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1、第三章 心血管系统的各种问题 胸痛（心性） 详细病史 用第二章所述的系统性的方法采集一份详细病史，病史中特别关注下列问题。 疼痛位置 询问患者，让他们指出他们感觉到的疼痛位于何处。一般来说疼痛位于胸骨后方，但可能仅表现于颈部，咽喉，或者前臂（特别是左前臂）。 疼痛的放射性 这种疼痛没有放射性，但常常传至喉部和左前臂。 疼痛的性质 忠实记录患者描述疼痛所用的词汇是很有帮助的。心性胸痛往往被患者描述成“憋闷的”，“挤压性的”，“剧烈阵痛”，“像一束绷带穿过胸膛”，“钝痛”。通常患者很难找到词汇来抽象地描述疼痛的感觉，但这些词汇对确定疼痛的性质非常重要。你可以给患者
2、一些提示，比如“你是想说疼痛的感觉像烧伤？犹如刀割？似被紧绷？有如撕裂？还是其它？”。记住，要避免过分的引导患者的叙述！ 通常患者有长期的心绞痛，当他们心肌梗塞时，可能描述其疼痛为“像心绞痛，只是更严重”。 尝试把心性胸痛同其它类型的疼痛区别开来。疼痛的主要类型有： ·心性疼痛 ·胸膜炎性疼痛——锐痛，如刀割。咳嗽，深呼吸时加重，偶尔因某种姿势而加重。 ·胃肠性疼痛——常常跟摄食有关，在疼痛特征上可能模糊不行，或者被患者描述为似烧伤，同时可能伴有口中酸味。 ·骨骼肌性疼痛——通常易于识别；疼痛为浅表性质，常因运动而加重；通常能用力学原理较好地解释此种疼痛。 促发因素 绞
3、痛通常由用力而引起。如果疼痛可以再现，试着确定引起疼痛需要用力到什么水平（例如，走一段台阶，平地行走200米）。如果用力的水平近期发生了变化，要注意这种变化。特别询问一下是否还有其它因素可以促使疼痛发作（例如，压力，兴奋，性交，进餐）。 如果患者的疼痛是第一次发作，或者其性质发生了变化，就一定要弄清楚患者疼痛发作“前一瞬间”在做什么（例如，稳定性心绞痛是由可预知的压力引起的，而心肌梗塞往往在休息时发作）。 疼痛的时程及缓解因素 心绞痛通常仅持续几分钟，一般通过休息可以缓解。如果患者是在行走时疼痛发作，他们往往叙述当时有强烈的意愿慢下来或停止行走。仔细询问患者疼痛从发作至趋于平静一共用
4、了多长时间——心绞痛一般数秒即趋于平静，至多数分钟。如果患者服用了硝酸甘油胶囊，询问患者胶囊生效有多快（要知道——有些患者可能被误判为心绞痛，仅凭他们服用了硝酸甘油胶囊并不能表示他们给你描述的疼痛一定就是心绞痛——保持适度的怀疑是很有用的！）。由一次心肌梗塞引起的疼痛通常持续超过三十分钟。因此在没有更好的证据之前，把这种长时间的疼痛归于锐性心绞痛是不明智的。 相关特征 特别询问患者在疼痛期间是否有相应的反胃，呕吐，出汗，呼吸短促，黑蒙，或者虚脱。如果患者诉有心悸，弄清楚心悸是否发作于疼痛之前，这至关重要，因为有时候快速性心律失常也可以引起心绞痛。弄清楚患者所谓的心悸到底是什么意思。试着
5、确定心绞痛和心肌梗塞之间的区别（见下表）。 心绞痛和心肌梗塞的特点 特点 心绞痛 心肌梗塞 位置 胸骨后，喉部，左前臂 胸骨后，喉部，左前臂 放射性 常传至喉部或左前臂 常传至喉部或左前臂 性质 ‘紧绷’‘剧烈阵痛’‘钝痛’ 类似，但通常更严重 持续时间 短，通常只有几分钟 通常超过三十分钟，只有用鸦片止痛法才能止住 促发因素 用力，压力，寒冷，激动情绪 一般没有，不过也可能有和心绞痛类似的起因 缓解因素 休息，GTN（迅速起效） 通常没有（除了阿片） 相关特征 一般没有 出汗，头晕目眩，心悸，反胃，呕吐，对发作的预感 过往病史 特
