保乳手术规则PPT课件.ppt

河南省乳腺癌诊疗中心 崔树德乳腺癌保乳手术治疗1主要内容n n概述n n保乳手术的适应症与禁忌症n n保乳手术操作规范n n局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问题2乳腺癌保乳手术定义n n切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅以放疗。也被称为局部病灶切除术/象限切除术（lumpectomy/quadrantectomy）或部分乳腺切除术（partial mastectomy,and segmental mastectomy）保乳手术原则n n保证美容效果的前提下完整切除原发肿瘤3乳腺癌保乳手术的发展历程Halsteaden vs Fishern n扩大手术范围不能改善患者预后；扩大手术范围不能改善患者预后；n nNSABP-B04/NSABP-B04/米兰研究组的研究发现单纯乳腺米兰研究组的研究发现单纯乳腺切除术切除术/象限切除术加放疗与根治术加放疗效果象限切除术加放疗与根治术加放疗效果相当；相当；n n随后大量研究表明保乳术对早期乳腺癌是安全随后大量研究表明保乳术对早期乳腺癌是安全有效的手术治疗选择之一。有效的手术治疗选择之一。4不同手术方式对生存的影响5不同手术方式的局部复发率6局部复发率降低的生存获益7局部复发率降低的生存获益总体上，5年复发率的降低与15年生存获益的比率是4:18NCCN DCIS的保乳手术9NCCN 浸润性乳腺癌的保乳手术10保乳手术适应症n n一般适合临床I期、II期中肿瘤最大直径3cm和III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。n n乳房有适当体积，术后能够较好美容效果。11保乳手术的绝对禁忌症 n n既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。n n妊娠期患者 n n乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶n n分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶不能通过单一切口切除并保证切缘阴性和美容效果n n切缘阳性12保乳手术的相对禁忌症n n活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统性红斑狼疮n n肿瘤5cmn n显微镜下局灶切缘阳性且无EICn n35岁或有BRCA1/2突变的绝经前患者13年龄对保乳术后复发的影响14BRCA1/2突变对复发率的影响15保乳手术操作规范1:术前准备n病史和物理检查n乳腺影像学评估n n复发相关的病理学特征n患者意愿16保乳手术前需了解的病史17保乳手术前需行的物理检查18保乳手术前乳腺影像学评估n n方法：钼靶/B超/MRIn n目的：病变范围、多中心或多灶性病灶、对侧乳腺、皮肤增厚及有无微小钙化等19MRI在保乳手术中的价值20B超在保乳手术中的价值21复发相关的病理学特征n组织学类型和组织学分级n有无肿瘤坏死、脉管浸润和DCISn手术切缘n淋巴结状态nEICEIC定义：浸润性导管癌中DCIS超过25%且DCIS超出浸润性癌 进入周围正常乳腺间质。22切缘与保乳术后复发23基因表达谱预测保乳术后复发24复发位置可能原因1.同一位点：手术后原发肿瘤残留；2.同一象限：多灶性DCIS演变而来；3.不同象限：新发的原发肿瘤。25检测复发的方法26NCCN对保乳术切缘的要求27患者意愿n需要考虑的因素1.长期生存率.2.局部复发的可能性和后果3.心理调整(包括对癌的恐惧)、美容效果和性欲改变等。保乳术5年局部复发率约5%-7%，根治术约3%-5%。一旦出现复发可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。28保乳手术操作规范2:手术操作n皮肤切口1.Langers lines(皮肤弹力纤维走行线)有最佳美容效果；2.2.肿块位于肿块位于3 3点、点、9 9点点 或或在乳腺下方，尤其是在乳腺下方，尤其是需要切除部分皮肤时，需要切除部分皮肤时，放射状切口也可考虑。放射状切口也可考虑。29乳腺组织的切除n原发肿瘤切除时应包括周围部分正常乳腺组织，但又需避免切除过多；n肿瘤位置表浅时可缝合剩余乳腺组织，降低乳腺局部凹陷的发生；肿瘤位置较深时可不缝合剩余乳腺组织；n彻底止血，防止血肿形成；n放置4-6枚银夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记；n乳腺引流应避免；n标记标本方位。30保乳手术操作规范3:全乳放疗和瘤床加量 除70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，一般情况下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者都应行全乳放疗和瘤床加量。部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实，目前尚不推荐其作为成熟技术推广。