收入家庭中年满60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证及其复印件、民政部门审核的低收入证明。
（六）长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，由父母提供暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明。
（七）参保人员近期同底二寸免冠照片2张，三岁以下幼儿母子或父子同底照片2张。
第四条　续保缴费时须提供以下材料：
（一）户口发生变动的居民办理续保手续时须提供户籍发生变动的相关资料。
（二）低保人员续保时须提供续保缴费上月领取低保金存折。
（三）低收入家庭中60周岁以上的老年人续保时须提供民政部门审核的低收入证明。
第五条　新生儿、完成农转居的被征地农民和新转入汉中市城镇户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民，应在三个月内参加保险并缴纳全年的医疗保险费，缴费次月起享受本年度基本医疗保险待遇。
第六条　参保登记程序
（一）城镇居民持户口簿、身份证及其复印件、照片及其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在乡镇街道（社区）劳动保障事务所（工作站）办理参保资格认定、登记、核定个人缴费数额，并在指定银行缴纳医疗保险费用。
（二）低保对象、重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和“三无”人员分别持当年《汉中市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》、民政部门低收入家庭老年人和“三无”人员证明等有关材料，到户籍所在乡镇街道（社区）劳动保障事务所（工作站）确认身份，核定个人缴费数额，并在所属乡镇街道（社区）范围内公示一周无异议后，在指定银行缴费。
（三）实行集体户籍管理的学生（包括职业高中、中专、技校的学生）由所在学校负责持集体户口卡（常住人口登记表）、学籍证明等相关资料统一到所在县区社保经办机构办理参保手续，并负责参保登记及医疗保险费的征缴等工作。
（四）乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）审核、汇总参保居民信息后，统一到所在县区社保经办机构办理参保手续，县区社保经办机构应将本辖区内参保居民的个人信息和医疗保险费征缴情况及时汇总上报市社保经办机构，市社保经办机构对各县区参保情况进行稽查。

第二章 缴费

第七条　筹资标准
（一）城镇非从业居民按照每人每年220元的标准筹集。个人缴纳140元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元），其中，对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳80元，财政补助140元（中央财政70元、省级财政49元、市、县区财政各10.5元）；完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员的个人缴费部分，由政府全额给予补助。
（二）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳20元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。其中，对属于城市居民最低生活保障对象或重度残疾的少年儿童参保所需家庭缴费部分，个人缴纳10元，财政补助90元（中央财政45元、省级财政31.5元、市、县区财政各6.75元）。
第八条　汉中市城镇居民基本医疗保险按年缴费，每年11月1日至12月31日为下一年度基本医疗保险费的参保缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第九条　参保登记结束后，城镇居民持乡镇街道（社区）劳动保障事务所（工作站）出具的缴费单据在指定的银行以家庭为单位缴纳医疗保险费用，缴费后将缴费凭证反馈乡镇街道（社区）劳动保障事务所，并领取个人医保证。
第十条　从2011年起，凡符合参保条件而未按要求参保的城镇居民，参保后待遇享受设置6个月等待期。参保后又中断缴费在6个月内的，办理接续手续时，个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费，缴费次月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按上述规定补缴医疗保险费外，续保后待遇享受设置6个月等待期。
第十一条　参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止。城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。参保居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到县区社保经办机构办理退费手续。
第十二条　有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。
第十三条　随着经济社会发展和居民生活水平提高，城镇居民基本医疗保险费缴费标准需调整时，由市劳动和社会保障部门会同市财政部门提出具体方案，报市政府研究决定。
第十四条　本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

汉中市城镇居民基本医疗保险就医管理
和医疗费用结算试行办法

根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》制定本办法。

第一章 就医管理

第一条　城镇居民基本医疗保险主要保障住院和城镇非从业居民的门诊大病医疗。
第二条　城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行，可根据实际情况适时修订。
第三条　城镇居民基本医疗保险实行定点管理。就诊原则上按照医院等级从低到高的顺序进行。鼓励参保居民首诊在社区卫生服务中心，逐步建立双向转诊制度。

第二章　就诊

第四条　凡参保居民患病，应先门诊治疗，本着就近的原则在定点社区医疗服务中心或一级医院就诊；自付现金就医的不受定点的限制。
第五条　参保城镇居民确因病情需要并符合规定需住院治疗的，应凭门诊相关检查报告单、定点医院住院通知书、社区证明和本人《医疗保险证》到所在县区社保经办机构办理住院登记手续后方可住院。急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到县区社会保险经办机构办理审批手续。