6、别询问患者关于缺血性心脏病风险因子的情况： ·过往心绞痛或心肌梗塞发作史。记录时间，发作事件，以及当时的诊断是如何作出的（例如，运动测试，入院证书，血管造影术）。 ·吸烟。‘包·年’是个很有用的概念（见第二章）。吸烟者与戒烟者相比，其患缺血性心脏病的风险显著增高。 ·高血压 ·糖尿病 ·高胆固醇血症 ·缺血性心脏病隐性家族史 ·其它脉管疾病（例如，休克，周围脉管病） 考虑除冠状动脉病之外还可以引起心绞痛的那些因素（例如，贫血，心律不齐，前期瓣膜病，风湿热）。 如果患者不止存在一种风险因素，这些主要风险因素可以相互作用，而缺血性心脏病的发病可能也因此大大增加。 药
7、物史 列出一份完整的用药清单是很有必要的，需要注意的是以下几点： ·近期用药有无变化？ ·使用抗心绞痛药物后的效果和副作用。特别是，舌下含GTN后症状是否迅速好转？ ·患者是否服用了阿司匹林？确认患者没有用药的禁忌症（例如，阿司匹林可溃疡，哮喘）。 ·其他药物的作用可能会使心绞痛恶化（例如，茶碱，三环抗抑郁剂，甲状腺素的不适量运用） 社会史 询问患者其生活方式近期是否发生了变化（例如，财政困难，来自家庭或工作的压力）。这些外部影响可能会诱发心绞痛或成为进行性非心性胸痛的病因之一。 确定患者的运动基准耐量是多少。患者是否能承受一次运动测试？询问患者胸痛是如何影响他的正常生活方
8、式的。 症状回顾 对症状进行简短回顾，这是很重要的，其原因如下： ·排除胃肠道问题引起患者症状的可能（例如，反流性食管炎） ·血管灌流减少可能引起相关的神经症状 ·当考虑对患者进行侵入性检查或治疗（例如血管造影术或溶栓）时，对症状进行回顾可以为这种行为评估其潜在的风险。 ·可以评估患者是否可以活动，进行心电图测试。 ·可以评估患者的活动性是否被心脏状态或其它因素，例如活动能力低下，肥胖，慢性肺病等所限制。 心悸 现主诉 心悸是一种对心脏搏动的感觉。当不同的患者说他经受了心悸时，他们可能表达着不同的意思。 详细病史 弄清楚心悸发作的全部细节是非常必要的，这样基
9、础心律障碍及其在功能上产生的影响才能被医生充分了解。 心悸的性质 一般可以询问患者，然后通过他们的描述，对患者的基础心律做一个合理的评估，例如可以问患者“你能描述一下你的经历么？”“你能在桌子上敲出你的心律么？”。 心悸发作期间的心率情况常常能提供线索，揭示出基础电活动障碍。 下表是能导致心悸的常见心律失常的特征 节律 典型特征 异位心搏 ‘感到好像心脏少跳了一下’；‘重重的一击’；这通常是由于患者感受到了期前收缩 心房肌纤维震颤 ‘快而不规则的跳动’；可能伴有呼吸困难或胸痛，特别是当心率很快时 室上性心动过速 快速的心悸，常常突发；可能伴有多尿；可能迅速结束；
10、患者可能学习过控制调节迷走神经，以此让心悸结束 室性心动过速 通常伴有休克，虚脱，呼吸困难，或者进展为心搏停止；很难把它同室上性心律失常区别出来，因为这二者有很多特征是一样的，甚至可能在临床上不表现症状；相反，室上性心动过速可以引起休克，特别是当心率很快时 心悸发作的持续时间及发作频率 如果能用一份24小时的记录带或者记录仪“捕获”患者每一次的心悸发作，就能够揭示出心悸对患者功能上的影响。 相关症状 患者可能出现心脏失代偿症状，例如： ·头晕目眩，晕厥（由脑灌流不足和低血压引起） ·胸痛（心绞痛） ·出汗 这些症状的存在可以警醒医生，并使他们立刻进行更详细的检查
