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外科手术的假象
存疑手术的分布图
　　一些患了帕金森症的人被送进手术室——没有人知道他们在这里会受到什么处理：其中，12位病患的大脑被注入他人的神经细胞，其余18位不过是在头骨盖上钻个小孔。但不管他们接受了什么治疗，结果都一样：当患者相信自己被植入神经细胞后，即使在所谓的手术后一年，他们也认为自己的生活品质有明显改善。
　　这项科罗拉多大学临床研究的“幻术”并不只迷惑了病患。就连医生（他们同样不知情）对病患健康状况的判断，也受到后者本身想法的影响，而不是受到病患实际诊疗方式的影响。这项临床研究的秘密在一年后才透露出来。一位女性患者甚至都已经重新恢复运动，所以当他得知自己并没有被动手术时，着实吃了一惊。
　　科罗拉多大学的研究结果让我们想到，在测试新手术时，同时探讨安慰效应也是相当重要的。安慰剂的比较研究对药物研究人员而言乃是家常便饭，不过许多外科医生却拒绝采用。他们的理由是，仅仅为研究目的而蒙骗患者、在其身上留下伤疤（不管伤疤有多小）是不应当的。
　　不过这些口是心非的外科医生或许是担心，他们那精益求精的治疗方法并没有比安慰剂效果更好。《柳叶刀》杂志讥讽一些外科研究为“闹剧”：出现了很多问题，但却只有少数答案。由于安慰型外科手术向来受到普遍的抵制，所以目前外科的临床研究只有约3%能符合高标准。这就表示：很少有介入人体的手术经得起科学验证。外科医生大力推荐的手术，通常连他们自己也不知是否真的优越。
　　拿遥控手术机器人来说，美国曾进行了一项科学研究，探讨遥控手术机器人在人工髋关节移植上是否真的优于人类手术师。但不等结果出炉，近几年就有约90家德国诊所购置了这种每台约50万欧元的设备。等2004年该设备由于患者抗议与指责而停用时，已有数千位患者受到机器手术的折磨。也就是说，这些机器手术对肌肉和神经时常造成损害或破坏。目前美国为保险起见，已经禁止这种遥控手术机器人用在病患身上。
　　尽管目前有更多人能在危险的手术后存活下来，但这与其说是手术科技的进步，不如说是因为麻醉和用药等辅助治疗的持续改进。
　　手术的不安全性可从最常见的外科手术，比如疝气手术谈起（德国每年约有25万人次）。因疝气而就医的人要做出痛苦的决定：让医生在腹股沟划开伤口，使移位的脏器归位，再缝合伤口。目前常用的手术方法是内视镜，只要在腹腔开三个小伤口，插入一根小管，输入人工网膜，在腹壁内侧做修补。

　　根据对照研究的结果，这种开放手术（内视镜）明显比先前的腹腔镜手术来得安全：术后复发率分别是4.9%（开放手术）和10.1%（腹腔镜手术）。换句话说，腹腔镜疝气手术的二次手术次数是前者的两倍多。不过腹腔镜手术在德国“常被推崇为某种使命”，《外科学综观》如此评论，“在研讨会中，若干会引起严重并发症、乃至死亡的方法曾经被指责，但这些问题几乎都遭到否认，或者被转嫁为医生的经验不足。”
海德堡的德国外科医学学会研究中心的马库斯？毕希勒（Markus Büchler）及其论争对手，就致力于提升外科手术的透明化品质。他们公开批评说，直到今天，还有一些新手术方法在医疗院所通过一种难以掌握的途径进行。在所有公布的研究结果当中，8成以上都局限在个案报道或个别部门的小手术系列。这类手术结果完全取决于医生的能力，然而医生们大概都会相当肯定自己的能力。个别医生凭借权威来决定某一方法成立于否，这种外科医学的传统似乎还不曾中断。尤其是以下这种制度更导致了有害无益的医疗措施：只要回收划算的手术，都会被执行。海德堡的医生们想依据客观原理来改变这种状况。他们在《德国医讯》中写到，就外科医学来说，安慰型手术“合乎道德，具有临床上的必要性”。
　　要是毕希勒等人在这方面能有所斩获，或许就有大快人心的发现。但截至目前为止，医学学者及研究人员只批判了极少数的手术方法。他们在这方面获取的知识形成了一张存疑手术的分布图。
