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肘管综合征   

肘管综合征是尺神经在肘部受到卡压所产生的一组临床综合征，由Parnas(1878)首先报道，又称迟发性尺神经麻痹、迟发性尺神经炎等，Feirtdel及Stratford(1958)将其称为肘管综合征。
【解剖与病因】
尺神经起自臂丛内侧束，由颈7、8及胸1神经纤维组成，在腋窝，尺神经位于腋动脉与静脉之间，并在前臂内侧皮神经后面，在上臂中近段，位于肱动脉内侧肱三头肌前面，远端与肱动脉分开穿过内侧肌间隔，达到肘后肱骨内上课与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟，在尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂，沿尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行，尺神经在前臂远侧较为表浅，位于尺动脉内侧、豌豆骨外侧、腕横韧带浅面，经腕尺管进入手掌，再次处分成两个终末支：1、浅支分布于小指内侧缘掌面和环、小指相邻侧皮肤。2、深支为运动支，穿过小指短屈肌、小指外展肌和小指对掌肌沿着钩骨沟转向外侧，与掌深弓伴行，沿途发出分支，支配全部骨间肌，第3-4蚓状肌，拇内收肌及拇短屈肌深头。
.任何使肘管容积绝对或相对减小的因素均可引起尺神经的卡压，常见的原因有：
1.慢性损伤 肱骨内、外髁骨折和髁上骨折以及桡骨头骨折都可因畸形愈合产生肘外翻或其他畸形，使提携角增大、尺神经相对缩短，从而使尺神经受到牵拉、压迫和摩擦。
2.肘关节风湿或类风湿关节炎 风湿或类风湿病变侵及肘关节滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘关节变形、骨赘增生从而亦可引起肘管容积减小。
3.肿块 如腱鞘囊肿脂肪瘤等，但较少见。
4.先天性因素 如先天性肘外翻、尺神经沟变浅而致的尺神经反复脱位、Struthers弓形组织等。
5.其他 长期屈肘工作，医源性因素引起的卡压。枕肘睡眠引起的“睡眠瘫”。
【病理】
肘管是一骨纤维性管道，尺神经伴尺侧副动脉通过肘管从肱骨后面至前臂屈侧。肘管的底为肘内侧韧带，肘内侧韧带的深面即为滑车的内侧唇和肱骨内上髁后下方的尺神经沟；顶为联结肱骨内上髁和鹰嘴内侧面的三角形的弓形韧带，因而弓形韧带也就桥接于尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间。肘管的大小随着肘关节的屈伸而有所变化：伸肘时，弓形韧带松弛，肘管的容积变大；屈肘至90°时弓形韧带紧张，而每屈曲45°肱骨内上髁和尺骨鹰嘴间的距离就会加宽0.5cm；另外，在加宽0.5cm状态下屈肘时，肘内侧韧带隆起也使肘管的容积减小，因而尺神经易受压迫。有人测定，肘关节伸直时肘管内的压力为0.93kPa，屈肘至90°时为1.5～3.2kPa。
尺神经在经过肘关节时发出2～3个细支至肘关节；在肱骨内上髁以远4cm内，尺神经发出支配尺侧腕屈肌的运动支一般有2支，它们从肌肉的深面进入。支配环、小指指深屈肌的分支在尺侧腕屈肌支稍远侧，从肌肉的前面进入并支配此二肌肉。[1]
【诊断】
1．临床表现：尺神经在肘管中受压后的常见症状是前臂内侧及环小指的渐进性的感觉麻木与感觉迟钝，病情发展可出现手内部肌萎缩、无力。临床检查可见小鱼际及骨问肌萎缩，环小指指深屈肌、尺侧屈腕肌、小指展肌、骨问肌肌力减弱，严重者有爪形手畸形。尺神经沟内尺神经压痛、增粗，Tinel征阳性，小指及环指尺侧两点别觉增大，Froment征。阳性。有的病人可发现肘外翻畸形及尺神经半脱位。肘关节屈曲试验阳性(肘管的Phalen征)，当屈曲肘关节时，手部感觉异常加重。运动：（1）尺神经在肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧指间关节。手指放平时，小指不能爬抓桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指呈爪状畸形。在肘上部损伤者爪形畸形较轻；（2）在指深屈肌机制的远侧损伤者，由于指屈肌和指伸肌无手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。因为有第1、2蚓状肌的对抗作用，示、中指无明显爪状畸形。各手指不能内收外展。拇指和食指不能对掌呈“O“形。由于拇内收肌瘫痪，故拇指和食指间夹纸试验显示无力，因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，手失去灵活性。感觉：手掌尺侧、小指全部和患肢尺侧半感觉消失。
2．电生理检查：尺神经传导速度减慢，潜伏期延长。骨间肌及小鱼际肌肌电图检查可出现失神经电位。
3．影像学检查：肘部x线检查可发现有无肘外翻畸形肘管区有无异常骨质增生。
【鉴别诊断】
需与肘管综合征鉴别的疾病很多包括其他部位的尺神经卡压、全身性疾病及肉芽肿样疾病，如颈椎病(神经根型)、胸廓出口综合征、.
1.颈椎病(神经根型) 低位颈神经根卡压极易与本病相混淆，但颈椎病的疼痛、麻木以颈肩背部为主，疼痛向上臂及前臂内侧放射，椎间孔挤压试验多能诱发疼痛。另外，颈椎X线片及CT片上可见相应椎间隙狭窄、骨赘增生等改变。
2.Guyon管综合征（腕尺管综合征 ）为尺神经的手掌支在腕部的Guyon管受压引起，表现为小鱼际肌、骨间肌蚓状肌萎缩，爪形手，但支配小指短展肌的肌支多在Guyon管近侧发出，故尺侧屈腕肌及环、小指指深屈肌肌力正常，GuyOn管处压痛；
3.胸廓出口综合征 胸廓出口综合征伴有前臂内侧皮神经感觉障碍及锁骨下动脉受压的症状与体征，同时可能伴有其他神经损伤的表现。
【治疗】
1．非手术治疗：病程短、病情轻的肘管综合征病人可行保守治疗，包括应用神经营养药物、局部封闭、针灸等。可调整臂部的姿势、防止肘关节长时间过度屈曲，避免枕肘睡眠，带护肘。非类固醇抗炎镇痛药物偶尔可缓解疼痛与麻木，但不提倡肘管内类固醇激素封闭。 2．手术治疗：经2～4周的保守治疗无效，或病情严重，有肌肉瘫痪，萎缩，肌电图检查有异常表现，应及早手术解除压迫，手术的方法可分为局部减压和神经前植两大类。局部减压分肘管原位切开减压和内上髁切除，因分别有尺神经前脱位、术后复发肘关节不稳等缺点现已很少应用。常见的有尺神经前植包括皮下肌间、肌下前植三种。肌间前植因术后并发症少而应用最为广泛。进一步还有显微技术作神经内减压松解术及带血管蒂深筋膜瓣下前置术等
对同时伴有肘外翻者，还需进行肱骨髁上截骨矫正。尺神经前移是目前治疗肘管综合征的有效方法。
【手术必须注意的细节】