11、 心悸发作前的情况 从生理学角度来说，由用力或情绪紧张引起的心悸可以自行消失。可以询问患者“在心悸发作前你在做什么？”，以此来弄清楚心悸是不是由用力或情绪紧张引起的。 如果患者有胸痛，弄清楚胸痛是在心悸前发作，还是和心悸同步发作。 过往病史 回顾一下可能引起心悸的潜在疾病，这些疾病包括： ·缺血性心脏病的风险因子（见本章前述胸痛部分） ·甲状腺病（特别对于心房颤动患者） ·风湿热 药物史 这部分非常重要。特别应该注意药物对心律不齐的作用，诸如三环抗抑郁剂，地高辛（以及其它抗心律失常药），茶碱。检查一下心悸对药物治疗的反应。 社会史 应当特别关注一下患者
12、对酒精及含咖啡因饮料的饮用情况。使用法律上不允许的药物（例如安非他明）可能促发心律失常。 病史目标 收集心悸病史的目标如下： ·基本目标是勾勒出引起心悸的基础电节律紊乱。 ·区别出心悸是生理性的，还是潜在严重疾病表现出的恶性心律紊乱，为进一步的检查和治疗提供依据。 ·缩小心律不齐鉴别诊断的范围。虽然可以通过收集病史做出诊断，但只能由心悸发作时做ECG（心电图）来作出最终诊断。 ·评估患者的心悸发作时间是否够长，次数是否够频繁，如果需要进一步检查，是否可以使用记录仪，或者是否24小时心电图记录更为合适。 心衰 现主诉 急性 急性心衰伴有严重的呼吸短促，虚脱，剧烈痛苦，
13、以及大量粉红泡沫痰的产生。 慢性 慢性心衰伴有疲劳，呼吸短促，运动耐量受限，以及踝肿。 详细病史 心衰的特征往往非常明显，可以单独从病史中分辨出来，但气道堵塞有时候会与心衰相混淆。详细病史可以澄清心衰的存在，并且可以确定其严重性和可能的病因。 症状的长期性 患者近期是否有令人联想到缺血的突发性衰退？为了搞清楚这一点，可以询问患者：“你最近一次感到完全舒服是什么时候？”。弄清楚患者症状恶化的类型。 症状的严重性 尝试量化症状，以便作出可重复的评估。注意患者的运动耐量以及限制运动的那些因素。 运动耐量 一般来说运动耐量很难被精确化，但患者可以对相关问题作出定量的
14、回答，例如下列问题： ·“你能爬多少阶楼梯？” ·“你能在平地和上坡路上走多远？” ·“你在家中的活动需要辅助吗？”要试着弄清楚到底是什么因素限制了患者的运动能力（例如，疲劳，并存的肺病，运动性跛行）。纽约心脏病协会（NYHA）对心衰作出了等级划定，可以凭此划定患者的心衰等级。见下表 NHYA心衰严重程度分级 等级 症状严重程度 Ⅰ 运动耐量不受限 Ⅱ 特别用力时出现心衰症状（例如，上楼时） Ⅲ 普通用力时出现心衰症状（例如，行走时） Ⅳ 最小程度用力或休息时出现心衰症状（例如，沐浴时） 限制因素 尝试弄清楚限制运动的症状是哪些（例如，呼吸困难，倦怠，胸