　　告别子宫
　美国加州有将近一半的妇女过世时没有子宫，德国妇女则有三分之一在有生之年做了子宫切除术。
　　这个貌似去了梗的梨子的器官，在医学发轫时就颇引人遐思。古希腊名医希波克拉底提出了子宫“歇斯底里”的概念：子宫乃独立的身体构造，能自行在体内游移——妇女的疾病和若干精神状态都与子宫游移相关。
　　后来柏拉图就将此概念直接关联到歇斯底里的症状（所谓“受到子宫的折磨”）。根据他的看法，生为女性乃是诸神祇惩罚的结果。保健专家克劳斯？穆勒（Klaus Müller）则说：“子宫只有靠怀孕，或是（如希波克拉底所认为的）靠男性供应精液才能恢复平静。”
　　对于会排血和孕育胎儿的子宫，有一些奇特观点流行乐很长时间。到了19世纪末，这个器官落入了外科医生的操作范围。他们切除了这个女性器官，以治疗淫欲和歇斯底里。手术技术越进步，这种手术就越重要。后来，人们就开始清除整个子宫。
　　这种多半由男性进行的下半身手术目前还大受欢迎，只不过切除的医学根据已有改变。每年在德国切除的子宫估计有12~14万之巨。不过妇科女医生芭芭拉？艾瑞华格娜（Barbara Ehret-Wagener）指出：其中有8成“就算现在来说也非真正必要”。其实这种所谓的子宫切除术，只有一成的病例是不可避免的，即妇女长肿瘤、子宫有大量出血或脱落的危险时。
　　子宫根治手术通常只在患者因经血过多而就诊时才需要施行。不过妇女也会因腰痛而决定干脆切除子宫。2000年6月，德国哈姆高等法院宣判一位妇科医生要付出1万欧元的赔偿金。他本来应该找出该病患尾骨疼痛的真正原因，但却直接切除了子宫。根据该切除器官的检验结果，它既未过大也没有发生任何病变。
　　最常见的切除理由是出现肿瘤。这种绝大多数良性的子宫肌瘤，会在两到三成的妇女身上出现。它通常不会引起痛感，不会被察觉。雌激素（女性荷尔蒙）会助长这种肌瘤。更年期女性身体的雌激素分泌会减少，于是肌瘤就会停止生长，甚至会萎缩。穆勒指出，这种正常、良好的自然过程却被药厂推广的荷尔蒙补充疗法中断。“雌激素若持续供应，肌瘤就继续生长，增大到一定大小后，由于疼痛和对临近组织的影响，手术切除子宫也在所难免。”无效的医疗就靠这种方法开发需求：将更年期过程转化为需要治疗的状态，雌激素治疗提高了子宫切除术的需求。
杜塞尔多夫的德国联邦医疗质量办事处（BQS，德国在鉴定医疗院所质量方面居于领先地位的外部独立机构——译者注）曾探讨病患在德国医疗院所得到的服务的状况。研究人员意外发现，每年因身体良性变化却被切除子宫的35岁以下妇女有将近2500人。这种事在医学上很少站得住脚，况且她们被剥夺了生育子女的机会。BQS的研究报告指出，既然子宫切除术“可能导致严重的并发症，并意味着绝对丧失生育能力，所以应先尽可能为病患反复确认其他治疗方案是否可行”。
　　各国比较也显示，若干国家有许多子宫切除术并不是出于医疗效果的考虑。沙特阿拉伯的妇科医生平均每年切除的子宫不超过一个，日本医生在这方面的保留态度也不遑多让。法国每年在10万名妇女身上约有90次手术，德国将近360次，美国则是430次。
　　妇女是否放弃子宫竟然取决于她们的教育程度。专家多明尼杰帝在瑞士，也就是所有被保险人有同等机会获取医疗服务的地方，对这种社会落差做了查验。他在提契诺州的抽样调查结果如下：
　　女医生本身切除子宫的比率是9.96%，已婚的女性法务人员是8.45%，一般民众则是15.7%。此外，自费的病患进行切除者超乎寻常的频繁。根据统计，投保额度高且教育程度低者，一般会尽早切除子宫——有29.9%的人这么做。　　多明尼杰帝担忧地表示，这个结果可能意味着妇科医生“为了个人利益而剥削妇女，或从各种程序中获取某种私密的满足”。　　瑞士另一项研究结果显示，女性妇科医生治疗女病人的方式，比男性妇科医生温和得多。女医生在一年内切除的子宫平均为18个，而男医生则是34个。多明尼杰帝在《英国医学期刊》上讥讽到，值得幸运的是，瑞士并没有女性泌尿科医生，所以男性病人不需要担心会遭到报复。