1　皮肤切口应以肱骨内上髁后1.5厘米为中心纵行切开，切口12-15厘米，避免损伤前臂内侧皮神经。
2　切断或切除肱骨内上髁近端5-8厘米一段内侧肌间隔，防止前置神经被被其锐性卡压。
3　神经游离要适当，尽量保留神经伴行血管。
4　皮下前置时，深筋膜应与皮下悬吊数针，以免尺神经滑回肘管。
5　肌肉下前置时，避免损伤正中神经及旋前圆肌肌支。
6　在止血带下手术，缝合前严密止血，可在神经周围注入醋酸可的松５毫升或曲安缩松２０毫克。
7　肘部有疤痕或曾做过手术，不要在肘部直接寻找神经。
【预后】
肘管综合征
1　术前手内在肌萎缩明显者，效果差
2　术前肘部能测出（诱发感觉电位）ESP的效果好，无ESP的效果差
3　术中见神经内纤维变性，术后效果差
4　症状持续时间长也是预后不良的标志”
【展望】
. 一些学者认为患者年龄大小、病程长短、症状轻重、临床等级高低、运动神经传导速度快慢是影响术后效果的重要因素。患者肘部解剖情况、患者的需求、手术医生的手术技巧是决定选择何种术式的重要因素。故对于肘管综合征患者, 应尽早明确病因, 确定卡压部位, 采取有效治疗方案。近年多采用创伤小的原位松解术、肱骨内上髁部分切除术、或对于将此两种术式结合起来治疗肘管综合征疗效理想, 这符合微创理念。故对于无特殊病因病例, 宜采用简单而创伤小的术式。内窥镜尚未普及, 有待推广。尺神经松解深筋膜瓣下前置术, 具有松解彻底、新建的神经床柔软宽松, 能为神经提供较宽的基底和良好的血运, 尺神经稳定而不易形成新的卡压的优点, 适宜于对中、重度及术后复发病例治疗。相信随着技术进步, 理念更新, 肘管综合征的治疗方法会更合理有效。

2013年1月9日星期三
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