15、痛）。 左心衰的证据 询问患者关于肺水肿的那些特征，比如： ·夜间阵发性呼吸困难。这是急性肺水肿的一个特征。询问患者：“你是否在夜间因拼命呼吸而醒来？”患者常常描述他们不得不坐在窗边，并且/或打开窗子。 ·端坐呼吸。询问患者：“你睡觉时需要几个枕头？” 右心衰的证据 询问患者与水液蓄积相关的那些症状，这些症状可能导致： ·腹水 ·外周水肿（在某些严重病例中，男性患者有阴囊水肿） ·身体右上部分不适（由肝血管堵塞所致） ·反胃，食欲不振（由肠道水肿引起） 过往病史 过往病史中最要紧的要素包括： ·缺血性心脏病的风险因素——见本章所述胸痛 ·之前做过的心脏检
16、查（例如，心电图，血管造影术，运动测试） ·引起左心衰的其它原因（例如，风湿热，瓣膜病，心肌病，高输出状态——比如甲状腺病，帕吉特病，动静脉吻合，贫血） ·引起由新帅的其它原因（例如，慢性肺病，肺堵塞） 药物史 有必要列出一份详细的用药单，但要特别关注： ·患者现采取的心衰疗法，例如，血管紧张素转化酶（ACE）吸入器（咳嗽可能是其副作用，也可能是由肺水肿所致） ·阴性变力性药物（例如，β受体阻断剂，异搏定，Ⅰ型抗心律失常药） ·能产生心肌病的药物（例如，阿霉素） 社会史 这一部分非常非常重要。评估一下患者的日常活动，社会支持，活动性，等等。检查一下患者的日常饮食，考虑
17、水肿患者的摄盐情况。患者是否有能力应付不断增长的尿量，并且不会大小便失禁？ 深静脉血栓或肺部栓塞 现主诉 深静脉血栓（DVT）通常没有明确的表现形式，但有些最普遍的特征，这些特征包括： ·小腿疼痛 ·腿部肿胀 ·腿部红而易痛 肺部栓塞（PE）可能非常难以诊断出来。其最常见的表现有： ·胸膜性胸痛 ·呼吸短促 ·咳血 ·虚脱 详细病史 如果怀疑患者有PE，一般要特别询问患者有无提示DVT的那些症状。对于小腿疼痛的患者，要进行系统检查。特别要注意前述DVT症状，发作速度，相关症状，以及疼痛是单侧还是双侧。下表列出了一些在病史中需要区别对待的特征 腿部肿
18、胀，感染，与静脉血栓之间的鉴别诊断 状态 特征 感染（蜂窝组织炎） 亚急性发作；发热；可能表现有淋巴管炎；询问患者微生物感染口的情况 破裂的贝克囊肿 前期脉管炎或膝部肿胀；急性发作 腓肠肌撕裂 急性发作；常于运动时发生 米诺综合征（家族性淋巴机能不全） 属慢性病；通常无痛；家族史阳性 阻塞性心衰 呼吸困难，倦怠，端坐呼吸；有缺血性心脏病的风险因素；通常出现双侧腿部肿胀 淋巴管阻塞 慢性；可能单侧，也可能双侧 肾病综合症 亚急性或慢性腿部肿胀；双侧；通常没有感染特征 血栓栓塞是可以治疗的，也是可能致命的。对这一点的认识尚不足。但保持高度怀疑警惕是非常必要的。
19、 询问患者有无DVT的风险因素，这些因素包括（打星号的为特别重要的）： ·近期手术（特别是盆部或臀部的手术）* ·怀孕或产后* ·长时间的静止（例如，长途空中旅行）* ·避孕药* ·恶性肿瘤 ·Ⅲ型抗凝血酶缺乏病的家族史；蛋白C缺乏（让Ⅴa和Ⅷa因子失活）；蛋白S缺乏（控制蛋白C的活性）；Ⅴ因子莱顿型变异（可能是家族性血栓病的最常见的遗传性病因） ·休克，心衰，肾病综合症，系统性红斑狼疮 ·脱水 大约50%的DVT患者不产生局部症状，所以可能表现出PE（肺部栓塞）的特征。其表现可能是非特异性的，鉴别诊断范围也非常广泛。 在不明病因的胸痛患者，有必要的话，就给他们做动脉血气分析，并且弄到患者胸部放射检查及心电图的结果。
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