　　儿童摘除扁桃腺
　　曾有一段时期，扁桃腺基本上就算是为了手术摘除的需要而存在的。100年前，人们这么做不只为了治疗发炎的咽喉，它还同时是预防甲状腺肿大、糖尿病与癫痫等等的办法。1930年，研究人员进行了一项典型调查，对象是纽约市1000位学童，调查发现，已摘除扁桃腺者达到了6成。没有被摘除的那4成也都曾接受医生检查，其中每两位便有一位遇见过建议摘除扁桃腺的医生。后来第二次调查显示，这1000位学生只剩下65位还留有扁桃体。由于缺乏专业医生，后来这些儿童就再也没有接受过检查。
　　扁桃体摘除手术曾经在美国盛极一时。20世纪70年代，一年之中就有100万人进行完全麻醉，摘除了有如花生到李子般大小不等的喉部扁桃体。其中有6成是不到10岁的儿童；可以说，大人并没有问过他们是否同意。所以德国《时代周报》指出，这些儿童遭到“所谓的手术暴力”。
　　目前扁桃体手术也逐渐成为西方世界最频繁的手术之一。不过，在这个“无扁桃体生活”的领域当中，就算美国人也要向德国人俯首称臣。每年全德国进行了约23万次扁桃体摘除手术；如果按人口比例来算，这几乎是美国或英国的3倍。10岁生日之前的儿童，每10个就有一个倍摘除扁桃体。德国耳鼻喉科学会对于慢性扁桃体发炎的指导原则和建议是尽快做手术。科隆的医疗品质及成效研究中心主任兼内科医生萨维奇指出：“所谓喉咙痛、扁桃体肿大，甚至口臭都可以当作手术摘除的理由——于是，任何时候都可摘除几乎所有小朋友的扁桃体。其实，可能有一半手术是可以免做的。”
不过要是经常受到喉咙发炎的折磨（一年约7次以上），那么再具批判性的医生也会认同摘除扁桃体。幸好这种手术在许多轻症病例中可被视为多此一举。荷兰医生呈交的报告证实了这一点：研究对象是300位每年喉咙发炎次数在6次以下的儿童。有人接受手术，有人则由研究者静观其变。接受手术的儿童在前6个月中喉咙或支气管发炎，以及发烧等情况比对照组略少，不过两年之后就看不出两组的区别了。至于儿童的舒适感和因病缺课的次数，从研究一开始就没有差异。
　　耐人寻味的是家长在儿童病程中的行为。未接受手术儿童的父母们倾向于每次喉咙发炎便随即就诊。接受手术者的父母们有所不同，由于扁桃体已不存在，他们也就不再为类似症状而马上去找医生。可以说，这是术后的安心感使他们高估之前手术的效果吧。
　　人们也可从生理学的立场来反对躁进的手术。在出生几年后，喉部乃至颚部扁桃体就在人体抵抗力的增进上扮演着重要角色。手术毕竟难免产生术后出血（这种危险性在扁桃体摘除手术中约为5%），增加治疗的麻烦。2003年秋，乌珀塔尔某诊所的医生为一位17岁少女摘除扁桃体，两周后少女却死于术后出血。不管这是人为的疏忽还是所谓的宿命，这个悲惨的案例提醒人们，扁桃体摘除也可能导致极少数病例死亡。因此，轻率的诊断难免给病人带来不必要的危害。
　　医生似乎总比不懂医学的人更了解这种风险。这可从瑞士提契诺州的研究得到佐证：受访的医生子女只有18.3%摘除扁桃体，一般儿童的摘除比率则高达33%。不仅如此，扁桃体丧失与否会在家族中传承。一直保有扁桃体的家长们会注意子女该器官的完好。学者多明尼杰帝建议：“在双亲都不曾摘除扁桃体的医生家庭里，最好的生活方式就是避免这种往往已经仪式化而且会造成损伤的手术程序。”
　　颈动脉上的切割
　　德国有上百万公民的颈动脉的狭窄程度超过50%。通常他们完全察觉不到，也没有任何症状。当血液通过这种狭窄部位时，会发出某种用听诊器才能听到的声音。目前医生们也会以健康机能检查的名目来吸引顾客，所以这种听诊检查要自掏腰包。有这种颈动脉狭窄的人发生中风的机率比一般人稍高：根据统计，一年之中这些人里会有1%~2%有此遭遇。但大部分这样的患者并不是死于中风，而是死于心肌梗塞，因为他们的冠状动脉通常也已经硬化而出事。
　　有鉴于此，大约50年前，一位医生想出让颈动脉狭窄超过60%的患者动手术的招数：由血管外科医生清理颈动脉，并加以疏通。他们先让狭窄部位周围的血流改道，切除窄化的淤积部位后，再将动脉缝合起来。