第三章 医疗待遇

第六条　参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。
（一）起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务中心、一级医院200元；二级医院400元；三级医院600元。
参保居民在市外住院治疗，起付线按以下标准执行：一级医院400元；二级医院600元；三级医院800元。
在一个参保年度内第二次住院，起付标准降低10%。多次住院的执行第二次住院起付标准。
（二）年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民2.5万元，少年儿童6万元。
（三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:
1．城镇非从业居民
社区卫生服务中心、一级医院：统筹基金支付70%，个人承担30%；
二级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；
三级医院：统筹基金支付45%，个人承担55%。
2．少年儿童
统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高10%执行。
3．城镇非从业居民连续参保，从2010年起，年度住院费最高支付限额每年提高500元。
4．参保居民经批准在市外非定点医院住院治疗，费用报销比例相应降低10%。
（四）城镇非从业居民门诊大病治疗纳入统筹基金支付范围。门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药等）和慢性病（高血压Ⅲ期、冠心病术后治疗、糖尿病和重症肝病等）。
门诊治疗特殊病种管理办法参照城镇职工基本医疗保险家庭病床有关规定执行。门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过300元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2500元。
（五）在校学生发生意外伤害（不含他人原因所致伤害）而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险支付办法规定给予报销。
参保妇女计划内生育而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险支付办法规定给予报销。
（六）城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担。
第七条　城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
（一）未办理转外登记审批手续到外地医院治疗和未经批准在市内非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用；
（二）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、性病、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的；
（三）交通事故、意外伤害（不含在校学生非他人原因所致伤害）、医疗事故等;
（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
（五）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。
第八条　因病情需要转院或赴外地治疗的，其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法，参照汉中市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第九条　参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。具体办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第十条　参保居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第十一条　城镇居民基本医疗保险缴费水平和待遇标准，根据我市经济发展和物价水平变化情况，按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，具体由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时进行调整。

第四章 住院结算

第十二条　凡参保人员因病批准住院，个人需承担起付标准、自付比例金额及按规定应自付的其他费用。
（一）在本市内定点医院住院，属统筹基金支付部分，由医院先行垫付，县区社保经办机构与定点医疗机构结算。
（二）参保居民在探亲或异地居住因病住院的医疗费用先由个人垫付，出院后由社区出具证明五日内由本人或所在社区经办人携带医保证、住院费用发票、诊断证明、病案首页、用药清单及费用明细单等相关资料到县区社保经办机构按规定审核结算。

第五章 其它

第十三条　本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

汉中市城镇居民基本医疗保险基金
管理试行办法

为了切实加强我市城镇居民医疗保险基金管理工作，确保基金安全运行，根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，特制订本管理办法。

第一章 基金筹集

第一条　城镇居民基本医疗保险基金的构成
（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）基本医疗保险基金的利息收入；
（四）依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。
第二条　城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹，由市、县区社会保险业务经办机构负责征集。
第三条　城镇居民基本医疗保险基金筹集实行居民家庭和单位整体缴费、政府给予适当补助的办法。
第四条　城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、征管分离、互助共济、专款专用、略有节余”和“收支两条线”管理的原则。
第五条　城镇居民基本医疗保险基金筹集范围和对象：按照属地管理原则，凡户口在我市境内的城镇居民都可以参加汉中市城镇居民基本医疗保险。
第六条　城镇居民基本医疗保险基金筹集标准：
（一）城镇非从业居民按照每人每年220元的标准筹集。个人缴纳140元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。
其中，对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳80元，财政补助140元（中央财政70元，省级财政49元，市、县区财政各10.5元）；完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。
（二）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳20元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。
其中，对属于城市居民最低生活保障对象（以下简称低保）或重度残疾的少年儿童参保所需家庭缴费部分，个人缴纳10元，财政补助90元（中央财政45元，省级财政31.5元，市、县区财政各6.75元）。
（三）城镇非从业居民和少年儿童市、县区的财政补助部分，市、县区财政每年年初按照参保人数和补助标准足额列入财政预算，并于当年4月底前全额拨付县区经办机构收入过渡户，再由收入过渡户划转到市城镇居民基本医疗保险基金专户。对于享受城市医疗救助资金补助的缴费部分，各县区财政局会同民政部门于当年6月底前全额拨付县区经办机构收入过渡户，再由收入过渡户划转到市城镇居民基本医疗保险基金专户。
（四）有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。
第七条　政府对无收入或者低收入的困难群体缴纳的医疗保险费个人缴费部分实行优惠补助政策。任何单位和个人无权减免基本医疗保险费。
第八条　城镇居民基本医疗保险基金征集办法及程序：城镇居民基本医疗保险基金筹集征集办法及程序按照《汉中市城镇居民基本医疗保险参保及缴费办法》和本办法第十四条规定执行。