31局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问题n n切除范围：切除范围：术前化疗后保乳是希望切除范围较化疗前小，但肿瘤退缩可能不是向心性的；nClouth 等的回归性研究：101 个LABC患者接受术前化疗，25 个达到临床CR，其中16个达到PCR，其余9个患者手术治疗，结果发现8个患者病变范围超过一个象限；nVeronesi等的研究中，226 个肿瘤3cm(87%3-5 cm)的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有37 个患者(16.3%)存在多灶性病变。32术前化疗后保乳手术保乳手术率保乳手术率保乳手术率保乳手术率 局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率NSABP B 18NSABP B 18（ACAC）术前化疗术前化疗术前化疗术前化疗686815.915.9术后化疗术后化疗术后化疗术后化疗60609.99.933不同文献术前化疗后的保乳手术率34D Anderson 癌症中心的经验 n n对对 象：象：1987-20001987-2000年期间局部晚期乳腺癌或希望行保乳手术的年期间局部晚期乳腺癌或希望行保乳手术的340340例例患者，是目前为止关于此类患者最大的单中心临床研究。患者，是目前为止关于此类患者最大的单中心临床研究。n n干干 预：术前化疗方案为预：术前化疗方案为CAFCAF或含紫杉类药物方案或含紫杉类药物方案化疗周期至少化疗周期至少2-42-4周周期。期。n n保乳手术入选标准：肿瘤小于保乳手术入选标准：肿瘤小于5cm5cm，没有多中心病灶或广泛的钙化，没有多中心病灶或广泛的钙化，没有胶原性疾病，无放疗禁忌证。没有胶原性疾病，无放疗禁忌证。n n手术方式：广泛切除新辅助化疗后残存的肿瘤，边缘阴性，大多数病手术方式：广泛切除新辅助化疗后残存的肿瘤，边缘阴性，大多数病例没有按术前肿瘤体积进行手术切除，腋窝行标准的例没有按术前肿瘤体积进行手术切除，腋窝行标准的、水平淋巴水平淋巴结清扫。结清扫。n n所有病例术后补充放疗，乳腺平均剂量所有病例术后补充放疗，乳腺平均剂量50 Gy 50 Gy，分，分2525次，共次，共5 5周，肿周，肿瘤床追加瘤床追加10 Gy10 Gy，区域淋巴结是否放疗根据放疗医生的安排。，区域淋巴结是否放疗根据放疗医生的安排。35临床因子临床因子临床因子临床因子5 5年无复发生存率年无复发生存率年无复发生存率年无复发生存率P P 值值值值临床临床临床临床T T分期分期分期分期0.030.03T T1-T21-T29393T T3-T43-T48686临床临床临床临床NN分期分期分期分期0.020.02NN0-N10-N19393N2-N3N2-N38484临床因子对局部区域复发率的影响36病理因子对局部区域复发率的影响病理因子对局部区域复发率的影响病理因子病理因子病理因子病理因子5 5年无复发生存率年无复发生存率年无复发生存率年无复发生存率P P 值值值值残存肿瘤大小（残存肿瘤大小（残存肿瘤大小（残存肿瘤大小（cmcm）0.0020.0020-10-196961.1-21.1-289892 28181残存肿瘤形态学残存肿瘤形态学残存肿瘤形态学残存肿瘤形态学0.00080.0008单一肿瘤单一肿瘤9393多灶性多灶性8282无残存肿瘤无残存肿瘤9595脉管浸润脉管浸润脉管浸润脉管浸润0.0010.001有有7777无无949437临床、病理因子对同侧乳腺复发率的影响临床、病理因子对同侧乳腺复发率的影响病理因子病理因子病理因子病理因子5 5年无复发生存率年无复发生存率年无复发生存率年无复发生存率P P 值值值值临床临床临床临床NN分期分期分期分期0.050.05NN0-N10-N19696N2-N3N2-N38989残存肿瘤大小（残存肿瘤大小（残存肿瘤大小（残存肿瘤大小（cmcm）0.0060.0060-10-197971.1-21.1-295952 28787残存肿瘤形态学残存肿瘤形态学残存肿瘤形态学残存肿瘤形态学0.040.04单一肿瘤单一肿瘤9797多灶性多灶性8989无残存肿瘤无残存肿瘤9595临床临床临床临床T T分期分期分期分期0.190.19T T1-T21-T29696T T3-T43-T4929238谢 谢！3940n n保乳治疗后患侧乳房复查的监测和处理保乳治疗后患侧乳房复查的监测和处理n n9.19.1临床体检临床体检:术后术后1-21-2年内，每年内，每3-43-4月一次月一次;3-5;3-5年年内至少每半年内至少每半年1 1次次;5;5年以上至少每年年以上至少每年1 1次。次。n n9.29.2乳房影像学检查乳房影像学检查:建议辅助放建议辅助放/化疗结束后化疗结束后6 6个月个月内开始，每年内开始，每年1 1次双侧乳房次双侧乳房X X线检查及超声检查，线检查及超声检查，有条件者可行乳房有条件者可行乳房MRIMRI检查。检查。n n9.39.3可疑复发或者第二原发的病灶，可行空芯针活可疑复发或者第二原发的病灶，可行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。检或者手术活检以明确诊断。n n9.49.4全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。式。414243