　　1954年首度实施的这种医疗措施，如今在工业国家已非常普遍。外科医生表示，这种大手术可以有效预防中风。但是若我们浏览一下颈动脉手术的历史，就会不自禁怀疑这个说法是否有根据。3项重大的临床研究都证实不出它的疗效。　　尽管北美洲进行的“颅外动脉疾病联合研究”的结果指出，进行手术而无并发症的病患有比较低的中风机率，不过在动脉上这样操作，许多状况下却可能导致淤积分解的碎片移向大脑。许多手术台上的病患因此而发生中风，若干人还因此丧生。总计下来，100位患者会有11位发生并发症——这么一来手术效果都没了。医生原本要预防的疾病，却因为他们的治疗尝试而被引发。
撇开这些不谈，颈动脉上的切割是高利润的医疗项目，而且以往还很热门。美国单是在爱1985年就有10万多位病患因此摆脱颈部毛病。德国在90年代初每年都有约12000次这类手术，医生们还努力地开发更大的需求。1992年7月，在一场有关“无症状阶段颈动脉狭窄”的研讨会中，海德堡的血管外科医生杰恩斯？亚伦贝格（Jens Allenberg）呼吁手术数量应增长4倍，也就是至少要有45000次。德国血管外科协会也以类似的理由推广：协会会长汉斯-马丁？贝克尔教授（Hans-Martin Becker）在1992年呼吁，每年要让同胞们在颈动脉上动12万次手术。　　1995年，一些医生共同发表文章，试图由学术立场指责这些人的贪欲。这份ACAS（无症状动脉粥样硬化研究）报告指出，妇女从手术得到疗效的说法并不能自圆其说，而男性也只能得到某种效果——在5年的观察期当中，接受手术者与接受保守治疗者相比较，前者罹患中风的比例低了5%。这些医生一探究竟后，发现这样的数字并没有优越之处：绝大部分手术的效果都只是来自无后遗症的少数中风病例。德国的神经病学教授马丁？葛隆德（Martin Grond）指出，重点应该是预防持续性瘫痪的中风：“在ACAS超过5年的患者当中，只有2.5%达到这样的效果，所以疗效并不显著。”
　　2004年简称为ACST（无症状颈动脉手术实验）的研究，以3170名患者为对象，得到的结果也是类似的。乍看之下，实验结果令人印象深刻：5年的观察期间，接受手术者中风的风险约6%，而接受保守治疗者的致病风险将近12%。得到的重度瘫痪的中风风险值分别是3.5%（手术）和6%（保守治疗）——但这是5年下来的总计。葛教授指出：“这代表了每年0.5%的绝对差异。”这样说来，为预防重度中风，每年是否就应该对200位无症状的患者动手术呢？　　这样的手术并不是没有风险。根据统计，在德国的每一年中，每一万次对无症状患者的颈动脉手术就会有2%的失误率。换句话说，这种“预防性手术”每年会给2000位公民带来并发症，导致其中一部分人在医院中丧生。　　有鉴于此，目前已有若干医生另谋对策。他们想以另一种疗法取代饱受争议的颈动脉切割。这种疗法有点类似于心导管手术：通过小孔推入一根弹性软管，在颈动脉中以膨胀方式扩大狭窄部位，并植入一个金属支架。不过这样的方法或许仍然是以无效取代无效，因此德国预防中风协会曾经提出警告，截至当时，这种导管手术的疗效还是没有得到证实。
　　出差前摘除胆囊
　　根据统计，有将近25%的人身上有胆结石。这种钙化的伴随物主要由胆固醇组成，在胆汁的影响下凝聚、结晶而形成块状物。大部分人察觉不到这种颗粒。有8成的结石是不会出现症状的，也不会发出任何声音。
　　不过，如果有些结石想故意作对，它们的主人可就吃力了。胆汁无法再流通，在胆囊里越积越厚，由此导致的要命绞痛叫做胆绞痛。一旦这种小结石移动到了胰管，就会堵住胰岛素的输送，那么这种消化液就会开始回头破坏胰脏组织。