第二章 基金使用与管理

第九条　城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定的门诊特殊病种、门诊慢性病及符合统筹基金支付标准范围内的住院费用。
第十条　城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保障基金财政专户，市级统筹，县区经办，分账核算，统一管理，专款专用。任何单位及个人不得挤占和挪用。
第十一条　市财政部门在国有商业银行设立基金收入财政专户，市社保经办机构在国有商业银行设立基金收、支专户，县区社保经办机构设立基金收、支过渡户。
第十二条　基金收入过渡户主要用于收缴城镇居民个人上缴的城镇居民医疗保险基金，并在每月20日向基金收入专户解缴所征收的基金；基金收入专户主要用于汇集各县区基金收入过渡户上缴的城镇居民医疗保险基金。
第十三条 基金支出专户、基金支出过渡户主要用于支付符合基本医疗保险待遇支付标准的城镇居民的医疗保险费用。
第十四条　各基层劳动保障工作机构负责本区域内城镇居民参保信息采集、核对和医疗保险费收缴工作。详实填写各类报表和新参保人员信息并输入计算机后报所属县区社保经办机构；收缴基金时，对缴款人或单位开具由省财政部门统一制发的专用收款票据，指导和协助缴款人将费用缴至基金收入过渡户，不得截留、挪用医保基金，不得收取现金。
第十五条　各县区社保经办机构要本着简化手续、方便患者的原则，及时审查、核算参保者的医疗费用，每月根据居民实际医疗费用支出情况编制城镇居民基本医疗保险基金拨款申请表，报市社保经办中心复审并经市财政审核确认后由市财政专户将基本医疗保险基金划入基金支出专户，基金支出专户再根据各县区申报申核情况将基金分别划入各县区基金支出过渡户。
第十六条　城镇居民医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法计息。
第十七条　城镇居民医疗保险基金的利息收入并入城镇居民医疗保险基金。
第十八条　城镇居民医疗保险基金不征收各种税、费。
第十九条　建立城镇居民基本医疗保险运行预警机制。为了增强城镇居民基本医疗保险抵御风险能力，市上每年将从县区当年征缴的基金收入总额中提取5%作为风险调剂金，专项用于县区当年基金收不抵支时的风险补助。凡县区参保人员发生的医疗费用超过当年度该县区筹集的统筹基金支付限额时，经市劳动和社会保障局会同市财政局商定后，由风险调剂金给予适当补助。当年扩面及基金征缴未完成年初市上下达计划的县区，市上按缺口的70%补助，其余部分由县区财政自行负担。
第二十条　城镇居民医疗保险基金坚持“以收定支、略有结余”原则，当年度结余原则上控制在筹资总额的10%以内（不含风险调节金）。当年基金结余部分结转下一年度继续使用。
第二十一条　加强城镇居民基本医疗保险基金管理的各项规章制度建设，严格按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，做到专款专用，不得挤占和挪作他用。

第三章 基金监督

第二十二条　城镇居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十三条　市、县区要成立由纪检、劳动保障、财政、卫生、审计等相关职能部门和参保城镇居民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督基金使用和管理情况。
第二十四条　各级社会保险经办机构应当建立健全内部管理控制制度，加强城镇居民医疗保险基金收支管理，并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。
第二十五条　各级劳动保障部门负责监督检查城镇居民医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，审核经办机构编制的医疗保险基金预决算草案。
第二十六条　各级财政部门负责城镇居民医疗保险基金财政专户核算工作，加强基金收入户和支出户管理，审定基金预决算，审核批复经办机构基金用款计划。
第二十七条　审计部门要定期对城镇居民医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第二十八条　县区社会保障监督委员会要认真履行监督职能，对居民医疗保险基金的收、支情况，每年要组织专项检查，发现问题，及时纠正处理。审计部门每年对基金管理情况进行审计，审计结果报同级政府和上级财政、劳动保障、审计部门。对侵占、挪用基金的，由其上级机关限令归还；造成损失的应予以赔偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，要依法追究刑事责任。
第二十九条　对城镇居民社保经办机构、经办人员因工作失职或滥用职权造成医保基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予赔偿；构成犯