　　在这种状况下，胆囊及其结石的摘除可看作是有益的手术。这种根治手术的优点在于术后可以永不再受打扰。根据1882年第一位进行这种胆囊切除手术的卡尔？朗根布赫医生（Karl Langenbuch）的说法：“切除胆囊的用意并不是因为它还有胆结石，而是因为它会形成胆结石。”　　几十年下来，德国平均每年约有8万次胆囊切除手术。20世纪90年代初，这种貌似极具效果的手术方式变得更加精密：如今可以利用腹视镜手术摘除这可有可无的人体器官，不会给患者留下太大疤痕，且用不了几天就可以出院。
腹视镜手术风潮使得一些具有批判性的医生担心，连没有毛病的人也要失去胆囊。1992年秋，在慕尼黑一场研讨会中，科隆的外科医生汉斯？涂以德（Hans Troidl）指出，他很难确定患者是否只在确认手术利多弊少后才接受手术。两年后，外科医生齐佛特（J？rg Rüdiger Siewert）公开抨击这种腹视镜胆囊切除术的泛滥。他在慕尼黑的德国外科医生研讨会指出，该手术的次数在两年内就成长了3成。这样的发展在美国也同样无往不利，目标族群是无症状且负担高额保费的年轻人。预防性的胆囊切除术吸引他们的理由是，出差旅行可以不必担心胆绞痛。齐佛特指责这种手术无异于“模特手术”。他认为个中助力来自两方面：一是手术器材制造商有意让它在市场上畅销；另一方面，媒体也在炒作。
　　不过，再怎样大声疾呼恐怕也阻止不了新兴科技为自身开发需求。如今每年德国的胆囊切除次数不再是8万次，而是18万次，其中约有9成是腹视镜手术。　　根据有关医生的说法，这种手术有多项优点：术后疼痛较少、复原较快，以及较不影响美观等等。但是，当英国医生想以科学方法检验所谓的手术优点时，结果却颇有出入。研究人员随机抽样的方式，对200位患者动腹视镜手术或开放手术（也只留下相当细小的伤口）。所有患者伤口上都缠上同样的绷带，这样就没有人能从术后伤疤看出谁各动了怎样的手术。结果呢，腹视镜手术的时间（平均65分钟）明显多于开放手术的时间（45分钟），至于住院时间（平均3天），以及复原所需时间（平均3周）则根本看不出差别。不过，这似乎没有妨碍到腹视镜手术的胜利，因为1996年这项结果发表之后，就没有手术师予以留意。海德堡大学毕希勒和克里斯多芬？柴勒（Christoph Seiler）等医生在《德国医讯》表示：“这样一来，某种手术程序就成了目前医疗照护的基本项目，成本由医保制度来负担，但是是否真正具有疗效却没有充分根据。”
　　肚子里的花招
　　第一章谈过这些人的遭遇：当患有慢性腹痛的人找医生时，有可能在缺乏医学根据的状况下被摘除某个器官。这可能导致不同的后果。医生们指出，若干术后病症的主因来自腹腔内的愈合作用，这种情况在病例中占有35%~56%（随各个研究而不同）。所谓的特殊的“粘连”作用，可能就是手术与发炎带来的后遗症。
　　于是，10年来医生们建立了一种干预程序，来对付这种症状，即粘连分解术：使用腹腔镜，在腹腔开个通道孔。　　据说这种手术可以启动愈合作用，使患者摆脱病痛。至于这种新的程序有何根据，医生们多年来都没有明确的交代。　　荷兰外科医生丁格曼史旺克（Dingeman Swank）是有心检验这种疗效的人之一。他和同事们一起比较研究了100位主诉慢性腹痛且有粘连症状的患者。每位都施行了完全麻醉，进行腹腔镜手术。医生对其中48位不再做任何处理，其余52位则进行粘连分解术。受测者肚皮的伤口看起来都一样，所以术后无从得知他们被动了什么样的手术——答案要到一年后才会揭晓。
　　医生每3个月探询病患的身体状况，再决定是否告知这项秘密；接受粘连分解术的患者中，27%的人术后有明显好转，但是对照组的复原率也同样是27%。所以假手术的效果和真手术不相上下。
　　由于受测者在研究中直接得知的状况是动了腹腔镜手术，所以很可能是这种手术引起了安慰效应，而所有病患体内都找不出像肿瘤那样的坏东西（撇开那些折磨人的愈合作用不谈）。因此总体来说，腹腔镜等于是起了解除警报、从而有益人体的作用。医生们不妨就减少这种在愈合部分动刀的作业吧。
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